李福春，李超，鄧瑀

（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨四科，黑龍江哈爾濱150000）

脛骨與股骨下端接觸面在骨科解剖學(xué)中稱為脛骨平臺，是機體膝關(guān)節(jié)的重要負荷結(jié)構(gòu)，在機體正?；顒又邪l(fā)揮重要作用[1-2]。同時脛骨平臺缺乏相應(yīng)的肌肉組織保護，在外界暴力作用下易出現(xiàn)骨折，特別是隨著車禍、事故的頻發(fā)，近年來脛骨平臺骨折發(fā)生率呈升高趨勢[3-4]。對于脛骨平臺骨折嚴(yán)重的患者，如出現(xiàn)脛骨干骺端粉碎性移位、關(guān)節(jié)面塌陷、周圍韌帶撕裂等，同時還伴有肢體腫脹、軟組織損傷等，在入院后的治療應(yīng)以恢復(fù)軟組織損傷和骨折處的牽引復(fù)位為首要任務(wù)[5-6]。根據(jù)患者的軟組織損傷恢復(fù)情況及骨折牽引復(fù)位效果擇期進行內(nèi)固定手術(shù)已成為臨床治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的主要思路。目前臨床常用的術(shù)前處理方案有跟骨牽引和臨時外固定架，而既往多項報道顯示，臨時外固定架在各型開放性骨折損傷的初始治療中有良好的表現(xiàn)[7-8]。為此，本研究以哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近期收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者作為研究對象，患者均進行內(nèi)固定手術(shù)治療，分別比較患者術(shù)前給予臨時外固定架和跟骨牽引處理的療效，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2020年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者104 例作為研究對象。根據(jù)不同的手術(shù)方式將患者分為外固定組（55 例）和牽引組（49 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、X 射線檢查確診為復(fù)雜脛骨平臺骨折；②新鮮骨折；③Schatzker 骨折分型為Ⅳ、Ⅴ型；④具有手術(shù)治療的指征，能夠耐受本研究的手術(shù)治療方式；⑤自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折患者；②有手術(shù)禁忌證患者；③合并骨質(zhì)疏松患者；④凝血功能障礙患者；⑤精神狀態(tài)異?；颊摺Ｃ撀涮蕹龢?biāo)準(zhǔn)：①基礎(chǔ)資料、臨床資料缺失或不完善的患者；②隨訪期間失訪的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 外固定組患者進行復(fù)雜脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前予以臨床外固定架處理和硬膜外麻醉。在患者的股骨髁及脛骨平臺骨折遠端骨干處置入2 枚Schanz 釘，同時采用專業(yè)的固定夾和連接桿以盡可能達到解剖復(fù)位狀態(tài)，實現(xiàn)生物力線恢復(fù)。然后在C 型臂X 射線透視下觀察患者骨折處的復(fù)位效果，確認(rèn)復(fù)位效果良好后將外固定架上的螺栓擰緊，完成內(nèi)固定術(shù)的前處理操作。待患者骨折處皮膚或軟組織腫脹消退后，進而用二期的鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。患者全身靜脈麻醉，平臥位，對骨折處進行牽引復(fù)位。然后在骨折外側(cè)切開單切口，充分暴露患者的脛骨平臺，將塌陷處骨塊撬起，有骨實質(zhì)缺損的患者予以異體骨植入。骨折處復(fù)位修補滿意后以克氏針先行固定，置入鋼板完成內(nèi)固定治療。

1.2.2 牽引組患者進行復(fù)雜脛骨平臺骨折內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)前予以跟骨牽引處理。操作步驟：從內(nèi)踝尖部與足跟后下緣聯(lián)線中點，由內(nèi)向外穿入（避免傷及脛后神經(jīng)），傷肢用枕墊起，局部麻醉后將鋼針與手術(shù)臺平行，由內(nèi)向外刺入軟組織直達跟骨，然后用骨錘或手搖鉆促其穿通跟骨，穿出對側(cè)皮膚，鋼針兩側(cè)皮外部分需等長，且牽引的力線應(yīng)與骨折近端的軸線一致。牽引的重量為患者體重的10%～15%，牽引完成后擇期進行鋼板內(nèi)固定治療，內(nèi)固定操作方法同外固定架組。兩組患者的手術(shù)操作均由同一醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)指標(biāo)。包括接診至內(nèi)固定術(shù)時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。②術(shù)后并發(fā)癥。③手術(shù)效果。用手術(shù)優(yōu)良率表示，以HSS 膝關(guān)節(jié)功能評分評估患者的手術(shù)優(yōu)良率，HSS評分包括疼痛（30分）、功能（22分）、肌力（10分）、活動度（18分）、屈曲畸形（10 分）、穩(wěn)定性（10 分），總分100 分，分值越高患者的膝關(guān)節(jié)功能越好。評分≥85分為優(yōu)，70～84 分為良，60～69 分為可，< 60 分為差[9]。手術(shù)優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/每組例數(shù)×100%。④隨訪。患者進行為期3個月的門診隨訪，記錄骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)活動度、HSS膝關(guān)節(jié)評分，骨折愈合時間判斷標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)X射線檢查顯示患者的骨痂形成、骨折線模糊或消失。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），外固定組接診至內(nèi)固定術(shù)時間、手術(shù)時間、住院時間較牽引組短，術(shù)中出血量較牽引組少。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較 （±s）

組別外固定組牽引組t 值P 值n 55 49接診至內(nèi)固定術(shù)時間/d 6.17±2.36 8.58±2.62 4.935 0.000手術(shù)時間/min 109.32±13.87 127.38±15.69 6.231 0.000術(shù)中出血量/ml 186.37±28.26 245.72±32.64 9.938 0.000住院時間/d 14.62±4.72 18.09±5.23 3.557 0.001

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.835，P=0.028），外固定組低于牽引組。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

2.3 兩組患者術(shù)后手術(shù)優(yōu)良率比較

兩組患者術(shù)后手術(shù)優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.235，P=0.040），外固定組高于牽引組。見表4。

表4 兩組患者術(shù)后手術(shù)優(yōu)良率比較

2.4 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較

兩組患者術(shù)后隨訪情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），外固定組骨折愈合時間短于牽引組，膝關(guān)節(jié)活動度大于牽引組，HSS 膝關(guān)節(jié)評分高于牽引組。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 （±s）

表5 兩組患者術(shù)后隨訪情況比較 （±s）

組別n外固定組牽引組t 值P 值55 49骨折愈合時間/d 67.28±7.72 76.21±8.89 5.483 0.000膝關(guān)節(jié)活動度/（°）108.37±12.27 99.21±10.28 4.099 0.000 HSS膝關(guān)節(jié)評分86.17±7.82 80.29±6.92 4.039 0.000

3 討論

復(fù)雜脛骨平臺骨折是臨床骨科中較為嚴(yán)重的骨折損傷，經(jīng)CT 檢查顯示為脛骨干骺端粉碎性移位、關(guān)節(jié)面塌陷等。同時該類患者還伴有骨折區(qū)域的肌肉筋膜組織的損傷，入院后即開展早期內(nèi)固定手術(shù)會增加患者的手術(shù)并發(fā)癥，如術(shù)后感染、皮膚壞死、軟組織損傷加重、愈合不良等，嚴(yán)重影響患者的手術(shù)療效。根據(jù)既往的研究報道及骨科臨床治療理論實踐發(fā)展，應(yīng)先行處理復(fù)雜型脛骨平臺骨折患者的軟組織損傷并對骨折處推廣牽引復(fù)位[10-11]。而內(nèi)固定術(shù)前的臨床固定處理可即時穩(wěn)定骨折，初始、快速有效固定不再加重軟組織損傷，并避免鋼板內(nèi)固定手術(shù)給患者帶來的軟組織和骨組織感染高風(fēng)險，減少并發(fā)癥發(fā)生。目前臨床常用的術(shù)前處理方案有跟骨牽引和臨時外固定架兩種，但以何種處理方式有助于提高患者的手術(shù)效果，目前尚未形成統(tǒng)一共識[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，①外固定組接診至內(nèi)固定術(shù)時間、手術(shù)時間、住院時間較牽引組短，術(shù)中出血量較牽引組少。表明應(yīng)用外固定架能夠縮短患者的術(shù)前等待時間和術(shù)中操作時間，并降低患者的手術(shù)損傷，有助于內(nèi)固定手術(shù)的順利完成。這是因為臨時外固定架的放置可以初步發(fā)揮良好的固定作用，減少患者骨折端的移位和局部軟組織的滲出[14-15]。避免骨折區(qū)域及周圍軟組織再次損傷，降低手術(shù)難度[16]。而跟骨牽引復(fù)位多存在骨折端穩(wěn)定性差和易在外力作用下發(fā)生骨塊移位等問題，并可能造成患者軟組織、肌肉組織的二次損傷，骨折區(qū)的腫脹難以快速消失，進而增加患者的手術(shù)等待時間及手術(shù)操作難度[17]。②外固定組患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于牽引組。這是因為外固定架固定穩(wěn)固，極大地降低對患者周圍肌肉、神經(jīng)及血管再次損傷，手術(shù)的安全性得以提高[18-19]。③外固定組手術(shù)優(yōu)良率高于牽引組，提示應(yīng)用外固定架能夠取得好的手術(shù)效果。④臨時外固定架能夠促進骨折愈合，提高患者預(yù)后[20]。這是因為跟骨牽引對周圍肌肉、神經(jīng)及血管再次損傷，給術(shù)后康復(fù)進程帶來嚴(yán)重影響，骨折區(qū)域腫脹疼痛還導(dǎo)致患者難以耐受早期主動功能鍛煉，而外固定架的應(yīng)用能大大降低患者的相關(guān)損傷風(fēng)險，患者內(nèi)固定術(shù)后可順利開展早期功能訓(xùn)練，提高手術(shù)的優(yōu)良率，骨折愈合時間顯著縮短[21-22]。

綜上所述，對復(fù)雜脛骨平臺骨折患者在內(nèi)固定術(shù)前予以臨時外固定架處理能夠發(fā)揮良好的術(shù)前輔助作用，保障內(nèi)固定手術(shù)順利進行，提高手術(shù)優(yōu)良率，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者骨折愈合及獲得良好的預(yù)后，值得臨床推薦。