任紫耀，洪菱

（1.永康市第一人民醫(yī)院婦科，浙江永康321300；2.寧波市婦女兒童醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江寧波市315000）

在婦科內(nèi)窺鏡手術(shù)中，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)雖然占據(jù)重要地位，但是術(shù)后瘢痕較多，引發(fā)腹壁血管損傷、切口感染等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高[1-3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，且具有單一切口，手術(shù)體表瘢痕少等優(yōu)勢(shì)；然而該手術(shù)需建立氣腹，注入二氧化碳CO2搭建入路平臺(tái)，增加有關(guān)CO2的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，且耗材昂貴[4-6]。懸吊法免氣腹腹腔鏡手術(shù)，克服了上述手術(shù)弊端，通過(guò)腹壁提拉裝置建立手術(shù)空間，無(wú)需構(gòu)建氣腹，避免了與CO2氣體相關(guān)的并發(fā)癥，且手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)瘢痕隱匿，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，然而該手術(shù)過(guò)程需皮下置入克氏針，會(huì)對(duì)患者腹壁血管產(chǎn)生一定損傷[7-9]。鋼絲線懸吊法免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)通過(guò)鋼絲線纏繞頭架上懸吊全層腹壁，無(wú)需置入Trocar、單孔入路平臺(tái)及克氏針，不僅具有上述手術(shù)的治療優(yōu)勢(shì)，而且可避免克氏針對(duì)患者損傷風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步減輕術(shù)后創(chuàng)傷，促進(jìn)患者恢復(fù)。然而現(xiàn)階段鋼絲線懸吊法免氣腹腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)相關(guān)報(bào)道研究較少。鑒于此，本研究對(duì)永康市第一人民醫(yī)院收治的子宮肌瘤、卵巢腫瘤等婦科疾病患者實(shí)施鋼絲線懸吊法免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)，探究該手術(shù)對(duì)患者手術(shù)情況、并發(fā)癥等的影響，為臨床婦科手術(shù)治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年3月1日—2020年10月28日永康市第一人民醫(yī)院收治的行婦科手術(shù)患者120 例臨床資料。其中，30 例子宮病變患者+30 例附件區(qū)病變患者行鋼絲線懸吊法免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)作為A 組，30 例子宮病變患者+30 例附件區(qū)病變患者行傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)作為B 組。

A 組年齡16～63 歲，平均（39.75±6.24）歲；疾病類型：子宮病變30 例（子宮肌瘤22 例，子宮腺肌瘤8 例），附件區(qū)病30 例（卵巢囊腫10 例，卵巢腫瘤8 例，異位妊娠12 例）。B 組年齡19～72 歲，平均（40.94±7.85）歲；疾病類型：子宮病變30 例（子宮肌瘤23 例，子宮腺肌瘤7 例），附件區(qū)病30 例（卵巢囊腫7 例，卵巢腫瘤13 例，異位妊娠10 例）。兩組患者年齡、疾病類型比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①年齡16～75 周歲；②異常子宮出血患者均行診刮手術(shù)排除子宮內(nèi)膜惡性病變，且經(jīng)婦科臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、盆腔B 超、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振成像檢查、血清腫瘤標(biāo)志物、血清人體絨膜促性腺激素等檢查確診，所有患者符合婦科疾病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；③符合本實(shí)驗(yàn)所實(shí)施的手術(shù)指征；④子宮肌瘤患者為國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)合會(huì)（FIGO）Ⅱ～Ⅶ型；⑤子宮腺肌瘤患者希望保留子宮，或經(jīng)藥物保守治療效果不理想；⑥符合卵巢囊腫手術(shù)指征[11]；⑦依從性較好，臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾及肝、腎功能不全者；②血液流變學(xué)異常者；③臍孔發(fā)育不良或伴有疝及感染者；④全身炎癥感染者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 A 組妊娠合并卵巢腫瘤者必要時(shí)（對(duì)全身麻醉有禁忌證或顧慮者）行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或硬膜外麻醉，其余患者行常規(guī)氣管插管全身麻醉。取膀胱截石位，除合并妊娠者外放置舉宮器?；颊哳^低臀高位，常規(guī)消毒鋪巾，留置Foley's 導(dǎo)尿管，在會(huì)陰部水平固定另一無(wú)菌保護(hù)套，包裹覆蓋的可旋轉(zhuǎn)頭架。于臍孔正中做1.5～2.5 cm 縱型皮膚切口，血管鉗鉗夾提拉皮下筋膜，打開(kāi)腹直肌前鞘及腹膜后進(jìn)入腹腔切開(kāi)Scarpa 筋膜，使用小號(hào)切口保護(hù)器經(jīng)切口置入硅膠密封圈，卷曲至緊繃。手提切口保護(hù)器上提腹壁，不全暴露盆腹腔，探查盆腹壁有無(wú)黏連，若有黏連者，酌情用超聲刀分離黏連，恢復(fù)腹壁正常解剖，在腹腔鏡透光下，于麥?zhǔn)宵c(diǎn)下緣2 cm 位置及對(duì)側(cè)避開(kāi)側(cè)臍韌帶，將愛(ài)惜康5 號(hào)帶胸骨針?shù)摻z線在腹壁皮膚進(jìn)行穿刺，在腹腔鏡直視下，鉗夾針頭，自臍孔切口牽引出，將鋼絲線固定于會(huì)陰部留置的L 型頭架上，調(diào)整頭架高度及角度用以提拉懸吊下腹部，同時(shí)通過(guò)調(diào)整鋼絲線張力協(xié)助調(diào)整腹壁吊起高度，形成操作空間。再次充分探查子宮體部及雙側(cè)附件情況，若空間暴露不充分者，可在腹壁懸吊不理想部位穿刺帶紗布球的絲線單針懸吊，并聯(lián)合舉宮器、腸管紗墊保護(hù)、盡可能的頭低臀高位等辦法暴露手術(shù)野。對(duì)需腹腔外手術(shù)操作的患者，則從腹腔內(nèi)將游離的臟器及病灶牽拉出腹腔外再實(shí)施手術(shù)，必要時(shí)擴(kuò)大操作孔。見(jiàn)圖1、2。

圖1 子宮肌瘤剔除手術(shù)圖片

圖2 卵巢腫瘤切除手術(shù)圖片

1.3.2 B 組患者行氣管插管全身麻醉，取膀胱截石位，頭低臀高，留置Foley's 導(dǎo)尿管。臍上下緣做1 cm 切口，穿刺氣腹針構(gòu)建CO2人工氣腹，腹腔內(nèi)壓力：13～15 mmHg，流速：5 L/min。穿刺10 mm，Trocar 創(chuàng)建主操作孔，置入腹腔鏡，卵巢囊腫、異位妊娠、附件切除均實(shí)施3 孔法（切口大小：左下腹及臍部處10 mm、右下腹處5 mm），子宮肌瘤或腺肌瘤剔除手術(shù)實(shí)施4 孔法（切口大?。鹤笙赂辜澳毑刻?0 mm、右下腹處5 mm、左恥上處5 mm）。兩組患者術(shù)畢于臍部切口局部用羅哌卡因浸潤(rùn)麻醉后，逐層縫合切口，完成臍部重建。術(shù)后無(wú)特殊情況通常不放置引流管。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)情況記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后24 h 視覺(jué)模擬評(píng)分（visual an‐alogue scale,VAS 評(píng)分）[12]。

1.4.2 術(shù)后并發(fā)癥記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如切口感染、皮下氣腫、鄰近臟器損傷等。

1.4.3 滿意度記錄患者出院時(shí)對(duì)手術(shù)治療的滿意度，包括十分滿意、滿意、不滿意，計(jì)算總滿意度（100%-不滿意例數(shù)所占百分比）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后24 h VAS 評(píng)分比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），A 組均低于B 組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （n=60，±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較 （n=60，±s）

組別A組B組t 值P 值手術(shù)時(shí)間/min 52.35±12.77 79.41±17.62 9.632 0.000術(shù)中出血量/ml 11.79±5.57 21.96±8.83 7.545 0.000住院時(shí)間/d 4.36±1.05 5.65±1.37 5.789 0.000術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間/h 15.12±6.30 24.70±8.95 6.779 0.000術(shù)后24 h VAS評(píng)分2.74±1.65 5.92±1.94 9.672 0.000

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.212，P =0.007），A 組低于B 組。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n=60，例（%）]

2.3 兩組患者滿意度比較

兩組患者滿意度比較，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.615，P =0.032），A 組高于B 組。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意度比較 [n=60，例（%）]

3 討論

卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、異位妊娠、子宮內(nèi)膜癌是臨床上較為常見(jiàn)的婦科性疾病，傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)是治療該類疾病的主要手段，療效確切，然而該手術(shù)方式患者術(shù)后體表瘢痕增多，一定程度上會(huì)引發(fā)切口感染；此外，該手術(shù)還需建立氣腹，而氣腹的建立及CO2氣體的注入可致使患者出現(xiàn)皮下氣腫、氣胸、氣體栓塞及氣腹性心率失常，嚴(yán)重時(shí)可增加高碳酸血癥、低氧血癥、下肢深靜脈血栓形成及惡性腫瘤細(xì)胞增值、轉(zhuǎn)移等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的康復(fù)及生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響[13-16]。

有研究發(fā)現(xiàn)，懸吊法免氣腹腹腔鏡手術(shù)通過(guò)構(gòu)建腹壁提拉裝置形成手術(shù)空間，無(wú)需氣腹并注入CO2氣體，對(duì)消除與CO2氣體相關(guān)的并發(fā)癥具有積極作用[17-19]。于兆梅等[20]順利實(shí)施24 例懸吊法免氣腹經(jīng)臍單孔腹腔鏡全子宮切除術(shù)，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式對(duì)患者腹腔臟器干擾少，具有微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)瘢痕小且隱匿及腹脹不明顯等優(yōu)勢(shì)。üLKER 等[21]研究發(fā)現(xiàn)，KARS 懸吊法免氣腹腹腔鏡手術(shù)在美容及生育保留方面均具有一定優(yōu)勢(shì)，且出血量少，手術(shù)時(shí)間短及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，促進(jìn)患者的術(shù)后康復(fù)。然而懸吊法免氣腹腹腔鏡手術(shù)需皮下置入克氏針，一定程度會(huì)損傷腹壁血管及存在針頭誤傷醫(yī)務(wù)人員的可能，且手術(shù)操作不便，臨床應(yīng)用具有一定局限性。

鋼絲線懸吊法免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)實(shí)施開(kāi)放式腹腔鏡手術(shù)方法，通過(guò)鋼絲線纏繞頭架上懸吊全層腹壁，相較傳統(tǒng)的懸吊法免氣腹腹腔鏡手術(shù)，無(wú)需使用Trocar、單孔入路平臺(tái)等器械，在腹壁下垂最明顯位置進(jìn)針，沿臍孔切口出針，不僅減少穿刺針孔的數(shù)量大小，更降低克氏針對(duì)腹壁血管、神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)操作更方便。

本研究結(jié)果顯示，A 組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后24 h VAS 評(píng)分均顯著低于B 組。提示與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)比較，鋼絲線懸吊法免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)較為微創(chuàng)，疼痛輕微，且有助于患者的術(shù)后恢復(fù)。同時(shí)，本研究中A 組切口感染、皮下氣腫、鄰近臟器損傷等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于B 組，說(shuō)明該手術(shù)方式對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)具有促進(jìn)作用。其原因主要為：①在盆腔空間隱匿處穿刺提拉全層腹壁，更好地暴露手術(shù)空間，減少穿刺損傷；②不僅避免傳統(tǒng)腹腔鏡“漏氣”風(fēng)險(xiǎn)，還具有單孔腹腔鏡的微創(chuàng)、美觀優(yōu)勢(shì)，并在此基礎(chǔ)上降低手術(shù)操作難度，促進(jìn)患者圍手術(shù)期快速康復(fù)；③無(wú)需建立氣腹，避免與氣腹有關(guān)的并發(fā)癥。此外，本研究在患者出院時(shí)，調(diào)查統(tǒng)計(jì)兩組患者對(duì)該手術(shù)的滿意度，結(jié)果顯示A 組患者的滿意度更高。進(jìn)一步證實(shí)鋼絲線懸吊法免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)在卵巢腫瘤、子宮肌瘤、異位妊娠等婦科疾病治療的優(yōu)越性。

綜上所述，鋼絲線懸吊法免氣腹單孔腹腔鏡手術(shù)有助于減輕手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，疼痛度低，并發(fā)癥少，患者滿意度高，可在臨床婦科相關(guān)疾病治療實(shí)踐中推廣應(yīng)用。