王志剛，劉沛

（武漢市第一醫(yī)院1.老年病科，2.骨科，湖北武漢430022）

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨骼疾病，以骨小梁與微結(jié)構(gòu)退化、骨量減少、骨脆性增加為主要體征，在無(wú)創(chuàng)傷或輕微創(chuàng)傷下易出現(xiàn)骨折[1-2]。由于老年患者多伴有骨質(zhì)疏松癥，加之活性維生素D合成功能減弱、鈣吸收效率及椎體骨密度降低、骨質(zhì)丟失，常伴有骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF）[3]。經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）是治療OVCF 的經(jīng)典術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、止痛時(shí)間短、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)。但受穿刺路徑、骨水泥注入量、椎體前中柱高度等因素影響，術(shù)后常引發(fā)椎體剛度增大效應(yīng)，改變了相鄰椎體力學(xué)性能、應(yīng)力分布，進(jìn)而增加相鄰椎體骨折、骨水泥滲漏等風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將OVCF 歸屬于骨痿范疇，其病機(jī)在于瘀血阻絡(luò)、肝腎虧虛，故骨折早期的治療需以行氣止痛、祛瘀生新、補(bǔ)腎健脾等為主[6]。紅四物湯具有消腫止痛、活血化瘀、補(bǔ)氣養(yǎng)血等作用，且有助于促進(jìn)鈣沉積及骨折端愈合、改善微循環(huán)，刺激軟骨細(xì)胞生長(zhǎng)[7]。本研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，擬分析桃紅四物湯聯(lián)合單側(cè)PVP 對(duì)老年OVCF 患者的疼痛程度、骨密度、骨代謝及骨生成指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2021年6月就診于武漢市第一醫(yī)院的老年OVCF 患者142 例作為研究對(duì)象。按隨機(jī)對(duì)照原則分為研究組和觀察組，各71 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲。②西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識(shí)》[8]中OVCF 診斷標(biāo)準(zhǔn)。③中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2015年版《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)》[9]中氣滯血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主證：骨節(jié)處刺痛，痛有定處；次證：骨折，筋肉攣縮，痛處拒按，既往多有骨折史；舌脈：脈澀或弦，有瘀斑或瘀點(diǎn)，舌質(zhì)紫暗。④經(jīng)影像學(xué)檢查及查體顯示為新鮮骨折，且為單節(jié)椎體壓縮骨折。⑤T 值< -2.5，由骨質(zhì)疏松所造成的骨折。⑥CT 檢查示無(wú)脊髓或神經(jīng)根損傷，傷椎后壁完整。⑦符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①椎體爆裂性骨折；②繼發(fā)或特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥；③因腫瘤、感染性疾病、椎體結(jié)核等所致的壓縮性骨折；④伴惡性腫瘤、造血系統(tǒng)原發(fā)疾病、原發(fā)性免疫缺陷疾病、骨代謝性疾病；⑤凝血功能障礙；⑥合并器質(zhì)性功能障礙。對(duì)照組男性33 例，女性38 例；年齡65～86 歲，平均（70.05±3.67）歲；病程1～14 d，平均（6.12±2.57）d；致傷原因：不慎摔傷45 例，交通事故11 例，扭傷13 例，原因不明2 例；骨折節(jié)段：T91 例，T1010 例，T1118 例，T1214 例，L123 例，L24 例；合并癥：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病15 例，高血壓10 例，糖尿病13例。研究組男性31例，女性40例；年齡62～83歲，平均（71.12±4.32）歲；病程1～13 d，平均（5.97±1.86）d；致傷原因：不慎摔傷40例，交通事故13例，扭傷15 例，原因不明3 例；骨折節(jié)段：T92 例，T1011 例，T1120 例，T1215 例，L121 例，L22 例；合并癥：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病18 例，高血壓9 例，糖尿病15 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或其家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 方法

患者均接受單側(cè)PVP 術(shù)，即術(shù)前于C 型臂X 射線機(jī)透視下定位病椎并標(biāo)記，取俯臥位，消毒鋪巾，使用1%利多卡因在定位區(qū)域進(jìn)行局部麻醉。將長(zhǎng)細(xì)針頭穿刺于標(biāo)記點(diǎn)，再次透視確定病椎及椎弓根外上緣進(jìn)針點(diǎn)，做一切口（3 mm 左右）后穿刺套管針插入。取一定斜角沿著椎弓根緩慢進(jìn)針，確認(rèn)導(dǎo)針處于椎體前1/3 處，將穿刺針拔出，留置套管。將顯影劑與聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥調(diào)和至拉絲期，連接套管尾部與注射器，緩慢注射。于水泥即將凝固前將套管針拔出，并記錄骨水泥注入量，術(shù)后常規(guī)使用抗生素，預(yù)防感染。術(shù)后6～8 周減少活動(dòng)量，遵醫(yī)囑接受抗骨質(zhì)疏松治療。研究組術(shù)后當(dāng)天接受桃紅四物湯治療，藥方組成：桃仁9 g、紅花6 g、白芍12 g、川芎6 g、熟地和當(dāng)歸各9 g、茯苓15 g、黃芪30 g、水煎取汁200 ml，早晚溫服，2 周/療程，共2 個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 綜合療效根據(jù)《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[10]對(duì)綜合療效進(jìn)行評(píng)估，骨折完全愈合，癥狀完全消失，壓縮椎體恢復(fù)正常為優(yōu)；骨折明顯愈合，癥狀減輕，壓縮椎體好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)輕度受限為良；局部畸形，癥狀、壓縮椎體及運(yùn)動(dòng)未恢復(fù)，或加重為差。

1.3.2 傷椎高度、Cobb 角、骨密度通過(guò)X 射線測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月傷椎高度、Cobb 角。采用阿洛卡雙能X 射線骨密度儀（DSC-600EVX，上海涵飛醫(yī)療器械有限公司）測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月股骨近端、L1～L4骨密度。

1.3.3 血清標(biāo)本抽取患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月5 ml空腹外周血，室溫靜置30 min，以3 500 r/min 離心10 min，獲得血清，置于-80℃冰箱冷凍保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3.4 骨代謝指標(biāo)通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）[試劑盒購(gòu)自科邦興業(yè)（北京）科技有限公司]測(cè)定骨型堿性磷酸酶（BALP）、Ⅰ型膠原羧基端肽β 特殊序列（β-CTX），使用放射免疫法（試劑盒購(gòu)自上海喬羽生物科技有限公司）測(cè)定骨鈣素（OC），采用電化學(xué)法（試劑盒購(gòu)自上海嶸崴達(dá)實(shí)業(yè)有限公司）測(cè)定總Ⅰ型膠原氨基酸延長(zhǎng)肽（tPⅠNP）水平。檢測(cè)時(shí)間分別為術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月。

1.3.5 骨再生指標(biāo)通過(guò)ELISA 測(cè)定患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2（BMP-2）、胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）水平。

1.3.6 疼痛程度、功能障礙程度視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）總分為0～10 分，0 分為無(wú)痛，10 分為疼痛難忍，分值高表明疼痛重。Oswesty 功能障礙指數(shù)（ODI）涉及睡眠、旅行、行走、社會(huì)活動(dòng)、站立、生活自理、坐等，總分45 分，分值高表明功能障礙嚴(yán)重。檢測(cè)時(shí)間分別為術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)性檢驗(yàn)采用Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合療效比較

兩組總優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.202，P=0.040），研究組比對(duì)照組高。見表1。

表1 兩組綜合療效比較 （n=71）

2.2 兩組手術(shù)前后傷椎高度、Cobb角、骨密度的差值比較

兩組手術(shù)前后傷椎高度、Cobb 角及骨密度的差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組傷椎高度、L1～L4骨密度及股骨近端骨密度的差值大于對(duì)照組，Cobb 角減小的幅度大于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后傷椎高度、Cobb角、骨密度的差值比較 （n=71，±s）

表2 兩組手術(shù)前后傷椎高度、Cobb角、骨密度的差值比較 （n=71，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值傷椎高度/mm 4.26±0.87 5.21±0.95 6.214 0.000 Cobb角/°-6.20±1.12-7.75±1.38 7.349 0.000 L1～L4骨密度/（g/cm2）0.06±0.01 0.13±0.02 22.610 0.000股骨近端骨密度/（g/cm2）0.02±0.01 0.04±0.01 11.916 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)的差值比較

兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組BALP、OC、tPⅠNP 升高的差值大于對(duì)照組，β-CTX 降低的幅度大于對(duì)照組。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)的差值比較（n=71，±s）

表3 兩組手術(shù)前后骨代謝指標(biāo)的差值比較（n=71，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值BALP/（μg/ml）2.03±0.49 6.71±1.34 27.639 0.000 OC/（ng/ml）2.80±0.82 5.80±1.54 14.489 0.000 tPⅠNP/（ng/ml）6.18±1.86 21.47±3.49 32.578 0.000 β-CTX/（ng/ml）-0.15±0.02-0.30±0.05 23.470 0.000

2.4 兩組手術(shù)前后骨再生指標(biāo)的差值比較

兩組手術(shù)前后骨再生指標(biāo)的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組大于對(duì)照組。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后骨再生指標(biāo)的差值比較（n=71，±s）

表4 兩組手術(shù)前后骨再生指標(biāo)的差值比較（n=71，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值VEGF/（ng/L）42.91±4.26 98.72±5.24 61.367 0.000 BMP-2/（ng/L）31.61±3.48 50.00±5.78 22.968 0.000 IGF-1/（μg/L）3.74±0.87 8.82±0.97 32.851 0.000

2.5 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)的差值比較

兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分、ODI 指數(shù)的差值比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組下降的幅度大于對(duì)照組。見表5。

表5 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較（n=71，分，±s）

表5 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)比較（n=71，分，±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P 值VAS評(píng)分-4.46±0.88-5.60±1.21 6.420 0.000 ODI指數(shù)-34.32±4.56-48.21±5.97 15.580 0.000

3 討論

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為OVCF 骨折加上PVP 等手術(shù)操作會(huì)損傷血脈經(jīng)絡(luò)，氣滯血瘀，氣機(jī)瘀滯，腑氣不通，氣血運(yùn)動(dòng)不暢，久瘀不散，不通則痛，且肌筋破壞，新血未生，最終預(yù)后康復(fù)不良[11-12]。此外，因術(shù)后需長(zhǎng)期臥床造成腎精虧耗、精髓消耗過(guò)多、氣血不足，骨骼肌肉失濡養(yǎng)，從而延長(zhǎng)術(shù)后骨折恢復(fù)時(shí)間[13]。因此，在骨折治療過(guò)程中，應(yīng)以去瘀、新生、骨合作為辨證施治的原則。

本研究表明，桃紅四物湯可促進(jìn)老年OVCF患者單側(cè)PVP 術(shù)后骨折愈合，提高骨密度，降低疼痛及功能障礙程度。彭昌華等[14]研究發(fā)現(xiàn)，桃紅四物湯輔助經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)可降低患者椎體矢狀面Cobb 角、椎體楔變角、ODI 評(píng)分、VAS評(píng)分，提升椎體前緣高度。分析其原因在于桃紅四物湯屬活血化瘀之經(jīng)典方，方中桃仁、紅花可活血止痛、化瘀行滯，白芍可活血祛瘀、養(yǎng)血柔肝、清熱涼血，川芎可活血行氣，熟地可益精填髓、止血活血、滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸可活血補(bǔ)血，茯苓、黃芪可健脾、利水消腫、養(yǎng)血。諸藥合用，共奏養(yǎng)血活血、滋養(yǎng)肝腎、消腫止痛等功效[15-16]。現(xiàn)代藥理研究表明，桃紅四物湯中桃仁可降低毛細(xì)血管通透性，減輕炎癥滲出，抑制炎癥因子釋放；桃仁還可增加組織供血，調(diào)節(jié)局部組織微循環(huán)，擴(kuò)張血管，改變血液流變學(xué)；紅花有效成分紅花黃色素可抑制白細(xì)胞介素-6 mRNA 表達(dá)上升，緩解核因子-κB 核位移，減輕炎癥反應(yīng)[17-18]；紅花、桃仁兩者配伍可增加骨痂厚度，提升BMP-2等骨再生指標(biāo)表達(dá)水平，加速骨折愈合；川芎通過(guò)抑制平滑肌增殖，發(fā)揮止痛效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，口服川芎可促進(jìn)骨折家兔或大鼠的血腫吸收及骨折愈合[19]。黃芪中成分酮可促進(jìn)骨基質(zhì)形成及鈣化出現(xiàn)，促進(jìn)骨細(xì)胞活躍，加快骨愈合；當(dāng)歸成分可促進(jìn)紅細(xì)胞、血紅蛋白生成，進(jìn)而發(fā)揮養(yǎng)血、補(bǔ)血功效[20]；川芎、紅花等中藥成分可清除炎癥介質(zhì)，降低腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6 等炎癥因子水平，改善骨折部位微循環(huán)，加速血液循環(huán)；當(dāng)歸可通過(guò)調(diào)控鈣離子從而改善骨質(zhì)疏松癥；桃紅四物湯提高成骨細(xì)胞功能，抑制破骨細(xì)胞活性，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞平衡，進(jìn)而促使骨折愈合；此外，該方劑可提升堿性磷酸酶水平，促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)、修復(fù)，刺激骨髓基質(zhì)細(xì)胞生長(zhǎng)及骨骼礦化，促使骨痂形成及骨鈣沉積、鈣吸收。

骨折愈合本質(zhì)是骨重建過(guò)程，與破骨細(xì)胞、成骨細(xì)胞間平衡狀態(tài)相關(guān)，當(dāng)成骨細(xì)胞功能及活性超出破骨細(xì)胞時(shí)，可促進(jìn)骨折斷端愈合及骨質(zhì)新生[21-22]。由于受體質(zhì)、年齡、環(huán)境等因素影響，老年OVCF 患者常出現(xiàn)破骨細(xì)胞活性高于成骨細(xì)胞的現(xiàn)象，骨折愈合較慢，故降低破骨細(xì)胞活性、提升成骨細(xì)胞活性在促進(jìn)骨折愈合中尤為關(guān)鍵。IGF-1 是諸多組織細(xì)胞的有絲分裂原，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞、成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等細(xì)胞增殖分化；VEGF、BMP-2 可誘導(dǎo)膠原蛋白表達(dá)，調(diào)節(jié)血管生成[23-25]。本研究表明桃紅四物湯輔助單側(cè)PVP 術(shù)可通過(guò)趨化及誘導(dǎo)多組織細(xì)胞活化，調(diào)節(jié)血管生成，抑制破骨細(xì)胞，促進(jìn)成骨細(xì)胞大量增生及活化等方式為骨折愈合提供適宜的微環(huán)境，進(jìn)而加速骨折愈合。

綜上所述，桃紅四物湯可促進(jìn)老年OVCF 患者單側(cè)PVP 術(shù)后骨折愈合，減輕疼痛及功能障礙程度，改善骨密度，調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞活性。但本研究仍存在樣本量低、來(lái)源單一、隨訪時(shí)間短等局限性，且未評(píng)估聯(lián)合方案的安全性，故后期需展開進(jìn)一步的多中心、大樣本量研究。