蔡春花 邱娃如 蔡秀梅 余淑賢 林瑞云

汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院 廣東汕頭 515031

重癥監(jiān)護室(Intensive Care Unit，ICU)作為集中救治危重患者的科室，患者的病情重，常常因治療的需要需留置中心靜脈導管、尿管及呼吸機輔助通氣，患者的院內(nèi)感染風險高。入住腫瘤?？漆t(yī)院ICU的患者，絕大部分為惡性腫瘤患者，這些患者經(jīng)受放療、多程化療、免疫抑制治療、重大手術創(chuàng)傷大等，甚至部分患者出現(xiàn)粒細胞缺乏癥，免疫力低下，更容易受到細菌、病毒、真菌等病原體侵襲，罹患院內(nèi)感染的風險進一步增加。一旦發(fā)生院內(nèi)感染，使患者住院時間延長及醫(yī)療費用增加，嚴重者導致患者抗腫瘤治療的推遲甚至終止。為此，降低ICU患者院內(nèi)感染率有其必要性及現(xiàn)實意義?；诖四康?，本科室于2019年1月開始在院內(nèi)感染控制管理中采取了持續(xù)質(zhì)量改進(continuous quality improvement，CQI)的方法，本文將對其應用效果進行闡述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究分別選取2017年1月—2018年12月(對照組)及2019年1月—2020年12月(觀察組)在我科接受治療的住院患者為研究對象，對于入住ICU時間不超過48小時患者予剔除。對照組共272例，剔除12例，實際入組260例，其中男140例，女120例，男∶女為7∶6，平均年齡(63.85±11.04)歲，平均住院日(8.69±11.85)日；觀察組共349例，剔除19例，實際入組330例，其中男198例，女132例，男∶女為3∶2，平均年齡(64.69±11.06)歲，平均住院日(8.19±6.5)日。兩組患者的一般情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 CQI前后患者一般資料的比較

1.2 方法

我科院內(nèi)感染控制小組于2018年12月底回顧性分析過去我科院內(nèi)感染控制管理中存在的問題并提出改進措施，2019年1月開始采取CQI方法，每季度初均對上季度本科室院內(nèi)感染中存在的問題進行回顧性分析并提出在本季度進行整改的措施，下季度初對本季度提出的整改效果進行評價。

1.2.1 成立CQI小組，由科主任、護士長分別擔任小組組長、副組長，組員為科感控護士、感控醫(yī)生、保潔人員。

1.2.2 制定持續(xù)質(zhì)量改進表格，每個季度進行一次總結(jié)，內(nèi)容包括本季度中存在問題及原因分析，擬改進措施，上季度存在問題的改進效果評價。

1.2.3 制定各項院內(nèi)感染指標的控制目標，包括手衛(wèi)生依從性、手衛(wèi)生合格率、院內(nèi)感染率、呼吸機相關性肺炎感染率、尿管相關性尿路感染率、中心靜脈導管相關性血流感染率。

1.2.4 制定措施，提高手衛(wèi)生依從性:全員手衛(wèi)生知識強化、培訓，加強大家對手衛(wèi)生重要性的認識；每張床尾均放置快速手消毒液以方便醫(yī)護人員進行手消毒，洗手液:床由1∶1提升至1.5∶1。加強手衛(wèi)生合格率監(jiān)督:每月對手衛(wèi)生合格情況進行抽查、進行手表面細菌培養(yǎng)，不合格者予手衛(wèi)生知識強化學習。不定期對醫(yī)護人員手衛(wèi)生時機抽查，3次以上不合格者進行強化學習。環(huán)境管理:對保潔人員進行環(huán)境衛(wèi)生知識培訓，工作、生活區(qū)清潔用具分開，用500 mg/L含氯消毒液對地面、物體表面、病床每日消毒2次，不同病床的清潔工具分開，每月對病區(qū)及物體表面進行細菌培養(yǎng)。多重耐藥菌感染的管理:與感控科、臨床藥師、微生物室緊密合作，合理應用抗生素，避免醫(yī)源性誘導的多重耐藥菌感染。對于多重耐藥菌感染患者每日均于晨交班上提出，床頭掛卡標識感染部位、細菌及耐藥類型，確保所有醫(yī)護人員、保潔人員知曉率100%；實行專人專護，避免交叉感染，護理人員進行操作時穿戴隔離衣，做好防護措施；對于患者相應的醫(yī)療垃圾、醫(yī)療器械、終末消毒，嚴格按照多重耐藥菌感染管理；將粒細胞減少/缺乏等免疫力低下患者與多重耐藥菌感染/定植患者分開，實行保護性隔離。對于“三管”即人工氣道、中心靜脈導管、尿管采取集束化管理，操作流程按照標準嚴格執(zhí)行。另外，呼吸機相關性肺炎感染防控措施:在無禁忌癥情況下患者床頭抬高至30°，應用密閉式吸痰管，呼吸管路每周更換1次，及時清理集水瓶、冷凝水，口腔護理用氯己定含漱液消毒由2次/日增加至3次/日，氣囊壓力三班測量，確保氣囊壓力為25～30 mmHg，每日評估患者情況以做到及早脫機、拔管。中心靜脈導管相關血流感染防控措施：使用碘伏對穿刺點周圍皮膚消毒處理，每日三班對穿刺點進行檢查，必要時予藻酸鹽銀離子外貼保護，定時更換敷貼，確保給藥系統(tǒng)保持密閉。尿管相關性尿路感染防控措施：非必要時不予膀胱沖洗，縮短導尿管留置時間。

1.2.5 檢查、督導：感控醫(yī)生/感控護士每天負責對科內(nèi)醫(yī)護人員“三管”防控措施落實情況及保潔人員每日環(huán)境消毒情況、醫(yī)療廢物處理情況進行監(jiān)督。

1.2.6 效果分析：每季度召開小組會議進行工作總結(jié)及對存在的問題提出整改措施。次年年初對上一年度各季度各院感指標執(zhí)行效果進行評比以制定下一年度感控計劃。

1.3 觀察指標

觀察指標:院內(nèi)感染率、呼吸機相關性肺炎感染率、中心靜脈導管相關性血流感染率、尿管相關性尿路感染率、多重耐藥菌感染率、手衛(wèi)生合格率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，用%/‰說明干預前后各項指標情況，計數(shù)資料用2檢驗，P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

手衛(wèi)生合格率從72.3%上升至92%(P<0.05)、手衛(wèi)生依從性明顯提高。院內(nèi)感染率從9.23%下降到 4.85%(P=0.036)，其中中心靜脈導管相關性血流感染率從0.66‰下降到0.43‰，尿管相關尿路感染率從1.56‰下降到0.38‰，呼吸機相關性肺炎感染率從7.35‰下降到1.27‰。多重耐藥菌感染率從2.31%下降至1.52%，但差異無統(tǒng)計學意義(P=0.48)，見表2。

表2 CQI前后各項院感指標感染率的比較

3 討論

醫(yī)院獲得性感染是醫(yī)療機構的一項重大負擔，同時影響著患者的預后和加重患者的經(jīng)濟負擔。癌癥危重患者是院內(nèi)感染的易感人群，并且在許多情況下因此死亡風險增加。有研究者對中國西南部腫瘤?？漆t(yī)院院內(nèi)感染情況進行橫斷面研究，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染率為2.1%[1]，綜合醫(yī)院ICU院內(nèi)感染率達14.76%～22%[2-3]，其中高危因素包括APACHE II評分≥15分、入住ICU≥7天、呼吸衰竭、有創(chuàng)操作等[3]。所以，作為腫瘤?？漆t(yī)院ICU的患者，其院內(nèi)感染風險進一步增加，院內(nèi)感染控制已是現(xiàn)代腫瘤治療的一部分[4]，在院感防控管理上實行CQI有著重要的意義。CQI指的是以持續(xù)改進存在的問題、注重全面質(zhì)量為主要思想、突出環(huán)節(jié)管理的方法，目前已經(jīng)廣泛應用于各種醫(yī)院管理活動當中[5-6]。它在ICU的應用使得相關的醫(yī)護、保潔人員在日常工作中更為規(guī)范化、科學化、系統(tǒng)化，以達到降低院內(nèi)感染的目的。

院內(nèi)感染是由多因素構成的，它具有一定的可控性。在防控中，手衛(wèi)生管理是基石，也是最重要和效價比最高的院感防控措施[7]，特別是ICU護理人員的手衛(wèi)生[8]。通過加強手衛(wèi)生教育、訓練和管道實行集束化管理，能夠降低ICU中血流感染和導管相關性血流感染，降低因感染導致患者的死亡率[9-10]，但需持續(xù)質(zhì)量改進才能維持手衛(wèi)生的有效性、持久性[11]。本科室通過CQI，手衛(wèi)生依從性和合格率明顯提高，這為CQI的進一步實施奠定了基礎。在院內(nèi)感染中，患者的住院日是高危因素之一[12]，反過來，院內(nèi)感染又可導致患者住院日的延長[13]，遺憾的是，通過CQI，患者的住院日沒有明顯下降，這也提示我們以后仍需在控制患者住院日方面加強，為院感的防控進一步提供有利條件。院感的病原菌方面，最棘手的是多重耐藥菌，其增加了院內(nèi)感染患者的全因死亡率和30天死亡率[14]。癌癥患者進行化療的同時，化療藥物可破壞細菌的DNA導致細菌核心基因的突變，容易對抗生素產(chǎn)生耐藥性[15]。ICU患者又因為廣譜抗生素的應用，多重耐藥菌的感染風險進一步增加。以上兩種因素使腫瘤專科醫(yī)院ICU對多重耐藥菌的防控更為復雜化、困難化。因此，本科室與感控科、臨床藥師、微生物室緊密合作，臨床藥師進入臨床進行指導，結(jié)合本院常見致病菌的特點及患者感染部位，指導抗生素的合理應用，使得抗生素應用方面更為規(guī)范化，避免因抗生素使用不當導致的醫(yī)源性多重耐藥菌出現(xiàn)。CQI后本科室多重耐藥菌感染率有所下降，而且未出現(xiàn)科室內(nèi)多重耐藥菌交叉感染的情況，遺憾的是多重耐藥菌感染率下降程度的差異未達到統(tǒng)計學意義，這方面仍需進一步努力。對于“三管”感染的防控，是ICU的重點，實行CQI后，三管相關的感染率均明顯下降，差異達到統(tǒng)計學意義，這是院感率下降的關鍵。研究發(fā)現(xiàn)，ICU院內(nèi)感染與環(huán)境衛(wèi)生相關[16]，ICU環(huán)境表面細菌檢出率達59.2%～67.8%[17-18]，是一個良好的細菌儲存庫，在病原體的交叉?zhèn)鞑ズ筒∪说母腥局匕l(fā)揮重要作用，通過實行CQI，加強對環(huán)境及物體表面細菌的監(jiān)測，使得保潔人員對環(huán)境清潔到位，是院感防控的環(huán)境保障。

綜上所述，在院感防控管理中采用CQI模式，特別是腫瘤?？漆t(yī)院的ICU，能夠使ICU院感防控管理更為規(guī)范化，提高ICU相關人員對院感防控措施的執(zhí)行率，從而降低癌癥重癥患者的院內(nèi)感染率，降低由院內(nèi)感染導致的死亡率，尤其是尿管相關性尿路感染、呼吸機相關性肺炎、中心靜脈導管相關血流感染的感染率，具有良好的應用價值，值得進一步推廣。