孫浩凱 余海宏 李 丹 周常蓉

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 湖北武漢 430030

1 醫(yī)療結算信息化進程概述

醫(yī)療結算信息化已走過二十個年頭，正向智能化、智慧化邁進。近年來，國家各部委、各地方政府部門紛紛發(fā)文，要求實施智慧醫(yī)院建設和全流程自助結算，開具電子醫(yī)療收費票據(jù)，推進門診醫(yī)保共濟和異地結算。相關政策見表1和表2。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”結算管理

表2 醫(yī)保結算管理

醫(yī)療結算信息化前景美好，但實務工作困難重重，需要我們歸納和分析發(fā)現(xiàn)的問題并設法解決。

2 醫(yī)療結算信息化體系

醫(yī)院結算管理信息化建設的目標，是把患者結算全流程業(yè)務由線下轉移至線上[1]，把紙質票據(jù)變?yōu)殡娮討{證、手工簽字變?yōu)榫€上審核、窗口結算變?yōu)樽灾Y算，并將內部控制節(jié)點嵌入其中，實現(xiàn)對計價收費合法合規(guī)實時預警、支付業(yè)務對賬和異常自動處理、結算收付信息快速查詢，建設流程清晰、環(huán)節(jié)緊扣、權責明晰、風險可控、安全高效的智能結算體系。

2.1 優(yōu)化結算流程

結算流程的優(yōu)化，需要在全面梳理結算業(yè)務基礎上，分析業(yè)務實質和內控要求，明確各科室部門權責，使結算流程更加合理、清晰、簡潔[2-3]。結算信息在各結算環(huán)節(jié)的內部傳遞，避免患者低效的“來回跑路”，實現(xiàn)結算業(yè)務一窗受理、集成服務、一次辦結。

2.2 提供多元化支付方式和結算渠道

醫(yī)院結算管理必須滿足支付結算多元化要求[4]。醫(yī)院通過與中國銀聯(lián)、第三方支付平臺、聚合支付業(yè)務提供商等深度合作，為患者提供除傳統(tǒng)現(xiàn)金支付、銀聯(lián)POS刷卡支付以外的銀聯(lián)匯款轉賬、銀聯(lián)云閃付、第三方支付(支付寶、微信等)、人民幣電子錢包等多種支付方式；通過對自助結算終端的硬件投入、拓展社交媒體引流平臺、分散自助結算接口，為患者提供自助機結算、移動終端結算、床邊結算等多樣化結算渠道。

2.3 建立費用控制系統(tǒng)

醫(yī)療收費項目繁多，醫(yī)療收費合法性、規(guī)范性不僅是醫(yī)保經辦機構關注的重點，也是患者關注的焦點。醫(yī)院應建立費用控制系統(tǒng)，對就診全流程費用進行監(jiān)控[5-7]。HIS系統(tǒng)根據(jù)醫(yī)囑進行自動確費，同時依照物價規(guī)則自動攔截違規(guī)費用；通過嵌入退費審核規(guī)則，設計發(fā)起退費、審批退費、執(zhí)行退費的崗權分離，防范惡意退費風險。建立邏輯縝密、科學合理的費用控制系統(tǒng)，能規(guī)范醫(yī)生診療行為，保障醫(yī)院收入合法合規(guī)、安全完整。

2.4 構建智能對賬系統(tǒng)

支付方式多元化，導致醫(yī)院結算資金分散、資金流轉環(huán)節(jié)增多和資金數(shù)據(jù)核對工作量上升，這增加了結算資金管理的難度。智能對賬系統(tǒng)能保障資金的準確性、安全性和退款的實時性，提升結算資金管理效率。

通過集成處理結算窗口、自助機、移動端等支付結算數(shù)據(jù)和第三方支付平臺、中國銀聯(lián)支付數(shù)據(jù)，醫(yī)院能構建智能對賬系統(tǒng)，實現(xiàn)醫(yī)療結算資金定期自動對賬和異常處理。

2.5 確保信息安全

醫(yī)療結算數(shù)據(jù)信息的應用場景包括通過業(yè)務系統(tǒng)訪問數(shù)據(jù)、在數(shù)據(jù)運維時調整數(shù)據(jù)、開發(fā)測試時使用數(shù)據(jù)、內部高權限人員使用數(shù)據(jù)[8]。各種應用場景下，患者身份信息、醫(yī)療信息、賬戶支付信息等都可能被泄露和惡意盜取。

醫(yī)院應該從制度建設和技術投入兩個方面加強信息安全管理[9-11]。制度上，加強數(shù)據(jù)查詢、輸出權限管理，防止患者信息泄露；嚴格執(zhí)行數(shù)據(jù)修改申請、審批、日志管理流程，杜絕數(shù)據(jù)報表被隨意修改。技術上，在內網(wǎng)放置前置機與外部信息系統(tǒng)進行數(shù)據(jù)交互，確保內部數(shù)據(jù)信息安全；加大數(shù)據(jù)儲存的硬件配置，做好數(shù)據(jù)存儲、備份、調用工作；升級服務器處理能力，確保光纖電纜和無線網(wǎng)絡暢通，減少因系統(tǒng)操作和網(wǎng)絡傳輸異常帶來的數(shù)據(jù)缺失和失真；采用數(shù)據(jù)防火墻、數(shù)據(jù)加密、數(shù)據(jù)脫敏技術實現(xiàn)數(shù)據(jù)安全管控；采用數(shù)字水印和數(shù)據(jù)追蹤技術實現(xiàn)數(shù)據(jù)溯源。

2.6 建設高素質人才隊伍

推動信息技術與醫(yī)療服務深度融合，構建智能結算管理體系，需要加快前沿信息技術的應用、落實復合型優(yōu)秀人才的培養(yǎng)[12-13]。醫(yī)院要建立職業(yè)榮譽制度、人才培育制度，引導職工加強深度學習、提高職業(yè)道德修養(yǎng)，從隊伍建設、績效考核、評獎評優(yōu)、職稱職級晉升等方面，提升醫(yī)院人才管理水平[14-16]。

3 醫(yī)療結算信息化問題歸納和分析

3.1 HIS系統(tǒng)建設滯后于業(yè)務需求

①醫(yī)療結算模式選擇的滯后。這是一種思維的滯后、發(fā)展眼光的滯后。醫(yī)療系統(tǒng)內，以實體就診卡為介質的預付費模式大量存在。以支付寶、微信為代表的支付方式的變革，置門診預付費模式于十分尷尬的境地。不向即付模式轉變，患者支付體驗差；向即付模式轉變，意味著以預付費模式為基礎的信息系統(tǒng)投入打了水漂，且會留下大量歷史問題。因此，在預付費模式基礎上構建虛擬即付模式，成了綜合首選方案。這種妥協(xié)式的方案，給原本就很復雜的醫(yī)療結算系統(tǒng)，又增加了難度。以掛號、退號為例，患者用支付寶、微信直接支付的掛號費往往會退回到患者的電子就診卡賬戶，而不是通常被認為的患者第三方支付賬戶，為此糾紛不斷。

②HIS系統(tǒng)建設跟不上結算業(yè)務的快速發(fā)展。全民醫(yī)保時代，門診醫(yī)保共濟和異地結算等需求，因牽涉多地醫(yī)保經辦機構系統(tǒng)之間的對接，相關信息系統(tǒng)遲遲不能上線。住院業(yè)務的全流程自助結算進展緩慢。

③HIS系統(tǒng)建設跟不上管理需求。業(yè)務發(fā)展和技術進步，都要求HIS系統(tǒng)能及時跟進，因此，醫(yī)療結算管理人員提出了大量管理類信息化建設需求。因醫(yī)院對信息化的預算投入有限，缺乏足夠的人力、財力，因此這些管理類需求往往被擱置很久，對結算業(yè)務基礎數(shù)據(jù)的歸集、核對與分析造成了一定的影響。

3.2 信息化項目論證不夠

為加快推進智慧醫(yī)院建設，醫(yī)院匆忙上馬信息化項目。項目前期調研和論證不足，導致后期使用中出現(xiàn)流程設計不夠合理、內控考慮不足、難以與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)融合等問題。

3.3 HIS系統(tǒng)設計復雜，出錯概率大

鑒于各種醫(yī)保結算政策的要求，以及各地醫(yī)保結算平臺系統(tǒng)不一，醫(yī)院HIS系統(tǒng)在患者使用醫(yī)保結算和內外部信息交互上，設計復雜，業(yè)務渠道不暢，差錯頻出。例如，自助機醫(yī)保結算在與HIS系統(tǒng)信息交互中，出現(xiàn)反饋信息認定錯誤，導致HIS醫(yī)保已結算，自助機取消醫(yī)保結算，給醫(yī)院造成損失。

部分醫(yī)院業(yè)務復雜，如內部職工保健業(yè)務、公費醫(yī)療業(yè)務、體檢業(yè)務、公益資助項目等；同時對接的內外部平臺太多，如自行開發(fā)的就診APP、微信公眾號、支付寶生活號、各地醫(yī)保結算平臺等。因此，HIS系統(tǒng)不得不做出復雜的設計，導致出錯概率增加。例如結算員交款日報表經常會缺失部分支付數(shù)據(jù)，結算日報表會缺失部分應收醫(yī)保數(shù)據(jù)等。

3.4 系統(tǒng)界面設計不友好

部分醫(yī)院的HIS系統(tǒng)設計，只重業(yè)務功能是否能實現(xiàn)，絲毫不顧使用者的視覺體驗和操作感受。例如，字體太小，考驗醫(yī)護人員的眼力；橫向或者縱向菜單太長，永遠找不到需要的那一個；患者結算數(shù)據(jù)、報表查詢速度慢；報表界面展示不充分，只能看到部分數(shù)據(jù)；等等?？傊?，系統(tǒng)設計缺乏美感和舒適性。

系統(tǒng)界面設計不友好的原因很多。包括系統(tǒng)設計時間緊任務重，程序員沒有時間優(yōu)化操作界面；醫(yī)院投入有限，不足以支付界面優(yōu)化的費用；結算系統(tǒng)是內部使用產品而非公共產品，操作界面的不友好以及一線操作人員的反饋并不太能引起領導層的重視；醫(yī)院內部或者外部服務提供商的技術人員缺乏相關素養(yǎng)等等。

3.5 HIS系統(tǒng)與內部其他信息系統(tǒng)兼容(對接)問題

HIS系統(tǒng)連接的內部其他信息系統(tǒng)有醫(yī)院自己開發(fā)的APP、獨立運行的體檢業(yè)務系統(tǒng)、銀聯(lián)業(yè)務處理系統(tǒng)、第三方支付系統(tǒng)、財務軟件系統(tǒng)等。

體檢結算系統(tǒng)有個人體檢業(yè)務和單位集體體檢業(yè)務。個人體檢業(yè)務，一般采用即付模式開展。單位集體體檢業(yè)務，一般采用預付費模式開展，包括直接支付結算開票、先開票后結算、退費后票據(jù)重開等業(yè)務。體檢系統(tǒng)業(yè)務數(shù)據(jù)在HIS系統(tǒng)上的集成，往往出現(xiàn)數(shù)據(jù)遺漏等問題。

基于第三方收單(POS)的銀聯(lián)對賬業(yè)務，往往不能實現(xiàn)自動對賬及退費、異常處理，需要手工傳遞支付數(shù)據(jù)與HIS系統(tǒng)進行比對，再將對賬數(shù)據(jù)傳回進行業(yè)務處理。且銀聯(lián)處理業(yè)務的效率較第三方支付業(yè)務要低，患者體驗差。

基于支付寶、微信的第三方支付對賬業(yè)務，HIS自動對賬模塊基本能夠實現(xiàn)集中對賬、退費與異常的及時處理，患者體檢較好。但仍然存在HIS支付時間數(shù)據(jù)和自動對賬平臺時間數(shù)據(jù)不一致、自動對賬數(shù)據(jù)缺失、延遲入賬等問題。

HIS與財務軟件的數(shù)據(jù)傳遞，往往會出現(xiàn)HIS報表出錯、HRP中間表數(shù)據(jù)修正調整不同步、財務軟件系統(tǒng)缺乏數(shù)據(jù)和會計科目之間的對應關系等問題。

3.6 HIS系統(tǒng)與外部系統(tǒng)對接問題

HIS系統(tǒng)連接的外部信息系統(tǒng)有各地醫(yī)保結算平臺、微信公眾號、支付寶生活號、抖音等社交媒體平臺等。各地醫(yī)保結算平臺技術水平參差不齊，HIS系統(tǒng)與其對接只能區(qū)別對待，這增加了HIS系統(tǒng)的復雜性。HIS系統(tǒng)新增各種社交媒體引流渠道，技術人員只重業(yè)務落地，與全鏈條業(yè)務管理人員缺乏必要的溝通，導致結算數(shù)據(jù)不能第一時間體現(xiàn)在HIS報表中。

3.7 手工業(yè)務仍大量存在

兩方面原因，導致手工業(yè)務仍大量存在。①系統(tǒng)不支持。例如醫(yī)保結算的隔日和跨月退費，不能通過HIS系統(tǒng)與醫(yī)保結算平臺對接來實現(xiàn)，只能采取手工退費模式。②醫(yī)護人員不使用。部分醫(yī)生不習慣操作HIS系統(tǒng)，往往采用手書簽名方式處理業(yè)務；部分科室內部管理不完善，不主動推進業(yè)務的信息化處理。

3.8 便捷化與內控的矛盾不可調和

業(yè)務便捷化和內部控制，是業(yè)務活動對立統(tǒng)一的一組矛盾。以退費管理為例，流程便捷和內部控制，貌似永遠不可調和。科室發(fā)起退費，結算員確認退費。理論上講，由業(yè)務人員提交退費申請、結算員操作退費，符合內控崗位權限分離的要求。但從業(yè)務實際上看，結算員無法審核此筆退費的真實性。結算員操作退費，也只是走走形式。但很多醫(yī)院管理者認為，即使是形式，也一定要走下去。

3.9 同一業(yè)務多重管理

基于各種信息系統(tǒng)的快速上馬，同一業(yè)務的多重管理時有發(fā)生。以掛號為例，不同渠道的掛號管理，分屬會計科、醫(yī)療結算科、門診辦公室等部門，導致資金收退、收入確認、賬務處理不能集中，HIS系統(tǒng)報表數(shù)據(jù)不能反映業(yè)務全貌。

4 促進醫(yī)療結算信息化發(fā)展的對策

4.1 提高認識，加大投入

在醫(yī)院內部，醫(yī)療結算部門、醫(yī)療結算人員，往往被認為技術含量低、不創(chuàng)造價值。這種忽略與輕視的觀念根植于管理者頭腦中，會傷害醫(yī)療結算工作，包括醫(yī)療結算信息化工作的發(fā)展。醫(yī)療結算是基礎業(yè)務工作，醫(yī)療結算數(shù)據(jù)的真實、準確、完整，是醫(yī)院戰(zhàn)略決策的基礎。醫(yī)院管理人員，特別是決策層，要提高對醫(yī)療結算工作的認識，積極支持醫(yī)療結算信息化發(fā)展。醫(yī)院要加大對醫(yī)療結算信息化的合理投入，包括高技術復合人才的投入、建設資金的投入。在預算有限的情況下，要平衡醫(yī)療、管理等各方面的信息化投入，提升醫(yī)院整體運行效率。

4.2 積極協(xié)作，優(yōu)化流程，構建快速反應機制

醫(yī)療結算信息化的發(fā)展，需要醫(yī)院各個科室部門的配合。各科室部門應該站在醫(yī)院全局的高度，理順業(yè)務關系，合理劃分權責，相互配合，共建醫(yī)療結算信息化。

流程優(yōu)化要重實質、輕形式，管理人員要解放思想、突破創(chuàng)新、大膽嘗試，將內控規(guī)則嵌入信息化業(yè)務流程中，不斷優(yōu)化流程，推動醫(yī)療結算信息化建設。內部控制涉及所有科室、部門，符合內控基本要求的業(yè)務操作應根植于實際業(yè)務，并由實際業(yè)務相關人員具體執(zhí)行，才能讓流程更合理、便捷、順暢，能給患者以更好的結算體驗。

結算業(yè)務包括系統(tǒng)接入、結算操作、報表生成、對賬審核、賬務處理等，結算鏈條長、結算信息不對稱和流轉不暢，會嚴重影響HIS系統(tǒng)運行效率和效果。醫(yī)院應構建醫(yī)療結算系統(tǒng)快速反應機制，如涉及醫(yī)療結算全鏈條的各科室部門安排人員，建立信息化協(xié)作小組，及時對接新業(yè)務、反饋新問題，做到信息同步更新、問題及時解決。

4.3 統(tǒng)一標準模式，優(yōu)化對接內外部信息系統(tǒng)，解決歷史遺留問題

醫(yī)療結算信息系統(tǒng)，應該盡量采用統(tǒng)一的結算模式和數(shù)據(jù)歸集標準。結算模式如即付模式、預付模式等；數(shù)據(jù)歸集標準如時間標準、業(yè)務類型標準等。采用統(tǒng)一的結算模式和數(shù)據(jù)歸集標準，能保證數(shù)據(jù)的可比較性。

新業(yè)務導致HIS系統(tǒng)需要對接更多的內外部信息系統(tǒng)。各系統(tǒng)初始對接，肯定會產生各種各樣的問題。整理各種可能的信息系統(tǒng)對接問題及處理方案，持續(xù)跟進優(yōu)化內外部信息系統(tǒng)對接工作，能保證醫(yī)療結算信息系統(tǒng)持續(xù)、穩(wěn)定運轉。

信息技術發(fā)展，HIS系統(tǒng)更新?lián)Q代，必然產生大量歷史遺留問題。采用技術手段或者管理設計，盡可能解決歷史遺留問題，讓新技術應用能輕裝上陣，充分釋放其高效、便捷優(yōu)勢。

4.4 保持人員穩(wěn)定，加強人員培訓

醫(yī)療結算信息系統(tǒng)龐大、復雜，系統(tǒng)建設和日常運維工作任務重，因此，相關人員，特別是外部服務提供商的技術人員的頻繁流動，不利于醫(yī)療結算系統(tǒng)的穩(wěn)定運轉。保持人員穩(wěn)定，能建立高效的溝通渠道，確保系統(tǒng)建設運維連貫順暢。

醫(yī)護人員懂財務、財務人員懂業(yè)務、全體人員懂技術，這是新時代對醫(yī)療工作的要求。因此，要加強對醫(yī)務人員和結算人員全方位的培訓工作，使其在實際業(yè)務中看得懂操作、找的出問題、想的到辦法，共同促進包括醫(yī)療結算在內的醫(yī)院信息化建設。