崔麗娜

(鄭州大學第三附屬醫(yī)院個性化服務病區(qū)，鄭州 450000)

兇險性前置胎盤(PPP)常見于有剖宮產史的孕婦，隨著近年剖宮產率的升高，PPP發(fā)生率也隨之提高，病情難控，臨床以剖宮產結束分娩來提高母嬰安全[1]。有研究[2]顯示剖宮產后下肢深靜脈血栓(DVT)發(fā)生率達10%以上，形成血栓栓塞，或可危及生命，加強DVT相關預防十分必要。DVT風險因素評估表中Caprini血栓評估量表包含40項危險因素，全面而規(guī)范，是DVT風險評估的可靠量表[3]；預防性護理是針對某一事件提前做出預防措施，以降低其發(fā)生率，在臨床應用中顯示出肯定風險預防價值[4]。本研究探討DVT風險因素評估表聯(lián)合預防性護理模式在PPP孕婦剖宮產后預防下肢DVT的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年5月至2020年7月鄭州大學第三附屬醫(yī)院收治的PPP孕婦107例，其中予以常規(guī)圍產期護理干預的53例為常規(guī)組，在常規(guī)圍產期護理干預基礎上接受DVT風險因素評估表聯(lián)合預防性護理模式干預的54例為研究組。研究組年齡24～40歲，平均(31.39±3.60)歲；孕周28～36周，平均(31.48±1.71)周；中央性前置胎盤33例，邊緣性前置胎盤14例，其他7例。常規(guī)組年齡23～40歲，平均(30.95±3.85)歲；孕周28～35周，平均(30.98±1.47)周；中央性前置胎盤32例，邊緣性前置胎盤13例，其他8例。2組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標準

1)納入標準：經腹部檢查、超聲及MRI檢查等確診為PPP；有剖宮產指征，無凝血及免疫功能障礙，行剖宮產順利結束分娩；孕婦無認知、溝通障礙，可配合護理干預進行；臨床資料完整。

2)排除標準：合并嚴重婦科感染性疾病；圍產期下肢留置靜脈針；合并凝血功能異常；伴有嚴重妊娠期合并癥，如妊高癥、糖尿病；肺水腫或嚴重水腫；過敏體質；合并心肺功能不全；既往有血栓疾病史；下肢皮炎、壞疽等異常皮膚狀態(tài)。

1.3 護理方法

常規(guī)組予以常規(guī)圍產期護理干預：予以產前健康教育、心理指導，準備剖宮產前用物，接送孕婦出入手術室，術后指導產婦去枕平臥，監(jiān)測產婦生命體征，予以鼻導管吸氧，禁食禁飲6 h，進行傷口護理，協(xié)助產婦翻身，觀察、記錄產婦子宮收縮、陰道流血情況，排氣后予以飲水、流質飲食等，并指導產婦進行產后恢復鍛煉等。

研究組在常規(guī)組基礎上予以DVT風險因素評估表聯(lián)合預防性護理模式干預。1)成立干預小組，由產科護士長(負責質控)、產科醫(yī)師(1名，負責專業(yè)指導)、護理人員(3～5名，負責計劃實施)組成，護士長負責小組內護理人員培訓，內容包括DVT風險因素評估表使用方法、預防性護理理念、DVT預防知識、溝通技巧等，分4次完成培訓，保證組內護理人員考核合格。2)采用DVT風險因素評估表中Caprini血栓評估量表進行DVT風險評估，該量表包括40個形成血栓的危險因素，每個因素予以0～5分不同賦分，依據總分值劃分風險等級，極低危風險0～1分、低危風險2分、中危風險3～4分、高危風險≥5分，于術前進行風險評估，并實施對應干預。3)實施預防性護理。①極低危與低危風險：術后良肢位與功能鍛煉，術后次日產婦取半臥位，指導產婦進行下肢被動活動，如足踝跖屈、背伸、環(huán)轉等運動，膝關節(jié)伸屈，按摩下肢肌群，囑咐產婦主動收縮小腿腓腸肌、比目魚肌，促進靜脈血液回流，每日3次，每次30 min左右；適當升高病床，推薦抬高幅度為50°，促進靜脈回流，每2 h翻身1次，8～12 h后可下床活動；禁止下肢大幅度驟然停頓或加速，鼓勵產婦抬臀，減輕髖膝關節(jié)壓力，鼓勵產婦早期下床活動。生活護理，DVT宣教注意分寸，不可給產婦過大心理負擔，術后6 h可鼓勵產婦飲水，予以流質飲食，逐漸過渡至正常飲食，每日飲水量約2000 mL，飲食以低脂高纖維為主，多食用蔬菜、水果，保持大便通暢；術后做好靜脈保護、導管維護，避免使用留置針、同一部位反復穿刺、下肢穿刺等；監(jiān)測記錄產婦下肢顏色變化、壓痛、水腫等情況，做好下肢護理工作。術后心理指導，護理人員與產婦積極溝通，掌握心理狀態(tài)，通過正性鼓勵、告知解決方法等方式消除產婦顧慮，進行心理輔導，使其保持樂觀心態(tài)，配合臨床護理。②中危風險：在極低危與低危風險基礎上，增加物理預防措施，如梯度彈力襪配合足踝關節(jié)功能鍛煉，每日1.5 h；使用間歇式充氣加壓裝置，每日1 h，以物理機械原理增加產婦下肢血流速度，防止血液凝滯。③高危風險：在中危風險基礎上予以藥物預防，嚴密監(jiān)視產婦補液量，對于出血產婦，盡可能減少止血藥使用；預防性使用低分子肝素鈣等藥物，以預防DVT發(fā)生。

1.4 觀察指標

1)股靜脈血流動力學。使用Se-quoia 512彩色超聲儀檢測，探頭頻率8 mHz,于大隱靜脈匯入股靜脈處檢測股靜脈血流動力學，探頭與股靜脈夾角在45°～60°，檢測術后1和7 d血流平均速度(Va)、血流峰速度(Vp)水平。2)下肢癥狀(皮膚顏色異常、腫脹、疼痛)及DVT發(fā)生率。皮膚顏色異常：皮膚出現(xiàn)黑褐色沉著；腫脹：雙側髕骨下緣10 cm，周徑相差>1 cm；疼痛：孕婦自感下肢疼痛，視覺模擬評分法(VAS)>3分；DVT：定期彩超檢查顯示靜脈管徑增寬且難以壓閉、靜脈管腔有實性低回聲、完全無血流信號等。3)護理滿意度。制定關于病情觀察(4條)、預防指導(5條)、專業(yè)技能(5條)、工作效率(4條)維度的問卷，每條0～4分賦分，評分越低，護理滿意度越差。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 股靜脈血流動力學

術后7 d研究組Va、Vp水平均高于常規(guī)組(均P<0.001)，見表1。

表1 2組術后1 d及7 d股靜脈血流動力學比較

組別nVaVp術后1d術后7d術后1d術后7d研究組5422.04±1.6126.18±2.35?14.02±0.9916.97±1.33?常規(guī)組5321.85±1.3423.46±1.73?13.81±1.0115.24±0.98?t0.6636.8081.0867.648P0.509<0.0010.280<0.001

2.2 下肢癥狀及DVT發(fā)生率

研究組下肢皮膚顏色異常、腫脹、疼痛及DVT發(fā)生率較常規(guī)組低(均P<0.05)，見表2。

表2 2組下肢癥狀及DVT發(fā)生率比較

2.3 護理滿意度

研究組護理滿意度各維度評分較常規(guī)組高(均P<0.001)，見表3。

表3 2組護理滿意度比較 分

3 討論

剖宮產會對機體造成嚴重損傷，內分泌異常變化，加之產后需臥床恢復，下肢血液呈高凝狀態(tài)，可發(fā)生血流速度減慢，堵塞血管，誘發(fā)下肢DVT，或下肢存在不同程度腫脹、疼痛等，甚至血栓脫落危及生命，予以相應護理對孕婦剖宮產術后恢復有積極意義[5-6]。

常規(guī)圍產期護理多是護理人員剖宮產經驗施護，并未對DVT預防予以特定規(guī)范護理干預，導致相關癥狀頻發(fā)。近年臨床開始重視DVT的預防護理，Caprini血栓評估量表可有效應用于妊娠期及產褥期[7]；而預防護理可降低剖宮產后DVT等并發(fā)癥發(fā)生率[8]，說明此類針對性、預防性護理的可靠性。本研究將DVT風險因素評估表、預防性護理聯(lián)合應用，可提高預防護理的針對性、規(guī)范性，提升干預效果。有研究[9-10]顯示外科術后DVT是常見且危險的并發(fā)癥，血管內膜損傷、血液高凝狀態(tài)是形成DVT的主要因素，而Va、Vp等水平可反映機體血液凝滯水平，可評估DVT發(fā)生風險。本研究結果顯示，術后7 d研究組Va和Vp水平高于常規(guī)組(均P<0.001)，且研究組下肢皮膚顏色異常、腫脹、疼痛及DVT發(fā)生率低于常規(guī)組(均P<0.05)，說明DVT風險因素評估表聯(lián)合預防性護理模式可改善股靜脈血流動力學，降低下肢DVT及相關癥狀發(fā)生風險，得益于量表評估風險與預防措施的應用，對極低危與低危風險實施基礎預防措施，在此基礎上對中危風險增加物理預防、高危風險再增加藥物預防，合理分配資源，針對性施護以減少護理盲目性，提高干預質量，以促進血液高凝狀態(tài)改變，有效預防DVT等發(fā)生。此外本研究發(fā)現(xiàn)，研究組護理滿意度各維度評分高于常規(guī)組(均P<0.001)，提示本護理模式下還可提高孕婦對護理工作的認可，主要是本小組護理人員培訓有素，可提高溝通能力與專業(yè)素質，在個性化評估、指導、護理下，體現(xiàn)護理專業(yè)性，以提高孕婦護理滿意度。

綜上，DVT風險因素評估表聯(lián)合預防性護理模式應用于PPP孕婦，可促進血液循環(huán)、降低下肢癥狀及DVT發(fā)生率、提高護理滿意度，臨床應用時應保證護理人員專業(yè)素養(yǎng)，實現(xiàn)有效溝通，以提高干預質量。