夏五妹，肖 璐，周宇璇，王淑梅

(江西省人民醫(yī)院心內(nèi)科，南昌 330038)

冠心病心絞痛病因多且復(fù)雜，單純給予藥物治療難以取得滿意的治療效果，輔助給予有效的護(hù)理干預(yù)措施則有助于提高臨床療效。失效模式和效應(yīng)分析(FMEA)屬于一種前瞻性的臨床護(hù)理管理方法，通過積極發(fā)現(xiàn)問題、預(yù)防問題,進(jìn)而避免或消除失效模式起因，該方法目前被逐漸應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中[1]。冠心病心絞痛由于病程長，反復(fù)發(fā)作，給患者的生理及心理產(chǎn)生嚴(yán)重影響，有報(bào)道[2]顯示，冠心病心絞痛患者中有相當(dāng)一部分患者可伴有不同程度的焦慮、抑郁等，從而影響疾病的治療及轉(zhuǎn)歸。音樂療法是一種較為新型的心理與生理輔助療法，是一門集音樂、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)為一體的邊緣交叉學(xué)科，其媒介是音樂活動(dòng)，目的在于增進(jìn)身心健康，目前該療法被廣泛應(yīng)用于各種精神疾病的治療及冠心病等心血管疾病的護(hù)理中，且被證實(shí)能有效緩解疼痛、焦慮及抑郁，提高臨床治療效果[3-4]。本研究探討FMEA模式聯(lián)合音樂療法在冠心病心絞痛患者護(hù)理中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年9月至2020年6月江西省人民醫(yī)院收治的300例冠心病心絞痛患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組和對照組，每組150例。觀察組男96例，女54例；年齡42～65歲，平均(61.4±6.3)歲；病程9個(gè)月～6年，平均(3.25±1.32)年；穩(wěn)定性心絞痛76例，不穩(wěn)定性心絞痛74例；合并焦慮82例，抑郁59例。對照組男92例，女58例；年齡41～65歲，平均(60.3±5.1)歲；病程8個(gè)月～6年，平均(3.08±1.19)年；穩(wěn)定性心絞痛80例，不穩(wěn)定性心絞痛70例；合并焦慮79例，抑郁56例。2組一般資料對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合《心血管病診斷治療學(xué)》中關(guān)于冠心病心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，中醫(yī)辨證為心腎陽虛證[6]；2)年齡40～65歲；3)初中及以上文化程度；4)自愿受試，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)急性心肌梗死、心室肥厚、心律失常、瓣膜病、心肌病、嚴(yán)重高血壓等疾病；2)伴先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病等；3)頸椎病、甲亢、重度神經(jīng)官能癥等其他原因引起的胸痛；4)合并肝腎功能不全；5)合并造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾??；6)妊娠或哺乳期婦女；7)智力障礙，認(rèn)知異常，不能正常溝通交流；8)殘疾，生活不能自理。

1.3 護(hù)理方法

對照組給予常規(guī)治療及護(hù)理干預(yù)，治療包括給予硝酸酯類藥、β受體阻滯劑、降血脂藥物、抗血小板制劑等藥物；常規(guī)護(hù)理干預(yù)措施包括監(jiān)測生命體征，心絞痛發(fā)作時(shí)囑患者立即休息，指導(dǎo)患者靜坐或半臥，深呼吸等，告知患者用藥禁忌與飲食禁忌，保持良好作息，隨身攜帶急救藥品等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予FMEA模式聯(lián)合音樂療法。

1.3.1 FMEA模式

1)建立團(tuán)隊(duì)。醫(yī)院心內(nèi)科病房醫(yī)護(hù)人員及院內(nèi)管理人員共同組建FMEA團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)組建成立后，先對所有組員進(jìn)行FMEA模式相關(guān)知識系統(tǒng)培訓(xùn)，使組員熟悉管理流程與操作程序。

2)繪制流程圖。例舉可能影響冠心病心絞痛臨床治療效果及護(hù)理效果的相關(guān)因素以及可能誘發(fā)冠心病心絞痛發(fā)作的相關(guān)因素，據(jù)此繪制出操作流程圖。

3)分析風(fēng)險(xiǎn)原因。對影響因素進(jìn)行詳細(xì)分析探討。

4)計(jì)算優(yōu)先風(fēng)險(xiǎn)數(shù)值(RPN)。計(jì)算每個(gè)失效模式的RPN，數(shù)值越大，表明安全隱患越高。RPN=S×O×D，其中S指潛在嚴(yán)重程度，O指失效模式的發(fā)生概率；D指被發(fā)現(xiàn)概率。O、D、S分值均為1～10分，RPN最低1，最高1000，數(shù)值越大表明風(fēng)險(xiǎn)越高，潛在問題越嚴(yán)重，若失效模式RPN值>125，即有必要采取相應(yīng)改進(jìn)措施。見表1。

表1 失效模式與潛在風(fēng)險(xiǎn)分析

5)將4項(xiàng)得分最高的因子作為最需要改善的失效模式，給予針對護(hù)理。①加強(qiáng)基礎(chǔ)病情及臨床資料評估：做好記錄，以便于充分掌握患者病情，使治療及護(hù)理更具針對性。②加強(qiáng)健康宣教：入院后即加強(qiáng)對患者的健康教育，采取多種宣教方式，提高患者對疾病的正確認(rèn)知以及自我管理能力，促使患者養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣，健康的生活方式，每周對健康宣教的效果進(jìn)行評估，以持續(xù)改進(jìn)健康教育質(zhì)量。③心理干預(yù)：護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，了解患者的真實(shí)想法，針對性地給予疏導(dǎo)，緩解其恐懼、擔(dān)憂等心理。④規(guī)范管理：加強(qiáng)對護(hù)士的專業(yè)技能培訓(xùn)，提高其護(hù)理技能與處理突發(fā)情況的能力，彈性排班，減輕護(hù)士工作強(qiáng)度，減少工作疏漏。

1.3.2 音樂療法

1)選樂。選用中國科學(xué)文化音像出版社出版發(fā)行的《五行能量SPA音樂系》CD。心腎陽虛證定位于心和腎，火音通于心，在音為徵；水音通于腎，在音為羽[7]，故選擇《五行能量SPA音樂系》中的《水系A(chǔ)》和《火系SPA》。

2)施樂。①音樂設(shè)備：音樂播放器及耳機(jī)設(shè)備。②環(huán)境：環(huán)境清靜、空氣流通。③音量：音量調(diào)至約45～55 dB左右，以患者舒適為度。④施樂時(shí)間及時(shí)長:施樂時(shí)間定為早上8:00—8:30與晚間8:00—8:30，根據(jù)文獻(xiàn)[8]選擇最佳賞樂時(shí)間，將《水系SPA》施樂時(shí)間定于晨8:00，將《火系SPA》施樂時(shí)間定于晚20:00，可以起到促使腎的精氣隆盛和補(bǔ)益心臟的作用。音樂治療前，指導(dǎo)患者聆聽音樂時(shí)調(diào)整呼吸，放松全身肌肉，結(jié)合內(nèi)心暗示，放松身心。開始音樂治療后，囑患者戴上耳機(jī)，閉上雙眼，護(hù)理人員暫停護(hù)理活動(dòng)，限制探訪者、電話、聲音等干擾治療。每次音樂療法結(jié)束后，閉目休息3～5 min，放松體態(tài)，再緩慢睜眼。⑤療程：連續(xù)干預(yù)8周。⑥注意事項(xiàng)：A施樂期間指導(dǎo)患者閉上雙眼、隨著音樂的節(jié)奏和旋律調(diào)整呼吸、心情放松，展開冥想。B施樂中觀察患者心電監(jiān)護(hù)變化、有無軀體不適及精神狀況。住院期間由護(hù)理人員監(jiān)督實(shí)施，出院后由家屬監(jiān)督實(shí)施，護(hù)士每周隨訪，并作好記錄。

2組均連續(xù)干預(yù)8周。

1.4 觀察指標(biāo)

1)心絞痛發(fā)作情況。比較干預(yù)前后2組患者的心絞痛發(fā)作頻率與每次心絞痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間。2)焦慮、抑郁程度。干預(yù)前后采用Zung氏焦慮自評量表(SAS)與抑郁自評量表(SDS)對2組患者的焦慮、抑郁程度進(jìn)行評估。SAS量表臨界值為50分，SDS量表臨界值為53分，評分越高表明焦慮、抑郁越嚴(yán)重。3)生活質(zhì)量。干預(yù)前后采用西雅圖心絞痛量表(SAQ)[9]對2組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評估。該量表共包括5個(gè)因子19個(gè)項(xiàng)目，分別為軀體活動(dòng)受限程度(9項(xiàng))、心絞痛穩(wěn)定情況(1項(xiàng))、心絞痛發(fā)作情況(2項(xiàng))、治療滿意程度(4項(xiàng))、疾病認(rèn)知程度(3項(xiàng))。每項(xiàng)評分做正向化處理，總分100分，評分越高，提示機(jī)體功能狀態(tài)及生活質(zhì)量越好。4)遵醫(yī)行為。干預(yù)過程中對2組患者的遵醫(yī)行為進(jìn)行評價(jià)，根據(jù)2組患者的遵醫(yī)行為分為完全依從、部分依從與不依從，依從性=(完全依從+部分依從)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 心絞痛發(fā)作情況

2組干預(yù)后每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間均較干預(yù)前顯著降低，且觀察組降低更明顯(P<0.05或P<0.001)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后心絞痛發(fā)作情況比較

2.2 焦慮、抑郁程度

2組干預(yù)后SAS和SDS評分均較干預(yù)前顯著降低，且觀察組降低更明顯(P<0.05或P<0.001)。見表3。

表3 2組干預(yù)前后SAS和SDS評分比較 分

2.3 生活質(zhì)量

2組干預(yù)后SAQ量表各因子評分均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組升高更明顯(P<0.05或P<0.001)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后SAQ評分比較 分

2.4 遵醫(yī)行為

觀察組治療依從性高于對照組(P<0.01)。見表5。

表5 2組遵醫(yī)行為比較 例

3 討論

FMEA護(hù)理模式可充分了解冠心病心絞痛患者病情、生理、情緒狀況及其變化，并及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案以適應(yīng)變化，提高護(hù)理效果，促進(jìn)患者病情改善，提高患者對治療的希望，改善患者負(fù)性情緒[10]。近年來中醫(yī)五行音樂療法改善抑郁情緒的臨床研究較廣泛，能最大程度調(diào)理臟腑、調(diào)暢氣機(jī)[11]。

本研究結(jié)果顯示，患者每周心絞痛發(fā)作次數(shù)、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間均較干預(yù)前顯著降低，且觀察組降低更明顯(P<0.05或P<0.001),說明FMEA模式聯(lián)合音樂療法能改善心絞痛發(fā)作情況；SAS和SDS評分均較干預(yù)前顯著降低，且觀察組降低更明顯(P<0.05或P<0.001)，說明二者聯(lián)合可促進(jìn)患者焦慮、抑郁的緩解；SAQ量表各因子評分均較干預(yù)前顯著升高，且觀察組升高更明顯(P<0.05或P<0.001)，說明二者聯(lián)合可提高患者的生活質(zhì)量；觀察組治療依從性為與對照組相比顯著升高(P<0.01)，說明二者聯(lián)合，可改善患者遵醫(yī)行為。

綜上所述，在冠心病心絞痛患者的臨床護(hù)理工作中應(yīng)用FMEA模式與音樂療法能有效促進(jìn)患者焦慮、抑郁的緩解，改善患者的精神心理狀況，提高其治療依從性，降低心絞痛發(fā)作頻率，提高患者的生活質(zhì)量。