姚兆鵬，彭源祥，徐思思

(南昌市第一醫(yī)院骨科，南昌 330008)

四肢長骨骨折和骨盆骨折是最常見的骨折，大約占急診的4%[1]。以往的治療方法包括：外固定支架固定[2]、髓內(nèi)釘固定[3]以及鋼板固定[4]。骨折的治療，國際內(nèi)固定協(xié)會(AO)倡導(dǎo)的理念是骨折的解剖復(fù)位、堅強(qiáng)固定以及早期功能鍛煉。這個理念一直在有效地指導(dǎo)骨科臨床實(shí)踐，但也日益暴露出自身的不足，如：堅強(qiáng)內(nèi)固定后可能導(dǎo)致骨吸收、骨不連、內(nèi)固定斷裂或者內(nèi)固定取出后的再骨折等等[5-6]。近年來，減少應(yīng)力遮擋效應(yīng)以及降低血供破壞備受研究者的關(guān)注[7]，且生物學(xué)接骨(BO)理念獲得業(yè)內(nèi)大多骨科醫(yī)生的認(rèn)可，特別是在治療粉碎性骨折、多節(jié)段骨折、骨不連等復(fù)雜創(chuàng)傷時[8]。在B0理論的基礎(chǔ)上，一種新型內(nèi)固定系統(tǒng)-橋接組合式內(nèi)固定(bridge combined internal fixation system,BCFS)得以倡導(dǎo)，它集髓內(nèi)釘、外固定及鋼板的優(yōu)勢于一體，具有便于操作、折彎性好、方便復(fù)位、加壓等特性。BCFS應(yīng)用于四肢及骨盆骨折具有較好臨床療效[9-10]，本研究旨在觀察BCFS對四肢及骨盆骨折的臨床療效，以評估BCFS在臨床應(yīng)用中的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)為：1)具備手術(shù)指征的四肢骨干部、干骺端、不規(guī)則骨、骨盆骨折，以及假體周圍骨折、骨不連等復(fù)雜骨折；2)至少隨訪1年以上的患者。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)患者年齡大且合并較多較復(fù)雜的內(nèi)科疾患；2)無法耐受手術(shù)的患者;3)開放性骨折患者；4)手術(shù)區(qū)域存在感染的患者；5)無法進(jìn)行正常交流且不能保證完成6個月的術(shù)后隨訪者；6)免疫功能以及凝血功能異常者。

1.2 一般資料

選取2016年1月至2018年6月南昌市第一醫(yī)院收治的四肢及骨盆骨折患者50例為研究對象，男31例，女19例；年齡17～81歲，平均(48.00±1.23)歲；致傷原因：交通事故14例，高處墜落5例，行走時摔傷25例，病理性骨折1例；其中陳舊性骨折、骨不連及其他內(nèi)固定失敗的患者5例；受傷部位:肱骨8例，橈骨5例，尺骨3例，股骨5例，脛骨15例，鎖骨9例，骨盆5例；受傷至手術(shù)時間為1～34 d,平均(9.00±8.23)d。

本研究已經(jīng)獲得本院倫理委員會的批準(zhǔn)，并且符合《赫爾辛基宣言》；對所有符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均取得知情同意并簽署知情同意書。

1.3 BCFS的組成及特點(diǎn)

BCFS由天津威曼生物材料有限公司提供，其組成部分為：固定塊、連接塊、連接棒、鎖定螺釘和鎖固定螺釘(封四圖1)。它的特點(diǎn)是連接塊通過與固定塊平面相平行的連接棒相連接并且之間可以滑動；在連接塊的上方通過螺釘孔連接槽和螺釘帽局部進(jìn)行交叉鎖定；固定或鎖定螺釘和螺釘孔相關(guān)聯(lián)，螺釘?shù)奈裁崩喂痰貕涸谶B接棒上達(dá)到穩(wěn)定固定效果。

1：螺釘及活動模塊組合，2：固定模塊，3：連接棒、模塊及螺釘組合，4：完整連接后模型。圖1 BCFS的組成

1.4 手術(shù)方法

麻醉方式：根據(jù)骨折部位不同采取全身麻醉、區(qū)域神經(jīng)阻滯或者椎管內(nèi)麻醉。

手術(shù)步驟：所有的患者根據(jù)復(fù)位需求均采用切開復(fù)位固定或有限切開復(fù)位固定，根據(jù)骨折部位和生物力學(xué)強(qiáng)度的要求，可選擇單棒或雙棒BCFS。在切開復(fù)位固定的手術(shù)中，沒有進(jìn)行大面積地剝離骨膜，而僅僅是將橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)安放在骨膜外，在骨折的兩端置入至少3枚固定塊及螺釘固定，再根據(jù)骨折復(fù)位固定的具體情況決定是否再附加掛鉤型卡塊，為了便于操作可以隨意滑動和旋轉(zhuǎn)，在固定較大的骨折塊時會明顯提高整體穩(wěn)定性。在有限切開微創(chuàng)固定的手術(shù)中，先進(jìn)行骨折的閉合復(fù)位，再通過該有限切口微創(chuàng)地在骨膜外插入固定棒和連接塊，于擬置入鎖定螺釘?shù)穆葆斂左w表位置作約1 cm的皮膚切口，鉆孔后置入鎖定螺釘。

1.5 觀察指標(biāo)

分別于骨折術(shù)后6周、3個月、6個月、12個月對患者進(jìn)行隨訪。隨訪主要方式是復(fù)查骨折部位X線片，X線片須包含完整BCFS，且至少堅持隨訪1年。

隨訪內(nèi)容：骨折愈合時間、骨折是否畸形愈合、是否發(fā)生骨不連、內(nèi)固定是否發(fā)生松動、斷裂以患肢功能恢復(fù)情況。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后6周、12周、半年，半年以后每一年進(jìn)行評定療效評定。

療效評定采用徐永清等[11]制定的綜合評定標(biāo)準(zhǔn)。優(yōu):骨折端局部無癥狀，骨折部位解剖或接近解剖復(fù)位,關(guān)節(jié)活動正常；良：骨折部位局部偶有疼痛，畸形愈合不明顯，關(guān)節(jié)活動接近正常；可：骨折部位局部輕度疼痛，勞累后加重，關(guān)節(jié)活動部分受限;差:骨折部位局部呈持續(xù)性疼痛,骨折部位可見明顯畸形，并且出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬。

2 結(jié)果

50例患者術(shù)后獲12～24個月，平均(16.3±4.5)個月隨訪。愈合時間為3～6個月，平均(5.5±2.7)個月;按照綜合評定標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)37例，良9例，可4例,優(yōu)良率為92.3%；隨訪過程中未發(fā)現(xiàn)骨折畸形愈合、骨不連、內(nèi)固定物松動、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前術(shù)后X線片見封四圖2—4。

A:術(shù)前;B:橋接內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查。圖2 術(shù)前術(shù)后X線片(男，37歲，骨盆骨折)

A:術(shù)前;B:橋接內(nèi)固定術(shù)后6周復(fù)查。圖3 術(shù)前術(shù)后X線片(男，41歲，肱骨干骨折)

A:術(shù)前;B:橋接內(nèi)固定術(shù)后復(fù)查;C:術(shù)后切口。圖4 術(shù)前術(shù)后X線片(男，32歲，脛腓骨骨折)

3 討論

大多數(shù)四肢及骨盆骨折仍需要手術(shù)治療[12]。傳統(tǒng)的較為成熟的固定方式有：髓內(nèi)釘固定[13-16]、橋接鋼板固定[17-19]、外固定支架固定系統(tǒng)、微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)固定等。每種方式都有各自的優(yōu)勢及缺點(diǎn)[20]。在這基礎(chǔ)上設(shè)計的BCFS，其在結(jié)構(gòu)、力學(xué)設(shè)計以及操作性能等方面結(jié)合了鋼板、髓內(nèi)釘和外固定支架的優(yōu)點(diǎn)，并在各種骨折治療中的優(yōu)勢已在臨床得到驗(yàn)證[21-23]。

BCFS集三維多向固定、橋接固定于一體，設(shè)計理念是源于脊柱的釘棒系統(tǒng)和外固定支架系統(tǒng)。BCFS的釘、棒、塊組合的方式創(chuàng)新性地解決了傳統(tǒng)鋼板所引起的應(yīng)力集中、遮擋等問題，它不是傳統(tǒng)的剛性固定而是彈性固定；不是接觸式固定而是非接觸和動力性組配固定，因此能實(shí)現(xiàn)更優(yōu)的生物力學(xué)性能和生物學(xué)效應(yīng)。目前它在前期臨床應(yīng)用中獲得的滿意的療效，尤其是在治療嚴(yán)重粉碎性骨折、多段骨折和骨盆骨折等不規(guī)則骨骨折方面具有獨(dú)特優(yōu)勢[24]。

WANG等[25]的研究顯示鎖定鋼板內(nèi)固定系統(tǒng)在行走或爬樓時螺釘和接骨板受到的應(yīng)力明顯大于BCFS，提示鋼板斷裂的發(fā)生率可能高于BCFS。于志勇等[26]報道36例骨盆骨折患者，他的結(jié)論是，在不穩(wěn)定型骨盆骨折的手術(shù)治療中BCFS較鎖定鋼板系統(tǒng)可以降低手術(shù)創(chuàng)傷，促進(jìn)骨折愈合。同樣，魏文鵬[27]研究的結(jié)論是BCFS不僅能有效縮短手術(shù)的切口長度、促進(jìn)骨折愈合，而且能減少手術(shù)的出血量，因此具有較顯著的臨床優(yōu)勢。吳傳友[28]認(rèn)為，采取BCFS治療四肢骨折可提高療效、縮短骨折愈合時間，明顯改善預(yù)后，獲得顯著的臨床療效。以上研究與本研究的結(jié)果類似，本研究結(jié)果提示BCFS治療四肢及骨盆骨折具有較好的臨床療效。

BCFS在生物學(xué)方面與傳統(tǒng)內(nèi)固定系統(tǒng)相比，它的優(yōu)勢在于：1)可以微創(chuàng)置入，從而減少軟組織及骨膜的過分剝離，最終保護(hù)血運(yùn)，促進(jìn)骨折愈合。2)BCFS的可選擇性更廣，提高了術(shù)者效率[29]。3)BCFS跨越骨折端進(jìn)行橋接固定時，通過棒與螺釘之間的緊密連接而獲得足夠的穩(wěn)定性，而不是通過摩擦力和預(yù)負(fù)荷，因此保護(hù)了內(nèi)固定下的骨膜的血運(yùn)。4)棒與骨面的接觸面積小，只是傳統(tǒng)鋼板的1/3左右，從而大大減小了內(nèi)植物對骨膜血運(yùn)的影響[30]。

在生物力學(xué)方面，BCFS的優(yōu)勢是來自固定塊與棒之間的任意固定以及多向三維固定模式。連接棒與固定塊之間的固定是通過螺釘和固定塊之間的鎖緊產(chǎn)生的摩擦力，在螺釘牢固鎖緊之前，固定塊可以沿著連接棒縱行隨意滑動，而且可以繞著連接棒進(jìn)行360°任意旋轉(zhuǎn)，一次可以達(dá)到任意方向的固定。這種優(yōu)勢尤其體現(xiàn)在治療復(fù)雜多樣的粉碎性骨塊或者不規(guī)則骨面時，比如肩胛骨骨折和骨盆骨折，可以通過調(diào)整固定塊與塊的間距達(dá)到最佳的工作距離，從而可以減小骨折附近的應(yīng)力集中[31-32]。BCFS的多維固定模式與平面固定模式不同，BCFS的固定的螺釘相互之間可以達(dá)到90°的垂直固定，增加了連接棒的抗旋轉(zhuǎn)能力，并且提高了螺釘?shù)目拱纬鲂訹33]。如果固定塊與連接棒應(yīng)用非鎖定釘固定，當(dāng)患肢逐漸部分負(fù)重時，形成固定棒與連接塊的軸向輕微滑動，形成動力型固定，進(jìn)一步刺激骨折斷端愈合。已經(jīng)有研究[34-35]指出，骨折端的軸向微動，可以促進(jìn)毛細(xì)血管增生，增加成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)鈣鹽和膠原的沉積以促進(jìn)骨折愈合。

綜上所述，對于四肢骨折及骨盆骨折，橋接組合式內(nèi)固定系統(tǒng)具有良好的臨床療效。