趙子笑，仲學(xué)鋒

隨著我國城市化、工業(yè)化及老齡化帶來的慢性病患病率逐年上升，居民死亡人數(shù)中因慢病死亡占比85%以上，占總疾病負擔(dān)70%以上[1]。為了應(yīng)對慢病患病率上升，減輕慢病患者家庭和個人的醫(yī)療負擔(dān)，為慢病患者提供更好的醫(yī)療保障，近年來，國家出臺了一系列的新醫(yī)保政策[2]，尤其是針對慢性病和特種重大疾?。ê喎Q“慢特病”）的病人。研究表明，居民對醫(yī)保政策的知曉水平，可影響他們的求醫(yī)意識和就醫(yī)行為[3]。因此，有必要針對門診患者對慢特病報銷新政的知曉率以及報銷過程中常見的問題和影響因素進行研究。調(diào)查對象總的自評知曉率為58.5%，其中參與居民醫(yī)保的知曉率為53.8%，參加職工醫(yī)保的知曉率為62.6%，參與職工醫(yī)保的知曉率高于參加居民醫(yī)保，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.266）。見表1。

表1 不同醫(yī)保類型對慢特病報銷政策的自評知曉情況

1 對象與方法

1.1 研究對象

合肥市某三甲醫(yī)院的門診就診者159人。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查

采用方便抽樣法，隨機對某三甲醫(yī)院的門診就診者進行調(diào)查；用自主設(shè)計調(diào)查問卷進行面對面調(diào)查。問卷內(nèi)容涉及參加醫(yī)保情況、慢特病報銷政策、與報銷流程相關(guān)對基本信息等，問卷共10個問題。

1.2.2 專家及病人訪談

對某省級三甲醫(yī)院醫(yī)保處工作人員及在門診報銷的病人進行訪談。內(nèi)容包括：慢特病報銷政策和流程的了解程度；新政出臺后，慢特病門診報銷常見的問題及主要影響因素。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查結(jié)果

2.1.1 參加醫(yī)保情況

調(diào)查對象中參加居民醫(yī)保者有76人（47.7%），參加職工醫(yī)保者有83人（52.3%）。其中有93人（58%）辦有慢特病報銷醫(yī)保證。因在門診對進行調(diào)查，個人一般情況涉及到個人隱私，沒有包括在調(diào)查內(nèi)容中。

2.1.2 調(diào)查對象對慢特病政策的總體知曉情況

對于門診特慢病報銷政策的自評知曉情況，

2.1.3 調(diào)查對象對慢特病具體政策和流程的知曉情況

針對慢特病門診報銷新政策最主要的五個方面進行了調(diào)查，總知曉率為47.3%；其中對“報銷限額”的知曉水平最低，只有26.4%。見表2。

表2 不同醫(yī)保類型對醫(yī)保報銷政策的知曉率

2.1.4. 調(diào)查對象是否經(jīng)歷門診慢特病報銷困難情況

對“是否在報銷中因不了解政策或流程而報銷受阻或無法報銷”的調(diào)查， 幾乎有近一半的被調(diào)查門診患者（46.5% 居民醫(yī)?；颊呒?8%的職工醫(yī)?；颊撸?遇到過。

2.2 訪談結(jié)果

通過對某三甲醫(yī)院醫(yī)?？茖＜液烷T診報銷的病人訪談，發(fā)現(xiàn)在慢特病門診報銷困難或報銷不成功的情況及影響因素如下。

2.2.1 不熟悉報銷流程

根據(jù)國家政策符合門診慢特病的病人，必須在醫(yī)保機構(gòu)申請“慢特病證”成功后，需要到定點醫(yī)院醫(yī)保及門診綁定醫(yī)?？ǎ趴梢赃M行正常的報銷。部分患者對此流程不了解，沒有及時綁定醫(yī)保卡，從而在慢特病證申請成功的有效期內(nèi)無法進行報銷。從訪談中了解到，去某醫(yī)院報銷不成功的主要原因為：“大部分病人是先掛號和開藥，再來綁定和報銷，流程錯了，從而無法進行報銷”和“受教育程度低的老年人，經(jīng)常發(fā)生這樣的問題”。

2.2.2 對報銷時效不了解

根據(jù)政策，門診慢病的報銷必須是當(dāng)月報銷。調(diào)查了解到，由于不了解政策，沒有及時打印發(fā)票，導(dǎo)致過了報銷時效，而無法進行報銷的，就會造成病人自身承擔(dān)當(dāng)月的費用，也造成患者對就醫(yī)滿意度降低，甚至引起醫(yī)患糾紛。從訪談中了解到，“由于目前大醫(yī)院醫(yī)療資源有限，門診檢查項目可能無法當(dāng)天進行。月底開的醫(yī)囑，下個月月初繳費然后進行檢查，這樣也會造成跨月無法報銷的情形，因而這些檢查等費用也是由病人自行承擔(dān)”。

2.2.3 醫(yī)生對醫(yī)保政策不熟悉

醫(yī)生在接診患有多種慢性病和特殊病疾病的病人，特別是幾種慢特病特征相近（如心腦血管疾病）時，由于醫(yī)生對醫(yī)保政策不熟悉就會造成處方和醫(yī)囑沒有針對性。由于醫(yī)生不熟悉哪些疾病是納入醫(yī)保報銷的慢特病而開錯醫(yī)囑，存在多次發(fā)票作廢，導(dǎo)致報銷出現(xiàn)困難或無法報銷，也會產(chǎn)生醫(yī)患沖突。這種報銷的異常狀況主要是由于門診醫(yī)生對醫(yī)保新政策不熟悉所導(dǎo)致的。醫(yī)院負責(zé)醫(yī)保的受訪者認為，“目前醫(yī)院體系也越趨復(fù)雜，操作流程也越來越復(fù)雜，操作界面的功能也越來越多，即使門診醫(yī)生對于醫(yī)保政策有一定的了解，但對于電腦操作不熟悉也會出現(xiàn)醫(yī)囑下錯，造成患者報銷困難?！?/p>

3 討論

我國慢性病現(xiàn)況呈現(xiàn)病人數(shù)多、患病時間長、醫(yī)療成本高、服務(wù)需求大的特點[1]。門診慢特病的報銷政策不僅是我國推動建立公平適度的基本醫(yī)療保險待遇保障機制的重要內(nèi)容，而且還是有效減輕參保人員門診就醫(yī)負擔(dān)的重要舉措，也是防范慢病轉(zhuǎn)大病、降低參保人員住院率、提高醫(yī)保基金保障績效的重要手段[2]。國家醫(yī)保局等部委2019年10月印發(fā)“兩病”門診的政策文件，從國家層面將高血壓、糖尿病納入了門診慢特病的保障范圍。居民對新醫(yī)保政策的知曉情況，直接影響他們的就醫(yī)意愿和就醫(yī)行為，從而影響慢病的預(yù)后及健康結(jié)局[4]。本次調(diào)查顯示，某市門診就診患者相關(guān)醫(yī)保政策的知曉率水平為47.3%，與調(diào)查對象自評知曉率58.5%有一定差距。參與職工醫(yī)保的調(diào)查對象在具體5個新政中，除“是否綁定醫(yī)?？ā鄙缘陀趨⑴c居民醫(yī)保的調(diào)查對象，其余均高于參與居民醫(yī)保的調(diào)查對象。尤其是對“報銷額度”政策的知曉率只有26.4%，原因可能與近期國家?guī)状握{(diào)整報銷額度的政策有關(guān)。較低的知曉率在一定程度影響了患者的就醫(yī)意愿和行為[3]。

陳美玲[5]對南京居民的研究顯示，參保居民政策知曉率的高低對就醫(yī)總體滿意度評價產(chǎn)生重要影響。雖然本研究沒有對滿意度進行直接調(diào)查，但從病人實際“報銷是否受阻或報銷不成功”的調(diào)查了解到，近半數(shù)的被調(diào)查者（47.3%）都遭遇過報銷受阻或報銷不成功。這不僅影響患者就醫(yī)滿意度，也是引起醫(yī)患矛盾的因素之一[6]。

我國門診特殊疾病醫(yī)療保險報銷經(jīng)歷了從傳統(tǒng)的“患者自行到醫(yī)保機構(gòu)審核報銷”模式到現(xiàn)在大多“患者在定點醫(yī)療機構(gòu)審核報銷”模式的變化[7-8]。慢特病報銷病種、時間、報銷額度都有新的調(diào)整，也是造成知曉率低的原因之一。本次研究發(fā)現(xiàn)，由于慢病患者對新政的知曉率低，加上報銷流程相對繁瑣，影響了慢病患者的就診意愿和就診行為。特別是老年慢病患者對流程不熟悉，也給醫(yī)保部門的工作增加了壓力和重復(fù)無效的工作，這與王紅漫等[9]研究結(jié)果一致。

隨著國家經(jīng)濟發(fā)展，醫(yī)保水平不斷提高，醫(yī)保覆蓋面持續(xù)擴大。新醫(yī)保政策的不斷完善，使醫(yī)保的有關(guān)政策一直處于動態(tài)變化之中，小的方面經(jīng)常變動，如醫(yī)保范圍內(nèi)藥物的變化和調(diào)整，或者藥物代碼的調(diào)整等。如果醫(yī)生不及時了解這些變化，也會引起病人的報銷難問題[8]。從訪談結(jié)果看出，很多報銷受阻是由于醫(yī)生對醫(yī)保新政不熟悉而造成的。

慢病患者對于門診特慢病報銷政策的知曉率水平較低，造成報銷流程不熟、報銷困難，影響了醫(yī)保政策保障居民及慢病患者的切身利益。因此，宣傳慢特病醫(yī)保政策和報銷流程應(yīng)納入慢病健康管理與健康教育的重要內(nèi)容；改進報銷流程，利用各種媒體傳播和宣傳新醫(yī)保政策，是今后醫(yī)院、社區(qū)慢病健康教育和健康促進的重點內(nèi)容之一。