丁妍 王雙蘭 楊斐

摘要：護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全是臨床護(hù)理實(shí)踐的核心內(nèi)容。。。評(píng)價(jià)指標(biāo)是護(hù)理實(shí)踐評(píng)價(jià)的客觀工具，是質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，科學(xué)的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理具有指導(dǎo)作用。神經(jīng)外科作為一個(gè)高危?？疲委煱B腦損傷、腦血管疾病和顱內(nèi)腫瘤在內(nèi)的多種神經(jīng)系統(tǒng)疾病。主要用于外科、急診、危重和昏迷病人。高致殘率和死亡率。患者生活質(zhì)量明顯受損，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)較高。目前，國內(nèi)外NICU仍主要采用綜合ICU的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，大多側(cè)重于臨床結(jié)局指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：神經(jīng)外科;重癥監(jiān)護(hù)室;質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo);建造;分析

1研究方法

1.1成立研究小組

這個(gè)研究小組包括7名成員。職稱：副高、中級(jí)職稱;職位：科護(hù)士長一名，三級(jí)護(hù)士一名，監(jiān)護(hù)室主管一名，質(zhì)量主管一名，專科護(hù)士兩名，培訓(xùn)主管一名;學(xué)歷：本科學(xué)歷五名，大專學(xué)歷兩名。課題組負(fù)責(zé)檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)，選擇咨詢專家，制定評(píng)價(jià)指標(biāo)，編制、發(fā)放、收集、分析咨詢問卷，整理數(shù)據(jù)。

1.2設(shè)計(jì)咨詢問卷

通過文獻(xiàn)研究、臨床護(hù)理專家半結(jié)構(gòu)式訪談、專家會(huì)議等方法，初步編制了調(diào)查問卷（1） 文獻(xiàn)檢索：根據(jù)6S證據(jù)模型，檢索中國指南網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知識(shí)網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫等。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為神經(jīng)外科和NICU患者;研究內(nèi)容涉及質(zhì)量控制和評(píng)價(jià)指標(biāo)的相關(guān)文獻(xiàn);近5年的文學(xué)研究。最后，對(duì)國內(nèi)外6項(xiàng)研究進(jìn)行了綜述（2） 半結(jié)構(gòu)式訪談：對(duì)ICU的1名主管五名醫(yī)生加五名?？谱o(hù)士進(jìn)行訪談。第2組循證護(hù)理在24小時(shí)內(nèi)將訪談數(shù)據(jù)記錄和文本轉(zhuǎn)錄整理，采取第7步Colaizzi現(xiàn)象學(xué)數(shù)據(jù)分析，對(duì)收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理、編碼、歸納和分析，共抽取10個(gè)題目，包括“護(hù)理培訓(xùn)”“護(hù)理評(píng)估”“整體護(hù)理”“護(hù)理安全狀況監(jiān)測”等教學(xué)內(nèi)容。課題組參考《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施指南》（2011年版）?！痘颊甙踩繕?biāo)手冊(cè)》（2008），跟蹤近5年NICU護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)，結(jié)合專業(yè)特點(diǎn)。研究小組成員應(yīng)初步擬定一組指標(biāo)。編制了第一輪專家咨詢問卷，包括前言、基本情況和咨詢內(nèi)容三部分。咨詢內(nèi)容包括：（1）三個(gè)一級(jí)指標(biāo)，包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果，14個(gè)二級(jí)指標(biāo)和92個(gè)三級(jí)指標(biāo)。每個(gè)三級(jí)指標(biāo)包括指標(biāo)名稱、計(jì)算方法、數(shù)據(jù)采集方法和建設(shè)依據(jù)。專家采用likert5等級(jí)評(píng)分法對(duì)各指標(biāo)的重要性進(jìn)行打分，從“非常不重要”到“非常重要”，按1-5分排序，并提供專家意見欄進(jìn)行修改和補(bǔ)充（對(duì)程氏家族熟悉程度的自我評(píng)價(jià)指標(biāo)及判斷依據(jù)。

1.3統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)采用Excel2010輸入，SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性分析和非參數(shù)檢驗(yàn)。采用Yaaph11.0軟件確定指標(biāo)權(quán)重系數(shù)。專家正系數(shù)以咨詢問卷回收率表示;權(quán)威用權(quán)威系數(shù)（Cr）來描述，指標(biāo)的變異度用變異系數(shù)來表示，協(xié)調(diào)度用Kendall和諧系數(shù)來表示。采用層次分析法確定各指標(biāo)的權(quán)重。當(dāng)一致性比小于0.1時(shí)，說明各指標(biāo)權(quán)重分配合理，一致性良好。

2結(jié)果

經(jīng)過兩輪專家會(huì)商，根據(jù)指標(biāo)項(xiàng)目的選取標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合專家意見和小組討論，對(duì)指標(biāo)項(xiàng)目庫進(jìn)行如下修改。在第一輪征求意見的基礎(chǔ)上，增加了三個(gè)二級(jí)指標(biāo)。包括疾病管理、醫(yī)院管理、健康教育;增加±J1122三級(jí)指標(biāo)，包括危重康復(fù)團(tuán)隊(duì)組成、?？谱o(hù)士培訓(xùn)、護(hù)士流失率、護(hù)士長值班、康復(fù)鍛煉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、并發(fā)癥預(yù)防、多重耐藥菌感染防治等，修改10個(gè)二級(jí)指標(biāo)，包括將環(huán)境設(shè)備配置改為監(jiān)控環(huán)境設(shè)備配置。將臨床護(hù)理改為護(hù)理實(shí)踐，將整體護(hù)理分解為護(hù)理評(píng)估和護(hù)理實(shí)踐。從醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)分解醫(yī)院感染;修改了28項(xiàng)3級(jí)指標(biāo)，包括將評(píng)估設(shè)施作為評(píng)估工具進(jìn)行修改，以及將嚴(yán)重并發(fā)癥監(jiān)測納入疾病監(jiān)測。將護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估細(xì)化為基礎(chǔ)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和專項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，刪除工作年限構(gòu)成比、科研培訓(xùn)、科研論文結(jié)果等10個(gè)三級(jí)指標(biāo)，確定NICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)和104個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

3討論

3.1神經(jīng)外科ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)具有較高的信度

咨詢專家的資格、積極性、權(quán)威性和協(xié)調(diào)性決定了研究成果的可信度。本研究咨詢專家均來自臨床、管理、醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，在年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱等方面具有代表性和權(quán)威性。其中本科，副高級(jí)職稱及以上學(xué)歷者占82.76%。針對(duì)NICU?？乒芾硖攸c(diǎn)和指標(biāo)的可操作性，選擇護(hù)理管理者和臨床護(hù)理專家為主，占58.62%。他們的意見是客觀實(shí)際的。兩輪問卷的有效回收率分別為96.67%和100%，表明專家對(duì)本研究的興趣和積極性更高。

3.2神經(jīng)外科ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)科學(xué)

本研究構(gòu)建的指標(biāo)涵蓋NICU護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全和患者康復(fù)等三維指標(biāo)。其中，結(jié)構(gòu)指標(biāo)中有四個(gè)二級(jí)指標(biāo)。前三位權(quán)重分別為人力資源（0.3407）、環(huán)境設(shè)備（0.2865）和教學(xué)培訓(xùn)（0.2026）。過程護(hù)理質(zhì)量是提高護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。在本研究的一級(jí)指標(biāo)中，過程指標(biāo)的權(quán)重最大（0.5714），前三位的二級(jí)指標(biāo)是護(hù)理評(píng)估（0.2440）、護(hù)理實(shí)踐（0.2127）和安全管理（0.1725）。結(jié)果指標(biāo)能直接反映護(hù)理效果，監(jiān)測不良事件的發(fā)生。在5個(gè)二級(jí)指標(biāo)中，前3位分別是安全事件（0.2981）、患者結(jié)局（0.2815）和醫(yī)院感染（0.2083）。基于三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)理論，提高了研究成果的科學(xué)性。

3.3神經(jīng)外科ICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)具有實(shí)用性

本文構(gòu)建的指標(biāo)主要集中在擔(dān)保結(jié)構(gòu)指標(biāo)的改善率、監(jiān)管過程指標(biāo)的完成率和監(jiān)管結(jié)果指標(biāo)的發(fā)生率。通過賦予指標(biāo)權(quán)重，完善計(jì)算公式。借助移動(dòng)護(hù)理及護(hù)理管理信息平臺(tái)系統(tǒng)，按照真實(shí)、客觀、可測量的原則，對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，獲取指標(biāo)數(shù)據(jù)。同時(shí)，根據(jù)各維度的質(zhì)量對(duì)反饋結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。協(xié)助新生兒重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)理審核結(jié)構(gòu)指標(biāo)的合理性，必要時(shí)重新調(diào)配：嚴(yán)格監(jiān)控過程指標(biāo)的完成情況。指導(dǎo)臨床護(hù)士掌握各級(jí)過程指標(biāo)的內(nèi)涵，實(shí)施循證措施，預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生;重視成果指標(biāo)的反饋。充分利用各種可監(jiān)控的數(shù)據(jù)指標(biāo)，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，優(yōu)化評(píng)價(jià)指標(biāo)的實(shí)用性。

4結(jié)論

本研究基于“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量模型。以質(zhì)量問題為導(dǎo)向，以循證方法為構(gòu)建依據(jù)，結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐和患者個(gè)體需求，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，運(yùn)用德爾菲法和層次分析法構(gòu)建NICU護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)和權(quán)重。該指標(biāo)體系能全面、客觀地評(píng)價(jià)NICU護(hù)理質(zhì)量。具有科學(xué)性和實(shí)用性。下一步將推進(jìn)該指標(biāo)在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的臨床應(yīng)用，檢驗(yàn)其可行性和敏感性。完善指標(biāo)內(nèi)涵。促進(jìn)NICU護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

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