倪妮

神經(jīng)外科手術(shù)機器人的技術(shù)重點在于對影像的分析，以及機器人定位的精準度，由醫(yī)生預先在計算機軟件上制定執(zhí)行方案，機械臂會根據(jù)方案自動執(zhí)行。（圖片/華科精準）

你動過手術(shù)嗎？動手術(shù)聽起來是件挺可怕的事—比如，無論手術(shù)大小都要事先簽署一份列舉了一長串風險的知情書。

事實上，手術(shù)離普通人并不遙遠。新媒體平臺“醫(yī)學界”發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，新冠疫情暴發(fā)前的2019年，中國手術(shù)總量約為5883萬臺，每100人中就有4人因為各種原因?qū)嵤┝耸中g(shù)，但其中大多數(shù)，都是已經(jīng)反復做過多次的常規(guī)手術(shù)—矯正視力、醫(yī)美，甚至僅僅是去掉一顆痣，其實都算手術(shù)，哪怕持續(xù)時間僅有幾分鐘。

現(xiàn)代意義上的手術(shù)誕生至今的200多年中，手術(shù)的界限在不斷發(fā)生變化，而技術(shù)在其中起到了決定作用。如今，越來越多的“機器人”甚至也“進入”到了手術(shù)室。當然，它們并不是科幻作品中描繪的那種揮一揮機械臂就能治愈百病的“神器”，目前，其最大作用還是幫助醫(yī)生在大量常規(guī)化手術(shù)案例中減少人為犯錯的概率并提高效率。

由美國直覺外科公司生產(chǎn)的達芬奇手術(shù)機器人，就是名聲最響的機器人之一。截至2019年，“達芬奇”在全球累計參與的手術(shù)量已達720萬臺，平均每26秒就幫助一名醫(yī)生完成了一臺手術(shù)。

一臺“達芬奇”由控制臺、成像系統(tǒng)和四條機械臂組成。實施手術(shù)時，主刀醫(yī)生不用和病人直接接觸，只需坐在控制臺中，通過三維成像系統(tǒng)操控機械臂及手術(shù)器械就能完成手術(shù)。這相當于解決了過去困擾外科手術(shù)的兩大難題—增加視野角度、減少手部顫動。

今天，以腔鏡為代表的微創(chuàng)手術(shù)占據(jù)中國外科手術(shù)量的70%，它高效、精準、傷害小，被公認為醫(yī)學史上的一次革命。“達芬奇”本質(zhì)上就是一種高級腔鏡，被廣泛應用于泌尿外科、腹部外科和婦科等細分領域。與傳統(tǒng)腔鏡的2D鏡頭相比，“達芬奇”的3D內(nèi)窺鏡能將手術(shù)視野放大10倍以上，醫(yī)生只需要在患者身上開幾個直徑不到2厘米的小孔，就可以精準地完成手術(shù)。因為創(chuàng)傷小，出血量少，并發(fā)癥等副作用明顯降低，病人的康復周期也大大縮短。

除了“達芬奇”，如今醫(yī)學界廣泛應用的機器人還有神經(jīng)外科手術(shù)機器人。它外表上就和“達芬奇”大不相同：這類機器人沒有控制臺，主要由術(shù)前規(guī)劃軟件、導航定位系統(tǒng)和自動機械臂組成，一般只有一條機械臂。

達芬奇機器人和神經(jīng)外科手術(shù)機器人，代表了當前市場上最主流的兩種機器人類型。前者被業(yè)內(nèi)稱為“主從操作機器人”，原理類似于木偶戲，醫(yī)生和操作臺是主手，“達芬奇”的機械臂為從手，醫(yī)生動一下，機械臂也跟著動一下。后者和骨科機器人同屬于“影像導航定位機器人”，這類機器人依賴CT或核磁，由醫(yī)生預先在計算機軟件上制定執(zhí)行方案，機械臂會根據(jù)方案自動執(zhí)行。

“達芬奇”本質(zhì)上就是一種高級腔鏡，被廣泛應用于沁尿外科、腹部外科和婦科等細分領域。

“兩類機器人各有各的研發(fā)難點，不能相互替代?！笔中g(shù)機器人創(chuàng)業(yè)公司柏惠維康的創(chuàng)始人兼CEO劉達對《第一財經(jīng)》雜志說，前者的技術(shù)水平主要取決于機械臂的操作靈活性和復雜性，而后者取決于對影像的分析，以及機器人定位的精準度。

二者的區(qū)別還包括價格。由于機械臂是決定手術(shù)機器人成本的關(guān)鍵部件，這意味著，只有一條臂的神經(jīng)外科手術(shù)機器人售價只有“達芬奇”的1/4—要知道，中國市場可是“達芬奇”賣得最貴的地區(qū)之一，單臺售價超過2000萬元。

達芬奇手術(shù)機器人如今仍占據(jù)壟斷地位，其所屬的腔鏡手術(shù)機器人領域，2020年全球市場規(guī)模達52.55億美元，而直覺外科公司當年年收入超過40億美元。在中國，約400家醫(yī)療機構(gòu)已擁有該設備的配置證。不過，2018年起，隨著其第一批專利保護陸續(xù)到期，很多公司開始涌入這個被覬覦已久的領域。除了醫(yī)療器械巨頭，還不乏一批創(chuàng)業(yè)公司，單筆融資過億元的項目不斷涌現(xiàn)。

“醫(yī)療領域可投的賽道越來越少了，而手術(shù)機器人還是國內(nèi)相對空白的行業(yè)。”國策投資管理合伙人劉同對《第一財經(jīng)》雜志說，“頭部公司已經(jīng)走通了上市的路，證明行業(yè)趨于成熟，從風險投資的角度也能看到退出的可能性?！?/p>

目前來看，國內(nèi)創(chuàng)業(yè)公司切入手術(shù)機器人賽道的路徑也主要是兩條，其一就是對標“達芬奇”，布局腹腔領域，核心商業(yè)邏輯是做“達芬奇”的“平替版”，用低價贏得市場。

一位手術(shù)機器人行業(yè)從業(yè)者認為，技術(shù)難度上，腹腔鏡的壁壘最高，這往往是吸引早期投資者的核心要素之一。此外，和“達芬奇”專攻類似的技術(shù)，在評審的時候也更容易建立坐標系。

近一年國內(nèi)手術(shù)機器人公司融資情況

但有人并不看好這條路徑。目前，“平替版”還遠未達到達芬奇的技術(shù)水平，應用范圍也不如達芬奇廣泛。此外，正如凱風創(chuàng)投北京合伙人文綱對《第一財經(jīng)》雜志所說：“‘達芬奇針對的是腹部這類軟組織，醫(yī)生下刀輕重緩急很有講究。人體有很精細的力反饋，讓機器模仿這件事很難?！币溃庇X外科公司在每一代達芬奇上的研發(fā)時間少則3年，多則7年，獲批6年后，它才進入快速發(fā)展期。

在做投資決策時，文綱反而會避開“達芬奇”所在的腹腔領域，將關(guān)注重心放在以神經(jīng)外科為代表的其他領域的手術(shù)機器人項目上。

手術(shù)機器人領域的創(chuàng)業(yè)是一個復雜系統(tǒng)，它涉及高端技術(shù)、臨床上的認證、拓展市場、銷售渠道以及資金募集等環(huán)節(jié)。

“目前大部分創(chuàng)業(yè)團隊都有高校或研究所科研背景?！卑鼗菥S康的劉達表示。當下，國內(nèi)手術(shù)機器人的創(chuàng)業(yè)模式主要有兩種，一是由企業(yè)來接手已有的高?？蒲谐晒?，幫助其轉(zhuǎn)化，比如天智航;二是更為常見的類型—高?？蒲腥藛T自主創(chuàng)業(yè)。

相比技術(shù)，對于創(chuàng)業(yè)公司來說，更困難的是拿到國家醫(yī)療器械注冊證。沒有注冊證意味著技術(shù)不能轉(zhuǎn)化成產(chǎn)品在市場上售賣。一位醫(yī)療領域投資人告訴《第一財經(jīng)》雜志，假設公司產(chǎn)品能進入創(chuàng)新審批通道，拿到注冊證的速度就會非?？?。如果走正常流程，則意味著要做大量的臨床實驗才能獲批，整個流程可能要持續(xù)很多年。

“從2010年起直到現(xiàn)在，那么多手術(shù)機器人公司和產(chǎn)品，國家藥監(jiān)局一共只發(fā)了8張證。”劉達說。也就是說，行業(yè)內(nèi)只有少數(shù)公司獲得了產(chǎn)品上市盈利的資格，大部分初創(chuàng)公司和投資人如今仍處于“下賭注”的狀態(tài)。

取得注冊證后，還需要得到市場和用戶的認可—在醫(yī)院這個特殊場景中，一切資本、故事和噱頭都不如贏得專業(yè)醫(yī)生的青睞更加有效。

早在讀博期間，陳思暢就跟著導師接觸到了手術(shù)機器人，如今，作為首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院神經(jīng)外科主治醫(yī)師，陳思暢所在小組每周約有1/4的手術(shù)要用到手術(shù)機器人。

在沒有手術(shù)機器人輔助前，神經(jīng)外科手術(shù)幾乎都要大開顱，對病人來說，這往往意味著至少要在手術(shù)臺上待3到4小時。如果病變部位較深或較小，為避免不必要的風險，醫(yī)生只能選擇觀察的方式，連手術(shù)都做不了。

有了神經(jīng)外科手術(shù)機器人后，陳思暢的工作方式發(fā)生了極大轉(zhuǎn)變，以前的部分復雜手術(shù)變成了只需打孔的微創(chuàng)手術(shù)：先是掃描核磁和CT;第二步是做計劃，找到病變并勾勒出邊界，設計出機械臂的移動路徑;最后，機器人會按照既定路徑自動定位，完成活檢、電極植入等神經(jīng)外科領域的常規(guī)手術(shù)項目?！翱斓脑?，一臺活檢手術(shù)操作只要5分鐘就能搞定?！标愃紩硨Α兜谝回斀?jīng)》雜志說。

過去很多難以實現(xiàn)的手術(shù)也能通過機器人解決，“比如患者的顱內(nèi)深處長了一個很小的腫瘤，以前因為是很深的病變沒法動，現(xiàn)在可以通過機器人配合激光穿進去，把局部燒掉，對周圍組織也沒有損傷?！?/p>

而從病人角度看，用機器人做手術(shù)并沒有增加患者的負擔，反而減少了其費用開支。陳思暢表示，以活檢手術(shù)為例，手術(shù)機器人項目加收幾千元，從活檢到出院，總花費不到2萬元，病人基本都會接受。如果采用傳統(tǒng)開顱手段，涉及到住院、麻醉、耗材，少說也要3萬到5萬元。

在陳思暢所在的科室里，5臺不同公司生產(chǎn)的手術(shù)機器人已擠滿了柜子。其中2臺是法國產(chǎn)的ROSA，剩下3臺則是國產(chǎn)的。陳思暢表示，自己做手術(shù)更習慣用ROSA，它相比國產(chǎn)機器人更精準，但缺點也很明顯，比如用戶體驗差、注冊時間長、無法及時和本地工程師溝通需求等。

手術(shù)機器人所屬的醫(yī)療器械行業(yè)，公司需要根據(jù)醫(yī)生的反饋，不斷調(diào)整產(chǎn)品的最終形態(tài)，經(jīng)常涉及到醫(yī)生與技術(shù)人員的溝通。而雙方溝通是否及時、通暢，決定著公司的產(chǎn)品最終能否贏得醫(yī)生青睞，也是讓醫(yī)院付費的關(guān)鍵所在。

“醫(yī)學語言和工程語言的巨大差異，是手術(shù)機器人領域創(chuàng)業(yè)的隱形壁壘。”多位投資人和公司創(chuàng)始人均向《第一財經(jīng)》雜志表示，所以該領域的創(chuàng)業(yè)團隊多少都帶有醫(yī)學基因，或者在醫(yī)療圈積累了多年人脈和資源，“純外行”很難占有一席之地。

大多手術(shù)機器人創(chuàng)業(yè)公司都會配備專門的臨床工程師團隊，他們會手術(shù)跟臺，幫助醫(yī)生度過機器人的學習初期，并聽取醫(yī)生在使用過程中的意見。

但即使如此，也不是所有醫(yī)生都能像陳思暢一樣，從一開始就對手術(shù)機器人持開放態(tài)度，很多醫(yī)生都會經(jīng)歷一個漫長的認知和心理博弈過程，其中涉及兩個維度：醫(yī)生對機器輔助人手的信任度以及醫(yī)生對國產(chǎn)產(chǎn)品的信任度。

“一開始，國內(nèi)只有最頂級的三甲醫(yī)院認可手術(shù)機器人，很多基層醫(yī)院的醫(yī)生完全沒聽說過?！比A科精準聯(lián)合創(chuàng)始人吳迪對《第一財經(jīng)》雜志說，直到2018年左右，隨著國家政策扶持力度加大，以及國際醫(yī)療圈對手術(shù)機器人的討論和傳播，一大批國內(nèi)醫(yī)生才開始逐漸了解手術(shù)機器人。

不同科室的醫(yī)生對待手術(shù)機器人的態(tài)度也不盡相同，這與機器人本身的特性有關(guān)。陳思暢表示，神經(jīng)外科醫(yī)生對手術(shù)機器人的接受程度普遍較高，因為它并不是對原有手術(shù)的完全替代，而是開創(chuàng)了一種新的術(shù)式，學習成本也不高，“快的話半小時就能學會”?！捌胀饪凭筒灰粯?，老專家學習‘達芬奇更吃力，對國產(chǎn)新技術(shù)的態(tài)度也比較保守，他們往往更愿意相信自己的手藝?！?/p>

承擔國內(nèi)大部分手術(shù)的三甲醫(yī)院是手術(shù)機器人創(chuàng)業(yè)公司的“必爭之地”。陳思暢科室里擠滿各品牌設備的場景并非個例，而是常態(tài)。這些手術(shù)機器人大多是創(chuàng)業(yè)公司主動送來的，醫(yī)院可以免費使用?！拔覀兇蟾庞?0臺左右的設備在醫(yī)院常規(guī)使用，其中只有不到30臺拿去銷售，其他都是免費投放在醫(yī)院?！眳堑险f。

當不同公司的手術(shù)機器人擠在一起時，并非每臺設備都會受到同等關(guān)注，用哪臺機器做手術(shù)取決于醫(yī)生的操作習慣。在一些醫(yī)院，采購什么樣的產(chǎn)品，科室主任有很大的決定權(quán)，他們的意見在患者看來更權(quán)威，也更容易說服患者使用相關(guān)產(chǎn)品。

為了拓展市場，手術(shù)機器人創(chuàng)業(yè)公司通常會先跟這類高級別醫(yī)生聯(lián)系，比如和最頂尖的三甲醫(yī)院學科專家合作，聘請他們擔任公司的專家顧問。如此，醫(yī)生不僅會和公司共同促進產(chǎn)品的研發(fā)和迭代，也會帶著產(chǎn)品參加學術(shù)展會，為品牌在專業(yè)圈子內(nèi)做前期推廣，同時提高自身的學術(shù)聲譽。

對創(chuàng)業(yè)公司來說，將經(jīng)銷網(wǎng)絡下沉到基層也是一條推廣路徑。手術(shù)機器人價格不低，基層醫(yī)院經(jīng)費又有限，不過，隨著諸多創(chuàng)業(yè)公司開始探索更多元的商業(yè)模式，越來越多價格更低、功能更簡化的手術(shù)機器人出現(xiàn)，基層醫(yī)院買得起，購買意愿也相應提高。

自成立至今，柏惠維康共拿到3張醫(yī)療器械注冊證，每張注冊證的適應癥不一樣，所覆蓋產(chǎn)品的價位和技術(shù)特點也不同，其中既有服務于大型三甲醫(yī)院的高配設備，價格最高可達千萬元，也有適用于基層醫(yī)院、功能相對集中的設備，價格可低至200萬元。

該公司從去年開始逐漸覆蓋地級市，比如一些三線甚至四線城市的醫(yī)院。以廣西百色市人民醫(yī)院為例，這家地級市醫(yī)院于去年5月購入了柏惠維康的手術(shù)機器人，截至今年5月共完成了400多例機器人手術(shù)。

“產(chǎn)品越多元化，越可以拉開價格差距，根據(jù)不同地方和醫(yī)院的需求降低成本?！比A科精準的吳迪也表達了類似的觀點。

手術(shù)機器人當下的主要商業(yè)模式，是將設備和相應耗材結(jié)合。以“達芬奇”為例，美國直覺外科公司財報顯示，從2009年起，“達芬奇”的配件及服務收入就超過了主機銷售收入，毛利率常年保持在70%左右。一般來說，手術(shù)機器人的耗材部分主要指機械臂，有四條臂的“達芬奇”，每條機械臂最多只能使用10次，而更換一條機械臂的價格約為10萬元。

華科精準等國內(nèi)創(chuàng)業(yè)公司也正在多元化商業(yè)模式上探索，除手術(shù)機器人和機械臂外，其產(chǎn)品范圍還涵蓋了醫(yī)用電極、醫(yī)用激光等十余種，這些都可以算是耗材。

圍繞這個產(chǎn)品，醫(yī)院方當然也有自己的利益考量，但對于三甲醫(yī)院和基層醫(yī)院來說，手術(shù)機器人給它們帶來的核心價值各不相同。

三甲醫(yī)院不缺經(jīng)費，它們購買手術(shù)機器人，首先是因為這代表了先進的醫(yī)療能力。此外，國家在醫(yī)保和集采領域動作頻頻，收費方式和耗材價格的改變，驅(qū)使醫(yī)院必須想辦法提高病床周轉(zhuǎn)率，以效率彌補丟失的利潤空間。顯然，購買能加快手術(shù)速度的機器人是個好辦法。

而對于基層醫(yī)院來說，手術(shù)機器人不僅能提效，更重要的是能提升醫(yī)生的醫(yī)療水平。以影像導航定位機器人為例，假設基層醫(yī)院的醫(yī)生能和三甲醫(yī)院醫(yī)生使用同一套預設路徑，手術(shù)結(jié)果將沒有什么差別。在專家和主任醫(yī)生資源相對稀缺的基層醫(yī)院，手術(shù)機器人能在一定程度上解決資源分配問題，弱化醫(yī)療領域的“馬太效應”。

“醫(yī)院的收益模式，已經(jīng)從最早的項目和藥物收入，向醫(yī)院本身開展新技術(shù)、購入新設備所帶來的長效收益轉(zhuǎn)變，包括對潛在病人的吸引力、周邊的收益項目等?！眳堑险f。

在保證常規(guī)的臨床應用和產(chǎn)品落地后，國內(nèi)創(chuàng)業(yè)公司面臨的下一階段難題，則是如何實現(xiàn)手術(shù)機器人核心部件的國產(chǎn)化。目前，國內(nèi)公司已實現(xiàn)了產(chǎn)品自主研發(fā)，但手術(shù)機器人的核心部件基本全靠進口—高端醫(yī)療器械和芯片產(chǎn)業(yè)類似，同樣涉及大量數(shù)據(jù)的收集。在強調(diào)數(shù)據(jù)和信息安全的背景下，如果不能實現(xiàn)核心部件自主研發(fā)，那就必然面臨采用全球供應鏈和陷入“卡脖子”風險之間的困境。

早在2019年，國家衛(wèi)健委和工信部就先后啟動了骨科手術(shù)機器人中心建設、神經(jīng)外科手術(shù)機器人示范應用等項目，號召手術(shù)機器人的國產(chǎn)替代。今年9月，工信部表示“十四五”機器人產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃正在制定，再次從國家層面釋放信號。

強調(diào)自產(chǎn)自研，也是為了解決行業(yè)現(xiàn)存的模仿和抄襲問題。一位手術(shù)機器人行業(yè)從業(yè)者對《第一財經(jīng)》雜志表示，手術(shù)機器人是一個集成產(chǎn)業(yè)，它位于產(chǎn)業(yè)鏈下游，密切依賴上游的核心部件?！昂芏鄤?chuàng)業(yè)公司并沒有核心知識產(chǎn)權(quán)，純粹是靠模仿和進口國外的東西，最后以集成為主?！?/p>

盡管國內(nèi)外手術(shù)機器人在技術(shù)方面仍存在差距，幾位投資人均表示，國內(nèi)手術(shù)機器人企業(yè)還是有比較大的概率搶占份額，從而實現(xiàn)“彎道超車”：本土公司和國內(nèi)醫(yī)生的溝通效率更高，實現(xiàn)國產(chǎn)替代后，供應鏈和人力等綜合成本會更低。

還有一點更容易被忽視：中國醫(yī)院有著更龐大的病人群體，這實際上是一種資源優(yōu)勢。“病患數(shù)量多，病種雜，意味著中國醫(yī)生人均手術(shù)量多，提出的需求也更精細，這很利于產(chǎn)品迭代?！眲P風創(chuàng)投的文綱表示。創(chuàng)業(yè)者和投資者們都相信，中國醫(yī)院的手術(shù)室終將會出現(xiàn)越來越多的本土“機械醫(yī)生”。