李遠(yuǎn)棟 卜寒梅 王平 崔中賞 張超 劉愛峰

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科，國家中醫(yī)藥管理局區(qū)域中醫(yī)骨傷診療中心，國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心300381

0 引 言

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是骨傷科的常見骨關(guān)節(jié)疾病，其主要病理表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的慢性炎癥、關(guān)節(jié)軟骨的慢性損傷和繼發(fā)性骨質(zhì)增生[1]，患者常常會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹及僵硬等臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或外翻畸形，以致患者出現(xiàn)殘疾[2-3]。隨著人口老齡化的加重，KOA發(fā)病率逐年升高，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量[4]。相關(guān)調(diào)查結(jié)果表明，中國KOA的發(fā)病率為8.1%，其中在女性中為10.3%，在男性中為5.7%[5]。KOA的治療方法主要為保守治療與手術(shù)治療[6]，各種治療方式均有一定的特色與療效，但對(duì)于何種治療方式的療效最佳，尚未有定論[7]。而近年來，脈沖射頻（pulsed radio-frequency，PRF）作為臨床治療慢性疼痛性疾病的技術(shù)被廣泛應(yīng)用于KOA治療[8-10]，但諸多研究者對(duì)PRF對(duì)KOA的療效卻存在一定的爭議。本研究通過搜集PRF治療KOA的臨床對(duì)照研究文獻(xiàn)，比較PRF對(duì)KOA的臨床療效，希望為臨床應(yīng)用PRF治療KOA提供有效的證據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究采取的文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)如下。①納入對(duì)象：所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；性別及年齡不限。②研究類型：公開發(fā)表、臨床對(duì)照試驗(yàn)研究、基線情況明確。③治療措施：對(duì)照組采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、口服藥物、針刀及運(yùn)動(dòng)等療法；試驗(yàn)組采用PRF治療或PRF治療聯(lián)合對(duì)照組的治療措施（包括假射頻、口服藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、運(yùn)動(dòng)療法等）。④結(jié)局指標(biāo)：膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分（visual analoguescale，VAS）、西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（Western Ontario MacMaster University，WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)、Lysholm評(píng)分和總有效率，且結(jié)局指標(biāo)試驗(yàn)數(shù)據(jù)可靠。

本研究采取的文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)如下。①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)、綜述或系統(tǒng)評(píng)價(jià)及評(píng)論、會(huì)議論文。②尸體和動(dòng)物試驗(yàn)研究。③無全文的評(píng)論和摘要。④論述KOA以外類型關(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)。⑤數(shù)據(jù)不詳細(xì)及原始資料無法獲取的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

文獻(xiàn)檢索范圍：The Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Medline、EMBASE、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、維普（VIP）數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、EBSCO及網(wǎng)絡(luò)搜索引擎檢索。文獻(xiàn)檢索時(shí)間范圍：數(shù)據(jù)庫建立時(shí)間至2021年2月。中文檢索詞：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、膝骨性關(guān)節(jié)炎、膝骨關(guān)節(jié)炎、膝增生性關(guān)節(jié)炎、退行性膝關(guān)節(jié)炎、退行性膝骨關(guān)節(jié)病、脈沖射頻。英文檢索詞：kneeosteoarthritis、osteoarthritis of knee、knee joint proliferative arthritis、knee disease、the knee degenerative osteoarthrosis、pulsed radiofrequency。若存在無法獲取的文獻(xiàn)，可與作者聯(lián)系。

1.3 篩選文獻(xiàn)策略

首先，利用Note Express軟件管理檢索到的文獻(xiàn)，進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，通過查重軟件將重復(fù)文獻(xiàn)篩除。然后，閱讀文獻(xiàn)的題目及摘要，再次排除不符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。之后，閱讀篩選后的文獻(xiàn)，剔除存在沒有設(shè)置對(duì)照組、結(jié)果不全及質(zhì)量過低等問題的文獻(xiàn)，如果在整個(gè)研究過程中出現(xiàn)對(duì)文獻(xiàn)篩除出現(xiàn)異議，則需要協(xié)商決定。最后，由2名研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)采集。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由2名研究者按照《Cochrane評(píng)價(jià)手冊（5.1版）》推薦的Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，對(duì)納入文獻(xiàn)中的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)完整性、選擇性報(bào)告結(jié)果、其他偏倚來源。每項(xiàng)指標(biāo)的結(jié)果以“是”、“否”、“不清楚”表示。將結(jié)果錄入Review Manager 5.3軟件，統(tǒng)一對(duì)納入文獻(xiàn)中的研究進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

連續(xù)性變量指標(biāo)資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）為效應(yīng)指標(biāo)，二分類變量指標(biāo)資料采用比值比（odds ratio，OR）為效應(yīng)指標(biāo)，各效應(yīng)量均給出其點(diǎn)估計(jì)值以及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。各研究間的異質(zhì)性分析采用卡方檢驗(yàn)及I2進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。若P≥0.05，I2≤50%，表明各研究間不存在異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型（fixed effect）；若P＜0.05，I2＞50%，表明各研究間存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)數(shù)據(jù)無法進(jìn)行Meta分析時(shí)，則只進(jìn)行描述性分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)421篇，經(jīng)過初步篩查去除重復(fù)文獻(xiàn)166篇，閱讀文獻(xiàn)題目和摘要后再次排除227篇不符合評(píng)價(jià)要求的文獻(xiàn)，剩余的38篇文獻(xiàn)經(jīng)過閱讀全文后排除30篇，排除原因包括未設(shè)置對(duì)照組、文獻(xiàn)質(zhì)量差、數(shù)據(jù)不全等。最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的8篇文獻(xiàn)[9-16]（圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程與結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

共納入8篇文獻(xiàn)，共包括KOA患者411例，其中有試驗(yàn)組200例，對(duì)照組211例。納入文獻(xiàn)的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究所納入的文獻(xiàn)均未獲得其試驗(yàn)計(jì)劃書，故在選擇性報(bào)告方面判定為風(fēng)險(xiǎn)不確定。其中有5項(xiàng)研究未實(shí)行盲法被判定為高風(fēng)險(xiǎn)，其余根據(jù)具體情況判定，具體結(jié)果如圖2所示。

圖2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 VAS評(píng)分比較

在納入的研究中，有7項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)比較了兩組治療后的VAS評(píng)分[12-13,15-19]，共包含KOA患者411例，其中試驗(yàn)組203例，對(duì)照組208例。研究結(jié)果表明，7項(xiàng)研究間存在異質(zhì)性（P<0.000 1，I2=79%）。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組降低VAS評(píng)分的效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-0.81，95%CI（-1．37，-0．26），P＝0.004]。（圖3）

圖3 脈沖射頻(PRF)干預(yù)對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分（VAS）影響的森林圖

2.4.2 WOMAC評(píng)分比較

在納入的研究中，有3項(xiàng)研究對(duì)治療后WOMAC評(píng)分進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，共納入129例，其中試驗(yàn)組63例，對(duì)照組66例。研究結(jié)果表明，3項(xiàng)研究間存在明顯異質(zhì)性（P=0.006，I2=80%）。隨機(jī)效應(yīng)模型分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組改善WOMAC評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=-12.32，95%CI(-24.49，-0.15），P=0.05]。（圖4）

圖4 脈沖射頻(PRF)干預(yù)對(duì)西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（WOMAC）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)影響的森林圖

2.4.3 Lysholm評(píng)分比較

在納入的研究中，有3項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)比較了兩組治療后的Lysholm評(píng)分[16，18-19]，共計(jì)119例，其中試驗(yàn)組56例，對(duì)照組63例。研究結(jié)果顯示，3項(xiàng)研究間不存在異質(zhì)性（P=0.78，I2=0%）。固定效應(yīng)模型研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組改善Lysholm評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=4.26，95%CI（0.53，7.99），P=0.03]。（圖5）

圖5 脈沖射頻(PRF)干預(yù)對(duì)Lysholm評(píng)分影響的森林圖

2.4.4 有效率比較

在納入的研究中，有2項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)了兩組治療后的有效率[16,18]，共計(jì)52例，其中試驗(yàn)組28例，對(duì)照組24例。研究結(jié)果顯示，兩項(xiàng)研究間不存在異質(zhì)性（P=0.71，I2=0%）。固定效應(yīng)模型研究結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組的有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=6.26，95%CI（1．26，31．01），P=0.02]。（圖6）

圖6 脈沖射頻(PRF)干預(yù)對(duì)有效率影響的森林圖

2.4.5 亞組分析

對(duì)于統(tǒng)計(jì)VAS評(píng)分的7項(xiàng)研究以納入的膝關(guān)節(jié)例數(shù)是否超過30例和對(duì)照組是否以關(guān)節(jié)內(nèi)注射為指標(biāo)進(jìn)行亞組分組并進(jìn)行亞組分析。結(jié)果表明，膝關(guān)節(jié)例數(shù)對(duì)異質(zhì)性影響較大。納入膝關(guān)節(jié)例數(shù)超過30例的有3項(xiàng)研究[12,15,17]，其異質(zhì)性參數(shù)為P=0.85，I2=0%；納入膝關(guān)節(jié)例數(shù)不超過30例的有4項(xiàng)研究，其異質(zhì)性參數(shù)為P=0.19，I2=40%。上述結(jié)果顯示，膝關(guān)節(jié)例數(shù)對(duì)Meta分析的異質(zhì)性影響顯著。（圖7）

圖7 亞組分析結(jié)果森林圖

3 討論與結(jié)論

KOA以慢性膝關(guān)節(jié)疼痛和膝關(guān)節(jié)功能障礙為臨床特征，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致殘疾并影響生活質(zhì)量。PRF治療是一種減少KOA相關(guān)疼痛及可部分改善膝關(guān)節(jié)功能障礙而無不良反應(yīng)的新療法[20]。PRF技術(shù)最早出現(xiàn)于1998年，其利用短脈沖的射頻電流，脈沖間隔較長，工作時(shí)的溫度一般在42℃以下，以避免對(duì)組織造成永久性熱損傷；脈沖的目的是改變疼痛信號(hào)的處理，但避免神經(jīng)纖維的相關(guān)結(jié)構(gòu)損傷。PRF技術(shù)適應(yīng)了電流的傳輸模式，具有較高的安全性，在治療三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)根性疼痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛等領(lǐng)域已經(jīng)取得顯著的臨床療效[21]，并且可通過調(diào)整電壓模式產(chǎn)生不同的臨床療效[22]。近幾年，諸多研究者開始將PRF技術(shù)應(yīng)用于骨性關(guān)節(jié)炎的治療且已經(jīng)取得了初步成效。有研究結(jié)果顯示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)PRF治療不僅可緩解疼痛還可改善炎性指標(biāo)。本研究中，共納入8篇隨機(jī)對(duì)照研究文獻(xiàn)，并且按照《Cochrane評(píng)價(jià)手冊（5.1版）》對(duì)納入研究的治療及偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，并進(jìn)行Meta分析。研究結(jié)果表明，PRF治療KOA在降低VAS評(píng)分、改善WOMAC評(píng)分與Lysholm評(píng)分及提高有效率方面優(yōu)于常規(guī)治療。

綜上所述，雖然本研究所納入的8項(xiàng)研究中在對(duì)照組中所使用的干預(yù)措施不一致，但其并未對(duì)Meta分析的異質(zhì)性產(chǎn)生顯著影響。本研究存在的不足如下：納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少、大部分研究樣本量較少、僅有兩項(xiàng)研究提到了盲法。這些不足可能會(huì)導(dǎo)致PRF的臨床療效被高估，影響臨床療效指標(biāo)的分析結(jié)果。因此，在今后的臨床工作中應(yīng)開展大樣本、多中心及采用雙盲、隱藏分配方式的隨機(jī)對(duì)照研究，為PRF治療KOA的臨床療效提供更可靠的循證依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突