許博 張穎
1天津市民政局殘疾兒童康復中心醫(yī)療部300100;2天津市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科300121
神經(jīng)源性腸道功能障礙(neurogenic bowel dysfunction,NBD)是指脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)后,腸道失神經(jīng)支配造成感覺運動障礙,使結(jié)腸活動和肛門直腸功能發(fā)生紊亂,導致結(jié)腸通過時間延長,肛門括約肌失去自主控制,直腸平滑肌與盆底橫紋肌協(xié)調(diào)性被打亂,表現(xiàn)為便秘、大便失禁等腸道并發(fā)癥[1-2]。全世界每年約有25萬~50萬SCI患者,且發(fā)病率逐年上升[3-4]。SCI患者的NBD發(fā)病率約為41%~81%。NBD嚴重影響了患者的身心健康[2,5]。與針對神經(jīng)源性膀胱問題的研究相比,針對NBD的研究較少。目前國內(nèi)外針對NBD的常規(guī)及干預性療法多以口服瀉劑、結(jié)腸造口、腸道灌洗、置留肛管引流為主要手段,存在副作用大、創(chuàng)傷性大、依賴性強等缺點[6-8]。此外,飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩、直腸功能訓練等常作為NBD的輔助干預方法,但效果也相對局限。近年來,臨床研究者借鑒神經(jīng)源性膀胱的治療方法將針灸、干擾電等應用于NBD的治療中,但其臨床效果均在探索之中,未形成正式、系統(tǒng)的理論。
功能性磁刺激(functional magnetic stimulation,F(xiàn)MS)利用產(chǎn)生磁場和感應電流對神經(jīng)肌肉組織進行刺激,廣泛應用于腦卒中、脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的康復。FMS可通過刺激骶神經(jīng)改善排尿和排便等功能,具有非侵入性、安全、無副作用等優(yōu)勢。對實驗動物和人的研究結(jié)果表明,F(xiàn)MS可刺激結(jié)腸并促進腸道排空和結(jié)腸蠕動[9-10],增加直腸壓。但是對于FMS治療NBD的臨床效果相關(guān)研究較少且缺乏統(tǒng)一的評估指標,目前多通過脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集等通用量表,輔以便常規(guī)、超聲、結(jié)直腸鏡、糞便造影等檢查手段對患者的NBD病情進行評估。近年來興起的3D高分辨率肛門直腸測壓(3D high resolution anorectal manometry,3DHRARM)是一種客觀的檢查方法,可測出肛門內(nèi)、外括約肌壓力及感覺狀況,包括肛門括約肌靜息壓、肛門括約肌收縮壓、括約肌高壓帶長度、感覺閾值等。目前,3D-HRARM結(jié)果被認為是客觀評價肛門直腸運動與感覺功能的“金標準”[11],廣泛應用于臨床肛門直腸動力的檢測中。本研究中,利用肛門直腸測壓技術(shù)探究FMS對NBD患者腸道功能的改善作用。
選擇2019年10月至2020年12月就診于天津市人民醫(yī)院脊柱科,并行手術(shù)治療的脊髓損傷術(shù)后伴NBD患者36例為研究對象,年齡為30~65歲,年齡(52.86±8.69)歲。研究對象均符合以下納入和排除標準。納入標準:外傷致不完全性脊髓損傷(美國脊柱損傷協(xié)會分級標準為B、C、D級);SCI術(shù)后,已過脊髓休克期(球-海綿體反射為陽性);符合羅馬Ⅲ便秘診斷標準或大便失禁;頸胸段脊髓損傷,損傷平面在脊髓圓錐T12以上,生命體征穩(wěn)定者;入組時病程3個月以內(nèi)。排除標準:既往有慢性腸病、嚴重胃腸道病史者;合并嚴重的心、肝、腦、腎等并發(fā)癥者;有精神疾患或不能合作者;有血小板減少癥或凝血障礙性疾病者;孕婦。本研究已經(jīng)獲得天津市人民醫(yī)院倫理委員會批準,所有受試者(或家屬)均簽署書面知情同意書。
按隨機數(shù)字表法對入組患者進行分組,其中17例入FMS組,19例入對照組。對照組患者進行常規(guī)治療,包括飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩及盆底肌訓練;FMS組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行FMS治療。
1.2.1 治療方案
FMS組和對照組患者的治療周期均為4周,對所有患者、家屬或護工進行模擬排便、肛門牽拉等相關(guān)的健康宣傳教育。嚴格控制患者的水及纖維的攝入量:纖維每日攝入量≥15 g,可適當添加粗糧;水的每日攝入量根據(jù)熱量攝入量(1 ml/kcal+500 ml/d,1 kcal=4.186 kJ)或患者體質(zhì)量(40 ml/kg+500 ml/d)確定,一天約為2 500 ml。
常規(guī)治療方案:餐后半小時進行順時針按摩腹部15 min;進行盆底肌訓練,即縮緊會陰及肛門括約肌的動作,保持收縮狀態(tài)5~10 s,然后放松10 s,再繼續(xù)進行下一次,以10~20次為1組,每日2~3組;進行橋式運動,即仰臥位于治療床,保持屈髖屈膝,雙足平放于床上,臀部抬起并盡力保持5 s以上再放下,以10~20次為1組,每日2~3組。
FMS治療方案:選擇天津金希統(tǒng)生物技術(shù)公司產(chǎn)的XT-400B型磁刺激治療儀,治療部位為骶神經(jīng),即經(jīng)腰骶刺激結(jié)腸;患者側(cè)臥,將磁線圈置于腰骶部(沿脊柱中線L4—L5附近),頻率為30 Hz,脈沖時間為2 s,強度為70%最大輸出強度,脈沖長度1 ms,刺激時間為30 min;治療期間,每周一至周五連續(xù)治療5次,共計20次治療。
1.2.2 評估方案
對兩組患者治療前后進行腸道功能評估,評估采用3D肛門直腸測壓及神經(jīng)源性腸道功能障礙評分(NBDScore)。
利用ManoScanTM型檢測設備(美國Sierra Scientific Instruments公司)對患者進行3D肛門直腸測壓。采集兩組患者治療前后的腸道動力指標,包括:肛門括約肌靜息壓、高壓帶長度、肛門收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差。采集兩組患者治療前后的腸道感覺指標,包括:初始感覺閾值、便意閾值、最大耐受閾值、直腸順應性等指標。其中,肛門括約肌靜息壓主要反映肛門內(nèi)括約肌的張力,即患者完全放松狀態(tài)下的肛管壓力,其對維持肛門自制具有重要意義;高壓帶長度主要反映肛門內(nèi)括約肌功能區(qū)的長度,參考范圍為2.6~4.7 cm,主要反映肛門內(nèi)外括約肌功能;收縮壓主要反映肛門外括約肌張力,即患者用力收縮肛門時的肛門內(nèi)壓力,對應激狀態(tài)下肛門自制具有重要意義;直腸壓力和直腸肛管壓力差反映患者做排便動作時直腸的推動力,其對于判斷用力排便時有無盆底肌功能紊亂、矛盾收縮及直腸推動力不足具有重要意義;便意閾值反映患者對直腸肛管容量的感知情況,即患者出現(xiàn)排便感覺時的充氣量,對判斷患者腸道有無感覺功能異常具有重要意義;直腸順應性描述的是患者的直腸控便能力與肛門自制能力,反映了直腸壁的可擴張性。測量時每項指標重復測量兩次,結(jié)果取平均值。
對患者進行神經(jīng)源性腸道功能障礙評分(NBD),包括排便時間、排便次數(shù)、失禁頻率等10項內(nèi)容,總分47分,分值越高代表腸道功能障礙程度越高?;颊咴谥委熐昂蟾髟u估一次,所有評估均由同一名康復治療師完成。
使用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。對于受試者的一般臨床資料,計數(shù)資料采用獨立樣本t檢驗,計量資料以均數(shù)±標準差(Mean±SD)表示并采用卡方檢驗。比較組內(nèi)治療前后的效果時,采用配對樣本t檢驗;比較組間的治療效果差異時,采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
表1顯示了兩組患者的一般臨床資料對比分析結(jié)果。結(jié)果顯示,F(xiàn)MS組和對照組患者的性別、損傷節(jié)段數(shù)量、年齡和病程的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。
表1 患者一般臨床資料比較(Mean±SD)
表2列出了兩組患者治療前后3D高分辨肛門直腸測壓評估結(jié)果。結(jié)果顯示,F(xiàn)MS組患者在接受常規(guī)治療+FMS治療后收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差相對于治療前有顯著改善(均P<0.05),而對照組患者在接受常規(guī)治療后,僅直腸肛管壓力差有顯著改善(P<0.05);治療前,兩組間各指標的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),治療后FMS組患者的高壓帶長度(t=-3.453,P=0.002)、肛門收縮壓(t=2.144,P=0.039)、直腸壓力(t=2.245,P=0.031)明顯優(yōu)于對照組。
表2 兩組患者治療前后腸道動力指標比較(Mean±SD)
表3列出了兩組患者治療前后3D高分辨肛門直腸測壓腸道感覺指標對比結(jié)果。結(jié)果顯示,F(xiàn)MS組患者在接受常規(guī)治療+FMS治療后,初始感覺閾值、便意閾值、最大耐受閾值、直腸順應性均相對治療前有顯著改善(均P<0.05);對照組患者在接受常規(guī)治療后,僅初始感覺閾值和最大耐受閾值兩個指標有顯著改善(均P<0.05)。組間對比顯示,治療前兩組各指標間的差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),治療后FMS組患者的初始感覺閾值的改善優(yōu)于對照組(t=-3.463,P=0.001)。
表3 兩組患者治療前后腸道感覺指標比較(Mean±SD)
FMS組患者的在接受常規(guī)治療+FMS治療前、后的NBD評分分別為15.6±4.8和7.94±3.6,差異有統(tǒng)計學意義(t=5.291,P<0.001);對照組患者的在接受常規(guī)治療前、后的NBD評分分別為16.3±5.1和12.1±4.5,差異有統(tǒng)計學意義(t=2.640,P=0.017)。接受治療前,F(xiàn)MS組患者和對照組患者的NBD評分的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);接受治療后,F(xiàn)MS組患者的NBD評分明顯低于對照組(t=3.113,P=0.004),表明腸道功能障礙程度明顯改善。
本研究中,利用3D高分辨率肛門直腸測壓技術(shù)探究了FMS對NBD患者腸道功能的改善作用。結(jié)果顯示,在對NBD患者進行常規(guī)治療+FMS治療后,可顯著改善其腸道動力指標和腸道感覺指標。
目前,對于脊髓損傷后NBD的治療主要依靠藥物配合常規(guī)的調(diào)節(jié)飲食、腹部按摩及盆底肌肉訓練等,癥狀嚴重的NBD患者需要依賴手術(shù)治療[4,12-13]。以上方法在緩解、控制病情方面確有一定療效,但緩解效果因人而異,且存在副作用大、創(chuàng)傷性大、依賴性強等缺點。臨床觀察結(jié)果顯示,單一治療方法的效果往往并不理想,因此常常采用綜合治療。本研究中,對NBD患者在常規(guī)飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩及盆底肌訓練的基礎(chǔ)上開展FMS治療,既改善了其腸道動力指標,又提升了其腸道感覺,進而達到改善腸道功能障礙的臨床效果。
功能性磁刺激(FMS)利用磁場和感應電流對神經(jīng)肌肉組織進行刺激,廣泛應用于腦卒中、脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的康復,并可通過刺激骶神經(jīng)改善患者的排尿和排便等功能[10,14]。以往的研究結(jié)果顯示,經(jīng)FMS治療后SCI患者的結(jié)腸運輸時間顯著減少[15-16],NBD患者的排便次數(shù)增加[17],這與本研究結(jié)果一致。但目前,F(xiàn)MS對于腸道功能的改善機制尚未完全明確,可能的機制是調(diào)節(jié)傳入纖維,刺激骶神經(jīng)信號傳輸,從而有效激活結(jié)腸,提高其排空能力[10,13]。但也有研究者認為,上述療效可能是由FMS引起內(nèi)臟反應,進而間接刺激盆底神經(jīng)引起的,而不是FMS對直腸或膀胱的刺激引起的[10]。
目前,對NBD患者腸道功能的評價大都使用功能障礙評分和日常生活能力量表等,少數(shù)研究者應用專門的神經(jīng)源性腸功能障礙評價量表;尚無客觀、精確的評價標準。高分辨率肛門直腸測壓作為一項肛門直腸生理學定量檢測技術(shù),對肛門直腸動力障礙性疾病的診治具有重要的指導作用[18]。研究表明,相較于常人,上運動神經(jīng)元損傷NBD患者表現(xiàn)為靜息壓降低,而下運動神經(jīng)元損傷NBD患者表現(xiàn)為收縮壓降低,且二者直腸肛門抑制反射均比常人降幅大[8]。高分辨率肛門直腸測壓可測出腸道動力指標,包括肛門括約肌靜息壓、高壓帶長度、肛門收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差,以及感覺指標,包括初始感覺閾值、便意閾值、最大耐受閾值、直腸順應性等,這些客觀化指標可精確反映盆底肌群的協(xié)調(diào)功能和直腸黏膜的感覺功能。有研究結(jié)果顯示,高分辨率肛門直腸測壓的敏感度及準確度在90%以上[19],且其與量表評分具有較好的一致性,具有較高的臨床評估價值,本研究結(jié)果顯示,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上施加FMS干預后,NBD患者的肛門收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差等腸道動力指標以及初始感覺閾值、直腸順應性等腸道感覺指標均有顯著改善,且改善趨勢與NBD量表評分相一致。
綜上,針對脊髓損傷后高發(fā)的NBD,在常規(guī)飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩及盆底肌訓練的基礎(chǔ)上實施FMS治療,可較好地改善患者的腸道動力和腸道感覺指標。3D高分辨率肛門直腸測壓技術(shù)可定量評估NBD患者的腸道功能改善程度。本研究存在樣本量偏小的局限性,需加大樣本量對常規(guī)治療+FMS治療的效果做進一步可靠性驗證。此外,不同F(xiàn)MS干預方案之間的效果對比也是未來需要探究的重要內(nèi)容。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突