許博 張穎

1天津市民政局殘疾兒童康復中心醫(yī)療部300100；2天津市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科300121

0 引 言

神經(jīng)源性腸道功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）是指脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后，腸道失神經(jīng)支配造成感覺運動障礙，使結(jié)腸活動和肛門直腸功能發(fā)生紊亂，導致結(jié)腸通過時間延長，肛門括約肌失去自主控制，直腸平滑肌與盆底橫紋肌協(xié)調(diào)性被打亂，表現(xiàn)為便秘、大便失禁等腸道并發(fā)癥[1-2]。全世界每年約有25萬～50萬SCI患者，且發(fā)病率逐年上升[3-4]。SCI患者的NBD發(fā)病率約為41%～81%。NBD嚴重影響了患者的身心健康[2,5]。與針對神經(jīng)源性膀胱問題的研究相比，針對NBD的研究較少。目前國內(nèi)外針對NBD的常規(guī)及干預性療法多以口服瀉劑、結(jié)腸造口、腸道灌洗、置留肛管引流為主要手段，存在副作用大、創(chuàng)傷性大、依賴性強等缺點[6-8]。此外，飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩、直腸功能訓練等常作為NBD的輔助干預方法，但效果也相對局限。近年來，臨床研究者借鑒神經(jīng)源性膀胱的治療方法將針灸、干擾電等應用于NBD的治療中，但其臨床效果均在探索之中，未形成正式、系統(tǒng)的理論。

功能性磁刺激（functional magnetic stimulation，F(xiàn)MS）利用產(chǎn)生磁場和感應電流對神經(jīng)肌肉組織進行刺激，廣泛應用于腦卒中、脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的康復。FMS可通過刺激骶神經(jīng)改善排尿和排便等功能，具有非侵入性、安全、無副作用等優(yōu)勢。對實驗動物和人的研究結(jié)果表明，F(xiàn)MS可刺激結(jié)腸并促進腸道排空和結(jié)腸蠕動[9-10]，增加直腸壓。但是對于FMS治療NBD的臨床效果相關(guān)研究較少且缺乏統(tǒng)一的評估指標，目前多通過脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集等通用量表，輔以便常規(guī)、超聲、結(jié)直腸鏡、糞便造影等檢查手段對患者的NBD病情進行評估。近年來興起的3D高分辨率肛門直腸測壓（3D high resolution anorectal manometry，3DHRARM）是一種客觀的檢查方法，可測出肛門內(nèi)、外括約肌壓力及感覺狀況，包括肛門括約肌靜息壓、肛門括約肌收縮壓、括約肌高壓帶長度、感覺閾值等。目前，3D-HRARM結(jié)果被認為是客觀評價肛門直腸運動與感覺功能的“金標準”[11]，廣泛應用于臨床肛門直腸動力的檢測中。本研究中，利用肛門直腸測壓技術(shù)探究FMS對NBD患者腸道功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年10月至2020年12月就診于天津市人民醫(yī)院脊柱科，并行手術(shù)治療的脊髓損傷術(shù)后伴NBD患者36例為研究對象，年齡為30～65歲，年齡（52.86±8.69）歲。研究對象均符合以下納入和排除標準。納入標準：外傷致不完全性脊髓損傷（美國脊柱損傷協(xié)會分級標準為B、C、D級）；SCI術(shù)后，已過脊髓休克期（球-海綿體反射為陽性）；符合羅馬Ⅲ便秘診斷標準或大便失禁；頸胸段脊髓損傷，損傷平面在脊髓圓錐T12以上，生命體征穩(wěn)定者；入組時病程3個月以內(nèi)。排除標準：既往有慢性腸病、嚴重胃腸道病史者；合并嚴重的心、肝、腦、腎等并發(fā)癥者；有精神疾患或不能合作者；有血小板減少癥或凝血障礙性疾病者；孕婦。本研究已經(jīng)獲得天津市人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有受試者（或家屬）均簽署書面知情同意書。

按隨機數(shù)字表法對入組患者進行分組，其中17例入FMS組，19例入對照組。對照組患者進行常規(guī)治療，包括飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩及盆底肌訓練；FMS組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行FMS治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方案

FMS組和對照組患者的治療周期均為4周，對所有患者、家屬或護工進行模擬排便、肛門牽拉等相關(guān)的健康宣傳教育。嚴格控制患者的水及纖維的攝入量：纖維每日攝入量≥15 g，可適當添加粗糧；水的每日攝入量根據(jù)熱量攝入量（1 ml/kcal+500 ml/d，1 kcal=4.186 kJ）或患者體質(zhì)量（40 ml/kg+500 ml/d）確定，一天約為2 500 ml。

常規(guī)治療方案：餐后半小時進行順時針按摩腹部15 min；進行盆底肌訓練，即縮緊會陰及肛門括約肌的動作，保持收縮狀態(tài)5～10 s，然后放松10 s，再繼續(xù)進行下一次，以10～20次為1組，每日2～3組；進行橋式運動，即仰臥位于治療床，保持屈髖屈膝，雙足平放于床上，臀部抬起并盡力保持5 s以上再放下，以10～20次為1組，每日2～3組。

FMS治療方案：選擇天津金希統(tǒng)生物技術(shù)公司產(chǎn)的XT-400B型磁刺激治療儀，治療部位為骶神經(jīng)，即經(jīng)腰骶刺激結(jié)腸；患者側(cè)臥，將磁線圈置于腰骶部（沿脊柱中線L4—L5附近），頻率為30 Hz，脈沖時間為2 s，強度為70%最大輸出強度，脈沖長度1 ms，刺激時間為30 min；治療期間，每周一至周五連續(xù)治療5次，共計20次治療。

1.2.2 評估方案

對兩組患者治療前后進行腸道功能評估，評估采用3D肛門直腸測壓及神經(jīng)源性腸道功能障礙評分（NBDScore）。

利用ManoScanTM型檢測設備（美國Sierra Scientific Instruments公司）對患者進行3D肛門直腸測壓。采集兩組患者治療前后的腸道動力指標，包括：肛門括約肌靜息壓、高壓帶長度、肛門收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差。采集兩組患者治療前后的腸道感覺指標，包括：初始感覺閾值、便意閾值、最大耐受閾值、直腸順應性等指標。其中，肛門括約肌靜息壓主要反映肛門內(nèi)括約肌的張力，即患者完全放松狀態(tài)下的肛管壓力，其對維持肛門自制具有重要意義；高壓帶長度主要反映肛門內(nèi)括約肌功能區(qū)的長度，參考范圍為2.6～4.7 cm，主要反映肛門內(nèi)外括約肌功能；收縮壓主要反映肛門外括約肌張力，即患者用力收縮肛門時的肛門內(nèi)壓力，對應激狀態(tài)下肛門自制具有重要意義；直腸壓力和直腸肛管壓力差反映患者做排便動作時直腸的推動力，其對于判斷用力排便時有無盆底肌功能紊亂、矛盾收縮及直腸推動力不足具有重要意義；便意閾值反映患者對直腸肛管容量的感知情況，即患者出現(xiàn)排便感覺時的充氣量，對判斷患者腸道有無感覺功能異常具有重要意義；直腸順應性描述的是患者的直腸控便能力與肛門自制能力，反映了直腸壁的可擴張性。測量時每項指標重復測量兩次，結(jié)果取平均值。

對患者進行神經(jīng)源性腸道功能障礙評分（NBD），包括排便時間、排便次數(shù)、失禁頻率等10項內(nèi)容，總分47分，分值越高代表腸道功能障礙程度越高?；颊咴谥委熐昂蟾髟u估一次，所有評估均由同一名康復治療師完成。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。對于受試者的一般臨床資料，計數(shù)資料采用獨立樣本t檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（Mean±SD）表示并采用卡方檢驗。比較組內(nèi)治療前后的效果時，采用配對樣本t檢驗；比較組間的治療效果差異時，采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料分析

表1顯示了兩組患者的一般臨床資料對比分析結(jié)果。結(jié)果顯示，F(xiàn)MS組和對照組患者的性別、損傷節(jié)段數(shù)量、年齡和病程的差異均無統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。

表1 患者一般臨床資料比較（Mean±SD）

2.2 3D肛門直腸測壓評估結(jié)果

表2列出了兩組患者治療前后3D高分辨肛門直腸測壓評估結(jié)果。結(jié)果顯示，F(xiàn)MS組患者在接受常規(guī)治療+FMS治療后收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差相對于治療前有顯著改善（均P<0.05），而對照組患者在接受常規(guī)治療后，僅直腸肛管壓力差有顯著改善（P<0.05）；治療前，兩組間各指標的差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），治療后FMS組患者的高壓帶長度（t=-3.453，P=0.002）、肛門收縮壓（t=2.144，P=0.039）、直腸壓力（t=2.245，P=0.031）明顯優(yōu)于對照組。

表2 兩組患者治療前后腸道動力指標比較（Mean±SD）

表3列出了兩組患者治療前后3D高分辨肛門直腸測壓腸道感覺指標對比結(jié)果。結(jié)果顯示，F(xiàn)MS組患者在接受常規(guī)治療+FMS治療后，初始感覺閾值、便意閾值、最大耐受閾值、直腸順應性均相對治療前有顯著改善（均P<0.05）；對照組患者在接受常規(guī)治療后，僅初始感覺閾值和最大耐受閾值兩個指標有顯著改善（均P<0.05）。組間對比顯示，治療前兩組各指標間的差異無統(tǒng)計學意義（均P>0.05），治療后FMS組患者的初始感覺閾值的改善優(yōu)于對照組（t=-3.463，P=0.001）。

表3 兩組患者治療前后腸道感覺指標比較（Mean±SD）

2.3 神經(jīng)源性腸道功能障礙評分評估結(jié)果

FMS組患者的在接受常規(guī)治療+FMS治療前、后的NBD評分分別為15.6±4.8和7.94±3.6，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.291，P<0.001）;對照組患者的在接受常規(guī)治療前、后的NBD評分分別為16.3±5.1和12.1±4.5，差異有統(tǒng)計學意義（t=2.640，P=0.017）。接受治療前，F(xiàn)MS組患者和對照組患者的NBD評分的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；接受治療后，F(xiàn)MS組患者的NBD評分明顯低于對照組（t=3.113，P=0.004），表明腸道功能障礙程度明顯改善。

3 討論與結(jié)論

本研究中，利用3D高分辨率肛門直腸測壓技術(shù)探究了FMS對NBD患者腸道功能的改善作用。結(jié)果顯示，在對NBD患者進行常規(guī)治療+FMS治療后，可顯著改善其腸道動力指標和腸道感覺指標。

目前，對于脊髓損傷后NBD的治療主要依靠藥物配合常規(guī)的調(diào)節(jié)飲食、腹部按摩及盆底肌肉訓練等，癥狀嚴重的NBD患者需要依賴手術(shù)治療[4,12-13]。以上方法在緩解、控制病情方面確有一定療效，但緩解效果因人而異，且存在副作用大、創(chuàng)傷性大、依賴性強等缺點。臨床觀察結(jié)果顯示，單一治療方法的效果往往并不理想，因此常常采用綜合治療。本研究中，對NBD患者在常規(guī)飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩及盆底肌訓練的基礎(chǔ)上開展FMS治療，既改善了其腸道動力指標，又提升了其腸道感覺，進而達到改善腸道功能障礙的臨床效果。

功能性磁刺激（FMS）利用磁場和感應電流對神經(jīng)肌肉組織進行刺激，廣泛應用于腦卒中、脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的康復，并可通過刺激骶神經(jīng)改善患者的排尿和排便等功能[10，14]。以往的研究結(jié)果顯示，經(jīng)FMS治療后SCI患者的結(jié)腸運輸時間顯著減少[15-16]，NBD患者的排便次數(shù)增加[17]，這與本研究結(jié)果一致。但目前，F(xiàn)MS對于腸道功能的改善機制尚未完全明確，可能的機制是調(diào)節(jié)傳入纖維，刺激骶神經(jīng)信號傳輸，從而有效激活結(jié)腸，提高其排空能力[10,13]。但也有研究者認為，上述療效可能是由FMS引起內(nèi)臟反應，進而間接刺激盆底神經(jīng)引起的，而不是FMS對直腸或膀胱的刺激引起的[10]。

目前，對NBD患者腸道功能的評價大都使用功能障礙評分和日常生活能力量表等，少數(shù)研究者應用專門的神經(jīng)源性腸功能障礙評價量表；尚無客觀、精確的評價標準。高分辨率肛門直腸測壓作為一項肛門直腸生理學定量檢測技術(shù)，對肛門直腸動力障礙性疾病的診治具有重要的指導作用[18]。研究表明，相較于常人，上運動神經(jīng)元損傷NBD患者表現(xiàn)為靜息壓降低，而下運動神經(jīng)元損傷NBD患者表現(xiàn)為收縮壓降低，且二者直腸肛門抑制反射均比常人降幅大[8]。高分辨率肛門直腸測壓可測出腸道動力指標，包括肛門括約肌靜息壓、高壓帶長度、肛門收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差，以及感覺指標，包括初始感覺閾值、便意閾值、最大耐受閾值、直腸順應性等，這些客觀化指標可精確反映盆底肌群的協(xié)調(diào)功能和直腸黏膜的感覺功能。有研究結(jié)果顯示，高分辨率肛門直腸測壓的敏感度及準確度在90%以上[19]，且其與量表評分具有較好的一致性，具有較高的臨床評估價值，本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上施加FMS干預后，NBD患者的肛門收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差等腸道動力指標以及初始感覺閾值、直腸順應性等腸道感覺指標均有顯著改善，且改善趨勢與NBD量表評分相一致。

綜上，針對脊髓損傷后高發(fā)的NBD，在常規(guī)飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩及盆底肌訓練的基礎(chǔ)上實施FMS治療，可較好地改善患者的腸道動力和腸道感覺指標。3D高分辨率肛門直腸測壓技術(shù)可定量評估NBD患者的腸道功能改善程度。本研究存在樣本量偏小的局限性，需加大樣本量對常規(guī)治療+FMS治療的效果做進一步可靠性驗證。此外，不同F(xiàn)MS干預方案之間的效果對比也是未來需要探究的重要內(nèi)容。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突