許博 張穎

1天津市民政局殘疾兒童康復(fù)中心醫(yī)療部300100；2天津市人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科300121

0 引 言

神經(jīng)源性腸道功能障礙（neurogenic bowel dysfunction，NBD）是指脊髓損傷（spinal cord injury，SCI）后，腸道失神經(jīng)支配造成感覺運(yùn)動(dòng)障礙，使結(jié)腸活動(dòng)和肛門直腸功能發(fā)生紊亂，導(dǎo)致結(jié)腸通過時(shí)間延長，肛門括約肌失去自主控制，直腸平滑肌與盆底橫紋肌協(xié)調(diào)性被打亂，表現(xiàn)為便秘、大便失禁等腸道并發(fā)癥[1-2]。全世界每年約有25萬～50萬SCI患者，且發(fā)病率逐年上升[3-4]。SCI患者的NBD發(fā)病率約為41%～81%。NBD嚴(yán)重影響了患者的身心健康[2,5]。與針對(duì)神經(jīng)源性膀胱問題的研究相比，針對(duì)NBD的研究較少。目前國內(nèi)外針對(duì)NBD的常規(guī)及干預(yù)性療法多以口服瀉劑、結(jié)腸造口、腸道灌洗、置留肛管引流為主要手段，存在副作用大、創(chuàng)傷性大、依賴性強(qiáng)等缺點(diǎn)[6-8]。此外，飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩、直腸功能訓(xùn)練等常作為NBD的輔助干預(yù)方法，但效果也相對(duì)局限。近年來，臨床研究者借鑒神經(jīng)源性膀胱的治療方法將針灸、干擾電等應(yīng)用于NBD的治療中，但其臨床效果均在探索之中，未形成正式、系統(tǒng)的理論。

功能性磁刺激（functional magnetic stimulation，F(xiàn)MS）利用產(chǎn)生磁場(chǎng)和感應(yīng)電流對(duì)神經(jīng)肌肉組織進(jìn)行刺激，廣泛應(yīng)用于腦卒中、脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的康復(fù)。FMS可通過刺激骶神經(jīng)改善排尿和排便等功能，具有非侵入性、安全、無副作用等優(yōu)勢(shì)。對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物和人的研究結(jié)果表明，F(xiàn)MS可刺激結(jié)腸并促進(jìn)腸道排空和結(jié)腸蠕動(dòng)[9-10]，增加直腸壓。但是對(duì)于FMS治療NBD的臨床效果相關(guān)研究較少且缺乏統(tǒng)一的評(píng)估指標(biāo)，目前多通過脊髓損傷腸功能基礎(chǔ)數(shù)據(jù)集等通用量表，輔以便常規(guī)、超聲、結(jié)直腸鏡、糞便造影等檢查手段對(duì)患者的NBD病情進(jìn)行評(píng)估。近年來興起的3D高分辨率肛門直腸測(cè)壓（3D high resolution anorectal manometry，3DHRARM）是一種客觀的檢查方法，可測(cè)出肛門內(nèi)、外括約肌壓力及感覺狀況，包括肛門括約肌靜息壓、肛門括約肌收縮壓、括約肌高壓帶長度、感覺閾值等。目前，3D-HRARM結(jié)果被認(rèn)為是客觀評(píng)價(jià)肛門直腸運(yùn)動(dòng)與感覺功能的“金標(biāo)準(zhǔn)”[11]，廣泛應(yīng)用于臨床肛門直腸動(dòng)力的檢測(cè)中。本研究中，利用肛門直腸測(cè)壓技術(shù)探究FMS對(duì)NBD患者腸道功能的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年10月至2020年12月就診于天津市人民醫(yī)院脊柱科，并行手術(shù)治療的脊髓損傷術(shù)后伴NBD患者36例為研究對(duì)象，年齡為30～65歲，年齡（52.86±8.69）歲。研究對(duì)象均符合以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷致不完全性脊髓損傷（美國脊柱損傷協(xié)會(huì)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為B、C、D級(jí)）；SCI術(shù)后，已過脊髓休克期（球-海綿體反射為陽性）；符合羅馬Ⅲ便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)或大便失禁；頸胸段脊髓損傷，損傷平面在脊髓圓錐T12以上，生命體征穩(wěn)定者；入組時(shí)病程3個(gè)月以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有慢性腸病、嚴(yán)重胃腸道病史者；合并嚴(yán)重的心、肝、腦、腎等并發(fā)癥者；有精神疾患或不能合作者；有血小板減少癥或凝血障礙性疾病者；孕婦。本研究已經(jīng)獲得天津市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者（或家屬）均簽署書面知情同意書。

按隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)入組患者進(jìn)行分組，其中17例入FMS組，19例入對(duì)照組。對(duì)照組患者進(jìn)行常規(guī)治療，包括飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩及盆底肌訓(xùn)練；FMS組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行FMS治療。

1.2 方法

1.2.1 治療方案

FMS組和對(duì)照組患者的治療周期均為4周，對(duì)所有患者、家屬或護(hù)工進(jìn)行模擬排便、肛門牽拉等相關(guān)的健康宣傳教育。嚴(yán)格控制患者的水及纖維的攝入量：纖維每日攝入量≥15 g，可適當(dāng)添加粗糧；水的每日攝入量根據(jù)熱量攝入量（1 ml/kcal+500 ml/d，1 kcal=4.186 kJ）或患者體質(zhì)量（40 ml/kg+500 ml/d）確定，一天約為2 500 ml。

常規(guī)治療方案：餐后半小時(shí)進(jìn)行順時(shí)針按摩腹部15 min；進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練，即縮緊會(huì)陰及肛門括約肌的動(dòng)作，保持收縮狀態(tài)5～10 s，然后放松10 s，再繼續(xù)進(jìn)行下一次，以10～20次為1組，每日2～3組；進(jìn)行橋式運(yùn)動(dòng)，即仰臥位于治療床，保持屈髖屈膝，雙足平放于床上，臀部抬起并盡力保持5 s以上再放下，以10～20次為1組，每日2～3組。

FMS治療方案：選擇天津金希統(tǒng)生物技術(shù)公司產(chǎn)的XT-400B型磁刺激治療儀，治療部位為骶神經(jīng)，即經(jīng)腰骶刺激結(jié)腸；患者側(cè)臥，將磁線圈置于腰骶部（沿脊柱中線L4—L5附近），頻率為30 Hz，脈沖時(shí)間為2 s，強(qiáng)度為70%最大輸出強(qiáng)度，脈沖長度1 ms，刺激時(shí)間為30 min；治療期間，每周一至周五連續(xù)治療5次，共計(jì)20次治療。

1.2.2 評(píng)估方案

對(duì)兩組患者治療前后進(jìn)行腸道功能評(píng)估，評(píng)估采用3D肛門直腸測(cè)壓及神經(jīng)源性腸道功能障礙評(píng)分（NBDScore）。

利用ManoScanTM型檢測(cè)設(shè)備（美國Sierra Scientific Instruments公司）對(duì)患者進(jìn)行3D肛門直腸測(cè)壓。采集兩組患者治療前后的腸道動(dòng)力指標(biāo)，包括：肛門括約肌靜息壓、高壓帶長度、肛門收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差。采集兩組患者治療前后的腸道感覺指標(biāo)，包括：初始感覺閾值、便意閾值、最大耐受閾值、直腸順應(yīng)性等指標(biāo)。其中，肛門括約肌靜息壓主要反映肛門內(nèi)括約肌的張力，即患者完全放松狀態(tài)下的肛管壓力，其對(duì)維持肛門自制具有重要意義；高壓帶長度主要反映肛門內(nèi)括約肌功能區(qū)的長度，參考范圍為2.6～4.7 cm，主要反映肛門內(nèi)外括約肌功能；收縮壓主要反映肛門外括約肌張力，即患者用力收縮肛門時(shí)的肛門內(nèi)壓力，對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下肛門自制具有重要意義；直腸壓力和直腸肛管壓力差反映患者做排便動(dòng)作時(shí)直腸的推動(dòng)力，其對(duì)于判斷用力排便時(shí)有無盆底肌功能紊亂、矛盾收縮及直腸推動(dòng)力不足具有重要意義；便意閾值反映患者對(duì)直腸肛管容量的感知情況，即患者出現(xiàn)排便感覺時(shí)的充氣量，對(duì)判斷患者腸道有無感覺功能異常具有重要意義；直腸順應(yīng)性描述的是患者的直腸控便能力與肛門自制能力，反映了直腸壁的可擴(kuò)張性。測(cè)量時(shí)每項(xiàng)指標(biāo)重復(fù)測(cè)量兩次，結(jié)果取平均值。

對(duì)患者進(jìn)行神經(jīng)源性腸道功能障礙評(píng)分（NBD），包括排便時(shí)間、排便次數(shù)、失禁頻率等10項(xiàng)內(nèi)容，總分47分，分值越高代表腸道功能障礙程度越高?；颊咴谥委熐昂蟾髟u(píng)估一次，所有評(píng)估均由同一名康復(fù)治療師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。對(duì)于受試者的一般臨床資料，計(jì)數(shù)資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示并采用卡方檢驗(yàn)。比較組內(nèi)治療前后的效果時(shí)，采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；比較組間的治療效果差異時(shí)，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般臨床資料分析

表1顯示了兩組患者的一般臨床資料對(duì)比分析結(jié)果。結(jié)果顯示，F(xiàn)MS組和對(duì)照組患者的性別、損傷節(jié)段數(shù)量、年齡和病程的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 患者一般臨床資料比較（Mean±SD）

2.2 3D肛門直腸測(cè)壓評(píng)估結(jié)果

表2列出了兩組患者治療前后3D高分辨肛門直腸測(cè)壓評(píng)估結(jié)果。結(jié)果顯示，F(xiàn)MS組患者在接受常規(guī)治療+FMS治療后收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差相對(duì)于治療前有顯著改善（均P<0.05），而對(duì)照組患者在接受常規(guī)治療后，僅直腸肛管壓力差有顯著改善（P<0.05）；治療前，兩組間各指標(biāo)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），治療后FMS組患者的高壓帶長度（t=-3.453，P=0.002）、肛門收縮壓（t=2.144，P=0.039）、直腸壓力（t=2.245，P=0.031）明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者治療前后腸道動(dòng)力指標(biāo)比較（Mean±SD）

表3列出了兩組患者治療前后3D高分辨肛門直腸測(cè)壓腸道感覺指標(biāo)對(duì)比結(jié)果。結(jié)果顯示，F(xiàn)MS組患者在接受常規(guī)治療+FMS治療后，初始感覺閾值、便意閾值、最大耐受閾值、直腸順應(yīng)性均相對(duì)治療前有顯著改善（均P<0.05）；對(duì)照組患者在接受常規(guī)治療后，僅初始感覺閾值和最大耐受閾值兩個(gè)指標(biāo)有顯著改善（均P<0.05）。組間對(duì)比顯示，治療前兩組各指標(biāo)間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），治療后FMS組患者的初始感覺閾值的改善優(yōu)于對(duì)照組（t=-3.463，P=0.001）。

表3 兩組患者治療前后腸道感覺指標(biāo)比較（Mean±SD）

2.3 神經(jīng)源性腸道功能障礙評(píng)分評(píng)估結(jié)果

FMS組患者的在接受常規(guī)治療+FMS治療前、后的NBD評(píng)分分別為15.6±4.8和7.94±3.6，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.291，P<0.001）;對(duì)照組患者的在接受常規(guī)治療前、后的NBD評(píng)分分別為16.3±5.1和12.1±4.5，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.640，P=0.017）。接受治療前，F(xiàn)MS組患者和對(duì)照組患者的NBD評(píng)分的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；接受治療后，F(xiàn)MS組患者的NBD評(píng)分明顯低于對(duì)照組（t=3.113，P=0.004），表明腸道功能障礙程度明顯改善。

3 討論與結(jié)論

本研究中，利用3D高分辨率肛門直腸測(cè)壓技術(shù)探究了FMS對(duì)NBD患者腸道功能的改善作用。結(jié)果顯示，在對(duì)NBD患者進(jìn)行常規(guī)治療+FMS治療后，可顯著改善其腸道動(dòng)力指標(biāo)和腸道感覺指標(biāo)。

目前，對(duì)于脊髓損傷后NBD的治療主要依靠藥物配合常規(guī)的調(diào)節(jié)飲食、腹部按摩及盆底肌肉訓(xùn)練等，癥狀嚴(yán)重的NBD患者需要依賴手術(shù)治療[4,12-13]。以上方法在緩解、控制病情方面確有一定療效，但緩解效果因人而異，且存在副作用大、創(chuàng)傷性大、依賴性強(qiáng)等缺點(diǎn)。臨床觀察結(jié)果顯示，單一治療方法的效果往往并不理想，因此常常采用綜合治療。本研究中，對(duì)NBD患者在常規(guī)飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩及盆底肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上開展FMS治療，既改善了其腸道動(dòng)力指標(biāo)，又提升了其腸道感覺，進(jìn)而達(dá)到改善腸道功能障礙的臨床效果。

功能性磁刺激（FMS）利用磁場(chǎng)和感應(yīng)電流對(duì)神經(jīng)肌肉組織進(jìn)行刺激，廣泛應(yīng)用于腦卒中、脊髓損傷等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的康復(fù)，并可通過刺激骶神經(jīng)改善患者的排尿和排便等功能[10，14]。以往的研究結(jié)果顯示，經(jīng)FMS治療后SCI患者的結(jié)腸運(yùn)輸時(shí)間顯著減少[15-16]，NBD患者的排便次數(shù)增加[17]，這與本研究結(jié)果一致。但目前，F(xiàn)MS對(duì)于腸道功能的改善機(jī)制尚未完全明確，可能的機(jī)制是調(diào)節(jié)傳入纖維，刺激骶神經(jīng)信號(hào)傳輸，從而有效激活結(jié)腸，提高其排空能力[10,13]。但也有研究者認(rèn)為，上述療效可能是由FMS引起內(nèi)臟反應(yīng)，進(jìn)而間接刺激盆底神經(jīng)引起的，而不是FMS對(duì)直腸或膀胱的刺激引起的[10]。

目前，對(duì)NBD患者腸道功能的評(píng)價(jià)大都使用功能障礙評(píng)分和日常生活能力量表等，少數(shù)研究者應(yīng)用專門的神經(jīng)源性腸功能障礙評(píng)價(jià)量表；尚無客觀、精確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。高分辨率肛門直腸測(cè)壓作為一項(xiàng)肛門直腸生理學(xué)定量檢測(cè)技術(shù)，對(duì)肛門直腸動(dòng)力障礙性疾病的診治具有重要的指導(dǎo)作用[18]。研究表明，相較于常人，上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷NBD患者表現(xiàn)為靜息壓降低，而下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷NBD患者表現(xiàn)為收縮壓降低，且二者直腸肛門抑制反射均比常人降幅大[8]。高分辨率肛門直腸測(cè)壓可測(cè)出腸道動(dòng)力指標(biāo)，包括肛門括約肌靜息壓、高壓帶長度、肛門收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差，以及感覺指標(biāo)，包括初始感覺閾值、便意閾值、最大耐受閾值、直腸順應(yīng)性等，這些客觀化指標(biāo)可精確反映盆底肌群的協(xié)調(diào)功能和直腸黏膜的感覺功能。有研究結(jié)果顯示，高分辨率肛門直腸測(cè)壓的敏感度及準(zhǔn)確度在90%以上[19]，且其與量表評(píng)分具有較好的一致性，具有較高的臨床評(píng)估價(jià)值，本研究結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上施加FMS干預(yù)后，NBD患者的肛門收縮壓、直腸壓力、直腸肛管壓力差等腸道動(dòng)力指標(biāo)以及初始感覺閾值、直腸順應(yīng)性等腸道感覺指標(biāo)均有顯著改善，且改善趨勢(shì)與NBD量表評(píng)分相一致。

綜上，針對(duì)脊髓損傷后高發(fā)的NBD，在常規(guī)飲食調(diào)節(jié)、腹部按摩及盆底肌訓(xùn)練的基礎(chǔ)上實(shí)施FMS治療，可較好地改善患者的腸道動(dòng)力和腸道感覺指標(biāo)。3D高分辨率肛門直腸測(cè)壓技術(shù)可定量評(píng)估NBD患者的腸道功能改善程度。本研究存在樣本量偏小的局限性，需加大樣本量對(duì)常規(guī)治療+FMS治療的效果做進(jìn)一步可靠性驗(yàn)證。此外，不同F(xiàn)MS干預(yù)方案之間的效果對(duì)比也是未來需要探究的重要內(nèi)容。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突