王建青 許紹蓉 趙丹 劉素彥 王彥

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科300052

0 引言

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是患者在睡眠中反復(fù)發(fā)生氣道完全或不完全阻塞而導(dǎo)致的頻繁的呼吸暫?；蛲鉁p低的睡眠呼吸疾病?；颊呔哂许懥炼灰?guī)律的鼾聲、明顯的喘憋及特有的頜面部、頸部體征。OSAHS是一種累及多系統(tǒng)并造成多器官損害的睡眠呼吸疾病，嚴(yán)重者可發(fā)生睡眠猝死[1]，且OSAHS是高血壓、腦卒中、心律失常、冠心病等多種疾病的獨立危險因素。目前，無創(chuàng)機械通氣是治療OSAHS的主要方法之一[2]，但在治療過程中，患者因疾病認(rèn)知不足、主觀感覺憋氣等不適，不愿使用或不能長期規(guī)律使用無創(chuàng)機械通氣[3]。若此時患者未得到及時的院外指導(dǎo)，就會降低治療依從性甚至放棄治療。目前國內(nèi)外針對OSAHS患者無創(chuàng)機械通氣治療依從性的研究較少，多數(shù)為睡眠醫(yī)師或睡眠技師對患者實施的常規(guī)院外隨訪，使得患者在無創(chuàng)機械通氣治療時遇到的一些問題不能得到及時解決。本研究旨在通過以護士為主導(dǎo)，對OSAHS患者的無創(chuàng)機械通氣治療施以院外干預(yù)并評價干預(yù)后的效果，從而提高患者無創(chuàng)機械通氣治療的依從性，以獲得更好的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年9月至2020年8月于天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院睡眠中心行多導(dǎo)睡眠圖（polysomnography,PSG）監(jiān)測診斷為重度OSAHS的住院患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重度OSAHS診斷符合中華醫(yī)學(xué)會OSAHS診治指南[4]：呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index，AHI）>30次/h且第1次進行無創(chuàng)機械通氣治療的患者。②可與患者正常溝通。③年齡≥18歲。④能進行電話聯(lián)系，且聯(lián)系通暢。⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在明確的肺部疾?。ㄈ缏宰枞苑渭膊　⒅夤芟?、肺間質(zhì)纖維化等）、神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤、惡性腫瘤、神經(jīng)退行性疾病和脫髓鞘疾病、精神疾病、藥物依賴或酒精依賴。②存在以下無創(chuàng)機械通氣禁忌癥：如胸部X線或胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)有肺大皰；氣胸或縱隔氣腫；血壓異常[血壓低于90/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）者]或休克時；急性心?；颊哐鲃恿W(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定者；腦脊液漏、顱腦外傷或顱內(nèi)積氣；急性副鼻竇炎、鼻炎、中耳炎等感染未控制時；青光眼等。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機數(shù)字表法隨機分為對照組（47例）和干預(yù)組（45例）。

1.2 方法

1.2.1 護理人員培訓(xùn)

由1名睡眠醫(yī)師、1名睡眠技師和1名護士長擔(dān)任培訓(xùn)者，2名睡眠中心專科護士接受為期2周的系統(tǒng)專業(yè)培訓(xùn)，培訓(xùn)采用理論結(jié)合實踐的方式。理論內(nèi)容包括：OSAHS疾病的相關(guān)理論知識、PSG報告的解讀、呼吸機的使用方法、無創(chuàng)機械通氣治療中出現(xiàn)的問題及解決方法、面罩及管路的保養(yǎng)和清潔。隨后，2名?？谱o士在本科睡眠中心操作訓(xùn)練1周。

1.2.2 對照組護理方案

對照組由1名睡眠技師和1名睡眠中心專科護士進行常規(guī)治療指導(dǎo)，患者出院前由睡眠中心?？谱o士告知無創(chuàng)機械通氣治療，每天戴機治療時間不應(yīng)少于4 h。囑其治療第6個月來院復(fù)診，由睡眠技師重新進行PSG監(jiān)測及無創(chuàng)呼吸機壓力滴定。但不對其電話隨訪，患者可進行電話咨詢。

1.2.3 干預(yù)組護理方案（分階段個性化護理干預(yù)方案）

（一）第一階段（患者無創(chuàng)機械通氣治療第1個月）

訪問內(nèi)容采用Duffy設(shè)計的標(biāo)準(zhǔn)電話隨訪手稿，并實施個性化護理干預(yù)。

患者出院前，由呼吸睡眠中心的2名專科護士發(fā)放OSAHS的健康教育手冊，并根據(jù)患者年齡、文化水平等實際情況及對OSAHS疾病知識的掌握情況，分別給予個性化的OSAHS疾病知識宣教。

患者出院后的第1個月，每周由睡眠中心?？谱o士按事先與患者及家屬約定好的時間，進行電話隨訪，每次約20 min。隨訪的主要內(nèi)容包括：①詢問患者及家屬無創(chuàng)機械通氣使用過程中出現(xiàn)的問題，并給出解決方法。②面罩和管路的清潔與保養(yǎng)。③進行飲食、運動、休息指導(dǎo)：應(yīng)多吃水果、蔬菜，少吃高糖、高脂、高熱量食物，避免暴飲暴食；合理的安排作息時間，應(yīng)保證每天至少6 h的充足睡眠；同時進行適當(dāng)?shù)倪\動，如游泳、快走、慢跑等有氧運動。④督促患者自我監(jiān)測體質(zhì)量、腰圍、頸圍、心率和血壓。

患者出院后的第1個月月末，提醒患者或家屬來本中心進行呼吸機讀卡，由睡眠中心?？谱o士對患者及家屬進行強化教育，播放OSAHS疾病宣傳教育視頻，加強患者及家屬對疾病的認(rèn)知，從而提高患者對無創(chuàng)機械通氣治療的依從性。

（二）第二階段（患者無創(chuàng)機械通氣治療第2～3個月）

由睡眠中心專科護士每2周對患者及家屬進行1次電話隨訪，每次約20 min，隨訪內(nèi)容包括：①無創(chuàng)機械通氣治療中發(fā)現(xiàn)的新問題，并和患者及家屬一起討論解決辦法。②面罩和管路的清潔與保養(yǎng)。③督促患者自我監(jiān)測體質(zhì)量、腰圍、頸圍、心率和血壓。④每個月月末提醒患者或家屬來本中心進行呼吸機讀卡。

在隨訪時，睡眠中心?？谱o士如發(fā)現(xiàn)患者在心理上存在壓力，或懷疑治療的有效性時，應(yīng)耐心傾聽其訴說，并盡力安撫患者；可以給患者講述治療成功案例，增強患者治療的信心和決心，使其堅信“只要堅持治療，就會很大地改善病情”。對于已取得療效的患者予以鼓勵。睡眠中心?？谱o士應(yīng)以關(guān)懷、接納的態(tài)度讓患者感到被理解、被尊重，從而緩解焦慮情緒，愿意配合治療，并學(xué)會積極應(yīng)對治療中的不適。同時也應(yīng)對患者家屬進行宣教，使其理解患者并督促患者堅持治療。

（三）第三階段（患者無創(chuàng)機械通氣治療第4～6個月）

由睡眠中心?？谱o士每個月對患者進行1次電話隨訪，每次約20 min。隨訪內(nèi)容包括：①督促患者自我監(jiān)測體質(zhì)量、腰圍、頸圍、心率和血壓。②每個月月末提醒患者或家屬來本中心進行呼吸機讀卡。③患者如仍有疑問可隨時提出，由專科護士作出解答。此后如患者無特殊問題需要解決，則隨訪終止。

1.2.4 評價指標(biāo)

（一）出院前評估

患者在睡眠中心進行PSG監(jiān)測診斷之后，為患者建立出院檔案，包括姓名、性別、民族、出生年月日、聯(lián)系電話、年齡、身高、體質(zhì)量、身體質(zhì)量指數(shù)、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療費用支付方式、Epworth嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，ESS）評分、AHI以及N1期非快速動眼（N1）、N2期非快速動眼（N2）、N3期非快速動眼（N3）和快速動眼期睡眠等情況。

（二）ESS評分

92例患者治療前后均進行日間ESS評分：評分≤10分為正常，≥16分為重度嗜睡[5]。

（三）PSG監(jiān)測

應(yīng)用Alice 6多導(dǎo)睡眠監(jiān)測系統(tǒng)（美國Philips公司），同步記錄腦電圖、眼電、下頜肌電、鼾聲、口鼻氣流、睡眠體位、胸腹運動、腿動及脈搏血氧飽和度等信號，由1名睡眠技師進行PSG人工判讀，并由另一名睡眠醫(yī)師復(fù)核。患者無創(chuàng)機械通氣治療第6個月來院復(fù)診，由睡眠技師重新進行PSG監(jiān)測及呼吸機壓力滴定。

（四）無創(chuàng)機械通氣使用依從性

無創(chuàng)機械通氣使用依從性定義為在1個月內(nèi)至少70%夜晚使用無創(chuàng)機械通氣的時間>4 h[6]。兩組患者每月1次來本院睡眠中心，由睡眠技師進行呼吸機讀卡，得到患者實際使用呼吸機的時間及使用時長，并做好相關(guān)記錄。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。所有的變量均進行正態(tài)性檢驗，非正態(tài)變量則進行對數(shù)轉(zhuǎn)換。符合正態(tài)分布的計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（Mean±SD）表示，兩組干預(yù)前后的計量資料比較采用配對樣本t檢驗；頻數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

由表1可知，干預(yù)前兩組患者在性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)、頸圍、腰圍、AHI、ESS評分方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

表1 干預(yù)前兩組OSAHS患者的基線資料比較（Mean±SD）

2.2 干預(yù)過程中存在的問題

干預(yù)組45例患者中，共21例出現(xiàn)不同程度的不適感覺；對照組47例患者中，共24例出現(xiàn)不同程度的不適感覺。不適感覺包括眼干、口干、皮膚壓痕或破損、窒息感、面罩移位或漏氣、無意識摘除面罩、腹脹、胸壁肌肉不適等。

2.3 干預(yù)前后兩組患者的ESS評分比較

由表2可知，干預(yù)后對照組和干預(yù)組患者的ESS評分均較干預(yù)前有所降低，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.001）；干預(yù)后干預(yù)組患者的ESS評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

表2 干預(yù)前后兩組OSAHS患者的ESS評分比較（Mean±SD）

2.4 兩組患者無創(chuàng)機械通氣治療的依從性比較

由表3可知，干預(yù)組患者無創(chuàng)機械通氣治療的依從性高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。

表3 兩組OSAHS患者無創(chuàng)機械通氣治療的依從性比較（Mean±SD）

3 討論

3.1 OSAHS患者在無創(chuàng)機械通氣治療過程中遇到的問題及處理措施

OSAHS患者在無創(chuàng)機械通氣治療過程中遇到的問題包括眼干、口干、皮膚壓痕或破損、窒息感、面罩移位或漏氣、無意識摘除面罩、腹脹、胸壁肌肉不適以及呼吸機、管路、面罩如何清潔保養(yǎng)等。護士應(yīng)及時告知患者相應(yīng)的處理措施。

3.1.1 面罩相關(guān)不適

（一）眼干

眼干為面罩上部漏氣刺激眼睛所致。無創(chuàng)機械通氣治療當(dāng)晚，睡眠中心?？谱o士可根據(jù)患者臉型、鼻子大小及形狀并用鼻尺測量患者鼻根到鼻翼的長度、鼻翼寬度，進而選擇適合患者臉型和鼻子大小的面罩。同時告知患者面罩大小、型號，方便患者出院后購買。

（二）皮膚壓痕、破損和不適感

皮膚壓痕、破損和不適感為頭帶過緊、面罩壓迫皮膚導(dǎo)致，摘除面罩后數(shù)小時即可自行消退。除了正確、熟練地使用鼻罩外，可換用氣泡型鼻罩，或在皮膚及鼻罩間貼增強貼。如出現(xiàn)面部皮膚破潰或接觸面嚴(yán)重過敏，應(yīng)停用呼吸機，及時就醫(yī)。

（三）幽閉恐懼癥患者佩戴面罩后感覺窒息、不能呼吸和莫明恐懼

睡眠中心專科護士可為患者做好心理疏導(dǎo)，告訴患者若有不適癥狀如何摘除鼻罩。護士可嘗試用一些生動直觀的語言讓患者既容易理解又能切身體會到無創(chuàng)機械通氣的感覺，例如說：“戴上呼吸機后開始可能會有一種風(fēng)往嘴里灌的感覺，但不用緊張，因為一開始壓力不會太高，這種感覺不是很明顯，等過幾分鐘，您適應(yīng)了，這種感覺就會減輕”。若仍不能消除患者的恐懼心理，可讓患者考慮更換鼻枕。

（四）面罩漏氣或移位

因患者入睡后隨時改變睡眠體位，故面罩漏氣或移位是最常見的問題。睡眠中心?？谱o士可告知患者頭帶佩戴過松會出現(xiàn)此情況。若發(fā)生面罩漏氣或移位，患者可讓其家屬幫忙，重新佩戴頭帶，且鼻罩大小要合適、舒適柔軟、及時更換，頭帶松緊適度、用力均衡。對于面部形態(tài)較特殊者，可在皮膚與鼻罩間墊一些紗布類等松軟的材料。

（五）無意識摘除面罩

睡眠中心?？谱o士應(yīng)具備獨立判斷問題及處理問題的能力，若患者睡眠過程中無意識地摘掉面罩，首先考慮可能是呼吸機治療壓力不足、面罩漏氣或其他不適。若壓力不足可讓患者來院復(fù)查，由睡眠技師重新進行壓力滴定；若面罩不適和漏氣則按照上述方法調(diào)整面罩，減少漏氣量。

3.1.2 口干

OSAHS患者在治療前因張口輔助呼吸，故大多有口干的癥狀，佩戴呼吸機治療后張口現(xiàn)象消失，口干癥狀隨之緩解。若不消失，可能與設(shè)定的持續(xù)氣道正壓治療壓力不適合有關(guān)，應(yīng)重新設(shè)定。必要時可應(yīng)用下頜帶并加強濕化[7]。

3.1.3 患者主訴吞氣、腹脹

專科護士可視頻指導(dǎo)患者如何設(shè)置呼吸機的延時升壓功能和呼氣末壓力釋放功能，使壓力緩慢上升至治療所需壓力，增加患者舒適度，或遵醫(yī)囑服用胃腸蠕動藥物幫助緩解不適癥狀。

3.1.4 胸壁肌肉不適、隱痛

睡眠中心?？谱o士可咨詢睡眠醫(yī)師，為患者作出相應(yīng)解釋。若與肺容量增加相關(guān)，護士應(yīng)做好患者心理工作，告知患者這種情況多呈自限性，不必緊張。若患者仍難以耐受，可暫時降低治療壓力。

3.1.5 呼吸機及面罩和管路的清潔保養(yǎng)

日常使用時將無創(chuàng)呼吸機放置于穩(wěn)固的平面上。濕化器的儲水盒中需加入蒸餾水或純凈水。儲水盒外部應(yīng)保持干燥，并防止呼吸機使用時干燒?；颊吲P床后分別在仰、右、左側(cè)位狀態(tài)下調(diào)整好管路。頭部周圍的管路不應(yīng)留置過長，以免纏繞頭頸。

注意事項：若呼吸機工作狀態(tài)出現(xiàn)變化，如異味、異常噪聲、外殼損毀、水浸入、電線磨損，則停止使用，返廠檢修。

清潔保養(yǎng)：清潔呼吸機之前應(yīng)拔出電源插頭。主機不可直接放置于易燃材料之上，附近不可存在有毒有害氣體和易燃易爆品。主機擺放的位置必須清潔干燥、空氣流通，并防止阻塞面罩、空氣輸入口、接頭處的排氣孔等。不得使用酒精、芳香劑、含氯漂白劑等溶液擦拭主機、管路、面罩及濕化器。主機和電源線應(yīng)遠離制熱或制冷設(shè)備。若室溫高于35℃，應(yīng)防止散熱不良而造成的高濕熱氣流刺激甚至損傷氣道。盡量不與其他電器共用電源。定期用濕軟清潔布擦拭灰塵并沾少許中性清潔劑清潔主機外殼，嚴(yán)禁用水沖洗浸泡主機。濕化器儲水盒中宜加入蒸餾水，不可加入任何其他物質(zhì)，水量不能超過最高水位線，應(yīng)每天換水。白天不用時應(yīng)將水盒中的剩水倒出。定期清洗儲水盒，必要時使用除垢劑清洗儲水盒，清洗消毒后自然晾干。面罩和管路勿近高溫，避免利器劃傷。定期檢查管路，若出現(xiàn)裂紋或老化變硬時應(yīng)及時更換。每周用中性清潔劑或溫水清洗面罩、管路，并徹底漂洗，自然晾干。使用后的面罩可用溫水清潔與面部皮膚接觸的面罩部分。定期更換空氣過濾膜，至少每3個月更換1次，若空氣過濾膜完整性受損或清潔度降低應(yīng)及時更換?？芍貜?fù)使用型的泡沫過濾膜應(yīng)定期彈灰，每周清潔1次，用溫水或中性洗滌劑清洗干凈后晾干，切勿搓擰。確保清潔后的過濾棉干燥、無損方可再次使用。一次性過濾棉芯臟污后應(yīng)棄之。頭帶酌情用肥皂液清洗干凈后晾干。

3.2 護理干預(yù)能降低OSAHS患者的ESS評分

在本研究中，筆者分別對兩組OSAHS患者進行了不同的護理措施，對照組進行常規(guī)治療指導(dǎo)，干預(yù)組給予以護士為主導(dǎo)并結(jié)合電話隨訪的疾病管理模式。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組和對照組ESS評分較干預(yù)前均降低，且干預(yù)組降低更為明顯。這與Deng[8]等的研究結(jié)果一致。干預(yù)組ESS評分降低，說明患者白天的嗜睡情況好轉(zhuǎn)，夜間睡眠質(zhì)量提高，這在降低患者因白天嗜睡而發(fā)生交通事故方面具有重大意義。同時，白天嗜睡情況的好轉(zhuǎn)也會增加患者繼續(xù)治療的信心，使患者保持良好的依從性，通過無創(chuàng)機械通氣治療達到改善缺氧、治療疾病的目的。

3.3 護理干預(yù)能提高OSAHS患者無創(chuàng)機械通氣治療的依從性

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組每月每晚使用無創(chuàng)機械通氣治療>4 h的天數(shù)接近對照組的2倍，即干預(yù)組使用無創(chuàng)機械通氣的依從性高于對照組，表明以護士為主導(dǎo)的護理干預(yù)模式在提高無創(chuàng)機械通氣治療依從性方面的效果值得肯定。

Chen等[9]共納入OSAHS患者80例，隨機分為兩組，干預(yù)組進行以護士為主導(dǎo)的加強式干預(yù)措施，對照組采用一般的出院指導(dǎo)和院外隨訪，共隨訪12個月。他們主要觀測的結(jié)局指標(biāo)包括無創(chuàng)機械通氣的使用時間、睡眠狀態(tài)的改變以及生活質(zhì)量等。結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組的無創(chuàng)機械通氣平均使用時間比對照組多2.2 h。由此可見護理干預(yù)對提高無創(chuàng)機械通氣治療的依從性有著很大作用。

另有研究者發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者早期能否堅持無創(chuàng)機械通氣治療是決定其能否長期接受無創(chuàng)通氣治療的關(guān)鍵[10-13]。當(dāng)患者出現(xiàn)眼干、口干、皮膚壓痕或破損、幽閉恐懼癥、胸壁肌肉不適等無創(chuàng)機械通氣的不良反應(yīng)時，若不能及時得到專業(yè)解答，則極易降低無創(chuàng)機械通氣治療的依從性。在本研究中，在患者無創(chuàng)機械通氣治療最初的1個月采用加強式的階段性護理干預(yù)，不僅在第一時間為患者答疑解惑，還增加了患者無創(chuàng)機械通氣的美好體驗，從而提高了患者治療的依從性。

4 結(jié) 論

以護士為主導(dǎo)結(jié)合電話隨訪的疾病管理模式對提高OSAHS患者的治療依從性具有重要作用，且在出院患者繼續(xù)無創(chuàng)機械通氣治療的過程中，若出現(xiàn)問題也可得到有效解決，從而減少無創(chuàng)機械通氣治療的不良反應(yīng)，提高其使用依從性，改善缺氧，達到治療疾病的目的。本研究尚未探討OSAHS與一些慢性疾?。ㄌ悄虿?、高血壓、冠心病、腦卒中等）共存時，通過護理干預(yù)措施提高無創(chuàng)機械通氣治療依從性的同時，這些慢性疾病是否也會得到很好控制，未來還需做進一步的研究進行證實。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突