苗芳芳 馮雪辛 侯瑞雪 段慶芳 王天龍

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉科，北京 100053)

術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)受神經(jīng)內(nèi)分泌因素、炎性反應(yīng)、手術(shù)操作、手術(shù)方式、麻醉方式、鎮(zhèn)痛藥物、術(shù)后疼痛、胃腸道低灌注，內(nèi)分泌紊亂等因素的影響[1]。胃腸功能恢復(fù)延遲可能會引起患者惡心、嘔吐、腹脹、腹部壓痛等[2]，嚴重的可能導(dǎo)致多器官功能障礙，影響患者的術(shù)后康復(fù)，增加住院費用及住院時間，給個人、家庭及社會帶來負擔(dān)[3-4]。大腸功能的恢復(fù)比腸道其他部位的恢復(fù)要慢，因此傳統(tǒng)習(xí)慣以排氣和排便作為術(shù)后胃腸道功能障礙完全緩解的標志[5]。目前有關(guān)胃腸功能障礙或術(shù)后腸梗阻的研究大多集中在盆腹腔手術(shù)，神經(jīng)外科手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響因素報道很少，本研究分析了神經(jīng)外科手術(shù)后24 h未排氣的影響因素，對指導(dǎo)臨床盡早采取預(yù)防和治療措施，減少患者的痛苦，加速患者康復(fù)有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2018年10月8日至2020年4月20日首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院采用靜脈全身麻醉下神經(jīng)外科手術(shù)的3 161例患者作為研究對象，排除年齡<18歲，有腸易激綜合征病史，未使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后回重癥監(jiān)護室，術(shù)后72 h內(nèi)患者死亡，醫(yī)療記錄不全，最終納入的神經(jīng)外科手術(shù)患者共2 446例。根據(jù)患者術(shù)后24 h是否排氣分為≤24 h排氣組(1 549例)和>24 h排氣組(897例)，詳見圖1。

圖1 研究流程圖Fig.1 Study flow-chart

1.2 麻醉方法

所有手術(shù)患者采用靜脈全身麻醉，麻醉誘導(dǎo)靜脈給予依托咪酯0.1～0.2 mg·kg-1，舒芬太尼0.2～0.5 μg·kg-1，羅庫溴銨0.6～0.9 mg·kg-1，麻醉維持靜脈輸注丙泊酚3～5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼0.2～0.4 μg·kg-1·min-1，右美托咪定0.2～0.5 μg·kg-1·h-1，右美托咪定在手術(shù)結(jié)束前1～2 h停藥。液體管理采用小劑量去甲腎上腺素輸注聯(lián)合目標導(dǎo)向液體治療的方案。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛(intravenous patient-controlled analgesia, PCIA)，鎮(zhèn)痛藥物包括地佐辛、芬太尼、羥考酮、曲馬多、舒芬太尼。PCIA背景劑量：2 mL·h-1，bolus劑量：0.5 mL·h-1，鎖定時間：15 min，限量：4 mL·h-1。

1.3 資料收集

1.3.1 患者一般情況

包括患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級(Ⅰ～Ⅱ級，Ⅲ～Ⅴ級)。

1.3.2 患者術(shù)中情況

包括患者術(shù)中失血量、液體量(液體入量-出量)，是否輸注懸浮紅細胞、手術(shù)時間(手術(shù)時間<4 h，手術(shù)時間≥4 h)。

1.3.3 患者術(shù)后情況

包括患者鎮(zhèn)痛泵中所用鎮(zhèn)痛藥物(地佐辛、芬太尼、羥考酮、曲馬多、舒芬太尼)，術(shù)后6 h、24 h靜息疼痛數(shù)字評分(numerical rating scales, NRS)(≤3分，>3分)，術(shù)后6 h、24 h功能鍛煉NRS評分(≤3分，>3分)，術(shù)后6 h、24 h有無惡心嘔吐等。

術(shù)后疼痛評分采用NRS評分：0：無痛；1～3：輕度疼痛，能忍受，不影響睡眠；4～6：中度疼痛，尚能忍受，入睡淺；7～10：重度疼痛，不能忍受，不能入睡或者睡眠中痛醒。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，先進行單因素分析：計量資料進行正態(tài)性檢驗，對于不符合正態(tài)分布的資料采用中位數(shù)(四分位間距)[M(P25,P75)]表示，兩組中位數(shù)比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料組間構(gòu)成比較采用χ2檢驗。多因素分析中采用二元Logistic回歸模型，對單因素分析中P<0.10的因素進行篩選。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響排氣時間的單因素分析

2.1.1 患者一般情況

女性患者術(shù)后24 h未排氣發(fā)生率明顯高于男性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊吣挲g、BMI、ASA分級，兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.1.2 患者術(shù)中情況

術(shù)后24 h未排氣組患者術(shù)中失血量明顯多于術(shù)后24 h排氣組患者。輸入懸浮紅細胞患者24 h未排氣發(fā)生率明顯高于未輸入懸浮紅細胞患者。手術(shù)時間≥4 h的患者24 h未排氣發(fā)生率明顯高于手術(shù)時間<4 h的患者，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)中輸入液體量兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

2.1.3 患者術(shù)后情況

術(shù)后6 h、24 h靜息NRS評分及術(shù)后6 h、24 h功能鍛煉NRS評分>3分的患者24 h未排氣發(fā)生率明顯高于評分≤3分的患者，術(shù)后6 h、24 h有惡心嘔吐的患者24 h未排氣發(fā)生率明顯高于無惡心嘔吐的患者，兩組間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中鎮(zhèn)痛藥物種類兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般情況及術(shù)中、術(shù)后情況比較

2.2 影響排氣時間的多因素分析

將單因素分析中P值<0.1的因素帶入二元Logistic回歸進行多因素分析，得出神經(jīng)外科手術(shù)后24 h未排氣的影響因素有：女性、手術(shù)時間≥4 h、術(shù)后24 h有惡心嘔吐(P<0.05)，詳見表2。

表2 影響神經(jīng)外科手術(shù)患者排氣時間的Logistic回歸分析

3 討論

外科手術(shù)應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)、自主神經(jīng)功能紊亂、胃腸激素活性改變、由胃腸道內(nèi)生釋放以及由臨床醫(yī)生進行術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛的阿片類物質(zhì)和液體超負荷均會影響胃腸功能的恢復(fù)[6-8]。胃腸功能恢復(fù)延遲影響患者的術(shù)后康復(fù)，增加住院費用及住院時間，給個人、家庭及社會帶來負擔(dān)[3-4]。目前神經(jīng)外科手術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的影響因素報道很少，因此本研究分析了神經(jīng)外科手術(shù)后24 h未排氣的影響因素。

本研究中手術(shù)時間≥4 h是術(shù)后24 h未排氣的獨立危險因素，這與Grass等[9]研究類似：手術(shù)時間>3 h是術(shù)后腸梗阻(postoperative ileus, POI)的獨立危險因素。這可能是多種因素共同作用的結(jié)果：一方面，手術(shù)時間長，應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)重；另一方面，手術(shù)時間越長，術(shù)中阿片類藥物用量(包括舒芬太尼、瑞芬太尼等)越多。阿片類鎮(zhèn)痛藥物激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的受體介導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用的同時會激活胃腸道中阿片類受體，胃腸道阿片類受體的激活抑制胃排空，抑制小腸和大腸的蠕動[10]。Park等[11]的研究中顯示，術(shù)中瑞芬太尼的用量是斜外側(cè)椎間融合術(shù)POI的獨立危險因素。Gifford等[8]的研究中顯示，脊柱外科手術(shù)時術(shù)中阿片類藥物用量尤其是術(shù)中瑞芬太尼的用量是POI的獨立危險因素，但是術(shù)前阿片類藥物的攝入量或術(shù)后阿片類藥物的劑量(術(shù)后24 h或72 h)均不能預(yù)測POI。本研究中所有患者均采用PCIA，鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物的種類對術(shù)后排氣時間無明顯影響，與Gifford等的研究結(jié)果類似。

本研究中術(shù)后24 h有惡心嘔吐是術(shù)后24 h未排氣的獨立危險因素。有人說POI是術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting, PONV)的一部分，反之亦然[12]。盡管POI與PONV有著“千絲萬縷”的聯(lián)系，它們?nèi)杂胁煌?，腹腔鏡手術(shù)輕柔地處理組織是預(yù)防POI的有效措施，但尚未證明對PONV有效[13-14]。術(shù)后24 h有惡心嘔吐與術(shù)后24 h未排氣可能與POVN與POI類似，既有聯(lián)系又有不同：術(shù)后胃腸功能未完全恢復(fù)時可能會引起患者惡心嘔吐，惡心嘔吐可能影響患者胃腸功能的恢復(fù)。

本研究中女性患者是術(shù)后24 h未排氣的獨立危險因素，與以往研究結(jié)果不同，Vakharia等[15]發(fā)現(xiàn)男性患者是POI的危險因素，這可能是因為手術(shù)種類不同：本研究目的是分析所有神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后24 h 未排氣的危險因素，手術(shù)種類多，手術(shù)難度差別大，手術(shù)所引起的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及手術(shù)時間變化大；也可能因為本研究觀察的是術(shù)后24 h未排氣的發(fā)生率，而不是POI發(fā)生率；再者，女性患者便秘發(fā)生率高[16]，而便秘是POI的危險因素[17]也可能是原因之一。這三者中單一因素或共同作用可能是本研究結(jié)果與以往研究結(jié)果不同的原因。

本研究中失血量和輸注懸浮紅細胞不是術(shù)后24 h 未排氣的獨立危險因素。有研究[18-20]表明，術(shù)中失血或輸注紅細胞是POI的危險因素。但本研究中單因素分析顯示術(shù)后24 h未排氣組患者術(shù)中失血量明顯多于術(shù)后24 h排氣組患者，輸注懸浮紅細胞的患者24 h未排氣發(fā)生率明顯高于未輸入懸浮紅細胞的患者。術(shù)中失血可轉(zhuǎn)化為腸壁水平的相對缺血，繼發(fā)肌細胞功能障礙，這可能是術(shù)中失血或輸注紅細胞影響胃腸功能恢復(fù)的原因[21]。

本研究術(shù)中輸入液體量兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。有研究[7, 22]表明，液體超負荷是POI的危險因素。這可能由于本研究中常規(guī)采用小劑量去甲腎上腺素輸注聯(lián)合目標導(dǎo)向液體治療的方案，此方案液體輸入量較自由液體輸入方案少，因此避免了液體超負荷情況，減少了由于腸壁水腫而引起胃腸功能恢復(fù)延遲的情況。

本研究存在一些局限性。首先，本研究電子數(shù)據(jù)庫中收集的數(shù)據(jù)不全，如雖然手術(shù)時間長，術(shù)中阿片類藥物用量相應(yīng)的多，但沒有收集到其具體用量，術(shù)前是否有便秘及術(shù)后鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物的具體用量也沒有收集到；其次，本研究分析的是所有神經(jīng)外科手術(shù)24 h未排氣的危險因素，可能存在交叉或混雜因素，接下來筆者將收集某一特定種類手術(shù)(幕上或幕下腫瘤手術(shù))的數(shù)據(jù)，分析其術(shù)后24 h未排氣的危險因素；再次，由于是回顧性分析，本研究獲得的是術(shù)后24 h未排氣的數(shù)據(jù)，還需要前瞻性研究，分析神經(jīng)外科手術(shù)后POI的危險因素。

盡管存在以上局限性，據(jù)筆者所知，本研究是為數(shù)不多的分析大量神經(jīng)外科手術(shù)患者術(shù)后24 h未排氣危險因素的研究之一。本研究的重大意義在于可指導(dǎo)臨床對于行神經(jīng)外科手術(shù)的女性患者，手術(shù)時間≥4 h的患者或術(shù)后24 h有惡心嘔吐的患者，及早采取一些干預(yù)措施，如嚼口香糖，減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用以及早期下床活動等[23-25]，以期患者盡早排氣，這也符合加速康復(fù)外科的理念。