江心，孫杰克，許世豪，陳麗霞

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 超聲影像科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 放射影像科，浙江 溫州 325027

卵巢無性細(xì)胞瘤是常見的惡性原始生殖細(xì)胞腫瘤，但僅占卵巢所有惡性腫瘤的0.3%～3.7%，好發(fā)于年輕女性，對(duì)放、化療敏感，預(yù)后相對(duì)較好[1]，病理表現(xiàn)為相對(duì)一致的多角形細(xì)胞排列成實(shí)性片狀，間質(zhì)散在淋巴細(xì)胞浸潤伴膠原纖維、血管增生。由于本病較少見，臨床癥狀不明顯，國內(nèi)外對(duì)其在超聲方面的研究報(bào)道大多數(shù)樣本量較小[2-7]。本研究收集了21例卵巢無性細(xì)胞瘤，回顧性研究其聲像圖特征，結(jié)合臨床及病理學(xué)分析，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)及診斷率。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009年1月至2020年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院經(jīng)病理診斷的卵巢無性細(xì)胞瘤21例，年齡13～64（20.8±8.6）歲。

1.2 儀器與方法 用經(jīng)腹部婦科超聲、陰道婦科超聲和經(jīng)腹部及經(jīng)陰道聯(lián)合超聲檢查。大多數(shù)檢查是使用GE E8、Phillip IU22、日立5500超聲診斷儀進(jìn)行的，陰道探頭的頻率為5.0～9.0 MHz，而腹部探頭的頻率為3.5～5.0 MHz。記錄病灶位置、大?。〝鄼M面最大徑）、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲，并觀察其內(nèi)部彩色多普勒血流情況，按照Alder半定量血流分級(jí)記錄。同時(shí)記錄頻譜多普勒血流情況。影像資料由2名高年資腹部影像診斷醫(yī)師單獨(dú)評(píng)價(jià)記錄，意見不同時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 21例患者中有1例為孕婦。16例因偶然或體檢發(fā)現(xiàn)盆腔腫塊就診，5例因下腹痛就診。5例因下腹痛就診的病例中，2例出現(xiàn)侵犯或轉(zhuǎn)移，2例出現(xiàn)卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，1例出現(xiàn)腫瘤破裂。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示，14例檢測(cè)了人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-hCG）的患者中有11例升高。7例檢測(cè)了乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase, LDH）的患者中有6例升高。15例檢測(cè)了癌抗原125（cancer antigen-125, CA-125）的患者中有7例升高。

2.2 超聲聲像圖表現(xiàn) 21例卵巢無性細(xì)胞瘤均為單發(fā)，位于盆腹腔，體積較大，大部分呈分葉狀，邊界清，內(nèi)部回聲呈不均質(zhì)，內(nèi)部有豐富的低阻血流。腫塊最大徑為1.8～40 cm，中位最大徑為10 cm。16例呈分葉狀。19例呈實(shí)性低回聲腫物，其中16例可見小葉結(jié)構(gòu)（見圖1A、圖2A、圖3A）和“纖維血管間隔”（見圖1B、圖2B、圖3B），3例多葉結(jié)構(gòu)不明顯，8例病灶內(nèi)可見中心小的無回聲區(qū)。1例呈囊實(shí)性腫塊，具有多處較大的囊性區(qū)域，1例呈囊性。21例中8例行頻譜多普勒超聲檢查均顯示低阻抗動(dòng)脈血流模式（見圖2C、圖3C），阻力指數(shù)分別為0.27、0.38、0.41、0.43、0.44、0.46、0.55、0.60。21例腫塊超聲聲像圖表現(xiàn)見表1。有2例進(jìn)行了超聲造影，腫塊均于15 s內(nèi)開始增強(qiáng)，可見粗大的血管顯影，于 30 s內(nèi)達(dá)高峰，呈持續(xù)高灌注，消退期仍可見微弱的血管顯影（見圖2D、圖3D）。

表1 21例卵巢無性細(xì)胞瘤的超聲表現(xiàn)[例（%）]

圖1 12歲女性患者盆腔巨大實(shí)性占位性病變超聲聲像圖

圖2 39歲女性患者盆腔實(shí)性占位性病變的超聲聲像圖及超聲造影圖

圖3 33歲女性患者盆腔巨大實(shí)性占位性病變的超聲聲像圖及超聲造影圖

3 討論

卵巢無性細(xì)胞瘤是起源于尚未出現(xiàn)分化的原始生殖細(xì)胞的低-中度惡性腫瘤，好發(fā)于10～30歲年輕女性[8]。本組發(fā)病年齡13～64（20.8±8.6）歲，與文獻(xiàn)報(bào)道[4，6]基本一致。臨床表現(xiàn)不明顯，可因腫塊或腫塊壓迫周圍引起腹痛、腹脹等就診。當(dāng)出現(xiàn)腹痛時(shí)，可能出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)、侵犯或轉(zhuǎn)移的情況?？珊喜⑸称鞴侔l(fā)育不全，原發(fā)性閉經(jīng)或月經(jīng)失調(diào)；合并妊娠少見，本組1例患者合并妊娠，但20%～30%與妊娠有關(guān)的卵巢惡性生殖細(xì)胞腫瘤為無性細(xì)胞瘤[9]。

無性細(xì)胞瘤一般瘤體較大，但是癥狀的持續(xù)時(shí)間較短，表明腫塊生長快速[10]。該腫瘤屬于中低度惡性腫瘤，周圍組織受侵和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率較低，較少產(chǎn)生惡性的大量盆腹腔積液。本組患者腫塊中位最大徑平均為10 cm，大于10 cm者占52%。21例中僅4例出現(xiàn)周圍組織侵犯或轉(zhuǎn)移，僅3例出現(xiàn)大量盆腹腔積液，與以往文獻(xiàn)報(bào)道[6]相符。血生化檢查具有一定的特異性，多伴有血清β-hCG、LDH、CA-125升高[7，11]，以前兩者多見。6%～8%的腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)個(gè)別或聚集的合體滋養(yǎng)細(xì)胞樣瘤巨細(xì)胞，這些瘤巨細(xì)胞可分泌hCG[4]，但升高的程度不高。LDH作為一種糖分解酶與實(shí)體腫瘤的生長和消退相關(guān)，其升高對(duì)無性細(xì)胞瘤的診斷具有一定價(jià)值。CA-125主要對(duì)卵巢上皮性惡性腫瘤具有輔助診斷價(jià)值，對(duì)無性細(xì)胞瘤無特異性[7，12]。

近年來，有關(guān)卵巢無性細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)的報(bào)道逐漸增多，但主要關(guān)注于CT和（或）MR的表現(xiàn)[13-17]。 有關(guān)超聲表現(xiàn)方面的研究報(bào)道大多樣本量較小[2-6]。超聲檢查相對(duì)于CT及MR檢查而言，更加方便省時(shí)，且對(duì)患者的傷害更小，具有更好的應(yīng)用價(jià)值。

超聲聲像圖多表現(xiàn)為單發(fā)的分葉狀實(shí)性腫塊，腫塊邊界清楚，體積通常較大，內(nèi)部回聲不均質(zhì)。腫塊可因體積巨大血液供應(yīng)不足而發(fā)生壞死、出血、囊性變，聲像圖表現(xiàn)為中心或散在分布的無回聲區(qū)，個(gè)別腫瘤可呈囊實(shí)性或囊性，不具有特征性。

GUERRIERO等[7]在21例無性細(xì)胞瘤的報(bào)道中首次總結(jié)出無性細(xì)胞瘤最具特征性的超聲表現(xiàn)是富含血管的小葉實(shí)性腫塊，小葉結(jié)構(gòu)具有不規(guī)則的內(nèi)部回聲、平滑的分葉輪廓和界限分明的邊界。無性細(xì)胞瘤鏡下瘤細(xì)胞呈條索狀、片狀或巢狀排列，有含量不等的纖維組織形成分隔，分隔內(nèi)可見血管纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤為其組織病理學(xué)特征。超聲聲像圖上將腫瘤分隔成許多小葉的結(jié)構(gòu)，組織學(xué)上可由富含小血管和淋巴細(xì)胞的纖維結(jié)締組織來解釋，在此我們稱其為“纖維血管間隔”。此聲像圖表現(xiàn)在以往的超聲相關(guān)研究中尚未見報(bào)道，然而在國內(nèi)外關(guān)于CT和（或）MRI的報(bào)道中廣受關(guān)注[3，13-14]。本研究顯示約76%的病例呈現(xiàn)典型的“纖維血管間隔”及小葉結(jié)構(gòu)，此外有24%的病例表現(xiàn)不典型，可表現(xiàn)為多葉結(jié)構(gòu)不明顯的實(shí)性不均質(zhì)腫塊，僅個(gè)別表現(xiàn)為囊實(shí)性腫塊。彩色多普勒于小葉結(jié)構(gòu)的實(shí)性部分和“纖維血管間隔”能檢出豐富的血流回聲，Alder分級(jí)多為II-III級(jí)，以III級(jí)居多。頻譜多普勒呈低阻血流，RI多＜0.5。

此外，本組2例行超聲造影提示腫瘤早期可見較多條索狀迂曲強(qiáng)化的血管影，消退期仍可見血管顯影，實(shí)質(zhì)部分呈持續(xù)高灌注。結(jié)合文獻(xiàn)考慮與腫塊內(nèi)血管翳靜脈為主有關(guān)[14]。由于超聲造影的病例不多，上述表現(xiàn)是否有特異性，仍需更多前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，卵巢無性細(xì)胞瘤是一種少見的中低度惡性腫瘤，超聲表現(xiàn)為單側(cè)附件區(qū)實(shí)性腫塊，邊界清晰，呈分葉狀；體積較大，有時(shí)可發(fā)生卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)；周圍組織受侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率較低，較少出現(xiàn)大量盆腹腔積液。腫塊內(nèi)部回聲不均勻，可見中心區(qū)小的無回聲區(qū)；內(nèi)部有較豐富的低阻血流。少數(shù)可表現(xiàn)為多葉結(jié)構(gòu)不明顯的實(shí)性腫塊或囊實(shí)性腫塊。超聲造影提示早期及消退期見血管顯影，實(shí)質(zhì)部分呈持續(xù)高灌注。超聲能顯示特征性的“纖維血管間隔”和小葉結(jié)構(gòu)，可作為臨床的首選檢查方法。超聲造影的應(yīng)用也有助于加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，但仍需更多的病例支持。當(dāng)超聲表現(xiàn)不典型時(shí)，結(jié)合發(fā)病年齡及部分生化指標(biāo)可幫助診斷。