吳秀麗，周榮真，鄭珂，林敏潔，王冬女

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院 放射科，浙江 臺(tái)州 317000

胎盤植入疾?。╬lacenta accreta spectrum, PAS）是指胎盤對(duì)子宮肌層的異常黏附和侵襲。根據(jù)胎盤植入深度分為粘連型胎盤植入（placenta accreta, PA）、植入型胎盤植入（placenta increta, PI）和穿透型胎盤植入（placenta percreta, PP）[1]。PAS可造成難治性產(chǎn)后出血、子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡等不良結(jié)局[2]。PAS的臨床結(jié)局與胎盤植入深度和宮旁侵及范圍直接相關(guān)，入侵越深，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)越大，出現(xiàn)產(chǎn)后出血及泌尿系統(tǒng)損傷等并發(fā)癥的可能性越高[3]。臨床上PI和PP均有產(chǎn)后出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)，極為兇險(xiǎn)，而PA對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)雖然較低[2]，但仍有部分PA患者發(fā)生產(chǎn)后出血。目前關(guān)于PAS分型的MRI特征研究較多，并顯示出較好的診斷效能[4-5]， 但鮮有關(guān)于PAS患者M(jìn)RI特征與產(chǎn)后出血相關(guān)性的臨床研究。本研究回顧性分析PAS患者發(fā)生產(chǎn)后出血的產(chǎn)前胎盤MRI特征，以便于對(duì)高危人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及為產(chǎn)前、圍產(chǎn)期及時(shí)準(zhǔn)確的診斷與早期干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 回顧性收集2016年9月至2021年3月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬臺(tái)州醫(yī)院行胎盤MRI檢查并分娩的PAS患者105例（所有患者均為單胎妊娠，均行剖宮產(chǎn)術(shù)，產(chǎn)前均無凝血功能障礙），排除MRI圖像質(zhì)量不佳（偽影較大）5例，共100例患者納入研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

產(chǎn)后出血診斷標(biāo)準(zhǔn)為剖宮產(chǎn)術(shù)分娩者失血量≥1 000 mL[6]，本研究將37例出血量≥1 000 mL的PAS患者作為觀察組，63例出血量＜1 000 mL的PAS患者作為對(duì)照組。本研究?jī)山M患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)前陰道流血、凝血功能（PT、INR、APTT）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組剖宮產(chǎn)次數(shù)高于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組中PA患者8例（占21.6%），PI患者15例（占40.5%），PP患者14例（占37.8%）；對(duì)照組中PA患者43例（占68.3%），PI患者20例（占31.7%），無PP患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]根據(jù)術(shù)中所見，胎盤絨毛直接與子宮肌層表面接觸并未侵入肌層為PA；胎盤絨毛侵入子宮肌層為PI；胎盤絨毛穿透子宮壁達(dá)子宮漿膜層，甚至侵入子宮毗鄰器官時(shí)為PP。兇險(xiǎn)性前置胎盤定義為有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術(shù)瘢痕部位，伴或不伴胎盤植入[7]。

1.3 剖宮產(chǎn)出血量評(píng)估方法 負(fù)壓瓶采集法；出現(xiàn)休克則根據(jù)休克指數(shù)及急診血常規(guī)推算，失血性休克診斷依據(jù)婦產(chǎn)科學(xué)（第8版）[8]；若因產(chǎn)前預(yù)估可能出現(xiàn)產(chǎn)后大出血而準(zhǔn)備了自體血回輸，則根據(jù)吸取量直接估計(jì)。

1.4 MRI檢查方法 采用GE Signa 1.5T磁共振掃描儀，以體線圈及腹部相控陣線圈分別作為發(fā)射線圈和接收線圈，患者取仰臥位，適度充盈膀胱。掃描范圍恥骨聯(lián)合到宮底部，掃描體位為軸位、冠狀位、矢狀位。掃描方法及參數(shù)如下：二維真實(shí)穩(wěn)態(tài)進(jìn)動(dòng)快速成像（fast imaging employing steadystate acquisition, FIESTA）序列：TR 3.8～ 5.0 ms，TE 1.5～1.8 ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 34 cm，反轉(zhuǎn)角10°，層厚4 mm，層間距1 mm。矢狀位加掃脂肪抑制序列。單次激發(fā)快速自旋回波（single-shot foust spin echo, SSFSE）序列：TR 1 800 ms，TE 80 ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 34 cm， 反轉(zhuǎn)角20°，層厚4 mm，層間距1 mm。T1WI：TR 100 ms，TE 4.6 ms，矩陣256×256，F(xiàn)OV 34 cm，反轉(zhuǎn)角20°，層厚4 mm，層間距1 mm。矢狀位彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）序列：TR 3 500，TE最小值，矩陣256×256，F(xiàn)OV 34 cm，反轉(zhuǎn)角10°，層厚5 mm，層間距1 mm，b=700（S/mm）。

1.5 圖像分析 由2名具有10年以上婦產(chǎn)科MRI診斷經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師，在不知曉手術(shù)結(jié)果及分型的情況下，通過PACS系統(tǒng)共同閱片，達(dá)成一致意見。評(píng)價(jià)胎盤植入MRI的征象參照腹部放射學(xué)會(huì)（SAR）和歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)（ESUR）在MRI診斷胎盤植入的聯(lián)合共識(shí)[9]，包括T2W胎盤內(nèi)低信號(hào)帶、胎盤/子宮膨出、T2W胎盤后低信號(hào)線消失、子宮肌層變薄、膀胱壁中斷、局部外生團(tuán)塊、胎盤床異生血管、前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤。記錄各征象檢出率。見圖1。

圖1 部分PAS患者的MRI圖像

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)汁學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用秩和檢驗(yàn)；Logistic回歸分析獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)RI特征比較 觀察組MRI征象中T2W胎盤內(nèi)低信號(hào)帶、胎盤/子宮膨出、T2W胎盤后低信號(hào)線消失、膀胱壁中斷、局部外生團(tuán)塊、胎盤床異生血管、完全性前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤檢出率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組MRI特征檢出率比較[例（%）]

2.2 二元Logistic回歸分析 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的8個(gè)MRI征象作為自變量進(jìn)行賦值（均按有、無對(duì)應(yīng)1、0），PAS患者是否發(fā)生大量出血作為因變量，經(jīng)二元Logistic回歸分析，T2W胎盤內(nèi)低信號(hào)帶、兇險(xiǎn)性前置胎盤是PAS患者發(fā)生產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見表2。

表2 MRI特征Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率的增加及二孩政策的開放，再次妊娠導(dǎo)致前置胎盤及胎盤植入的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，此兩者可導(dǎo)致術(shù)中大出血等不良臨床結(jié)局。目前，超聲檢查是產(chǎn)前篩查的主要手段，MRI作為超聲檢查的有效補(bǔ)充，可以更客觀地顯示植入深度及周圍的血運(yùn)情況[2]，為臨床個(gè)體化診療方案的制定提供參考依據(jù)。

相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，胎盤植入以及完全性前置胎盤、兇險(xiǎn)性前置胎盤是產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因 素[10-11]。因此本研究參照SAR和ESUR在MRI診斷胎盤植入的聯(lián)合共識(shí)推薦的7個(gè)MRI征象[9]聯(lián)合胎盤位置特點(diǎn)對(duì)PAS患者M(jìn)RI圖像進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果表明除子宮肌層變薄之外的8個(gè)MRI特征均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這與PIZZI等[12]研究結(jié)果相類似。本研究進(jìn)而對(duì)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的8個(gè)MRI特征進(jìn)行二元Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤和T2W胎盤內(nèi)低信號(hào)帶是PAS患者產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并沒有發(fā)現(xiàn)其他MRI征象對(duì)產(chǎn)后出血的影響，原因有待進(jìn)一步探討。

兇險(xiǎn)性前置胎盤的胎盤附著于子宮瘢痕部位，其最主要的并發(fā)癥是產(chǎn)后出血[10，13]。本研究Logistic回歸分析顯示兇險(xiǎn)性前置胎盤是引起PAS患者出現(xiàn)產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因在于兇險(xiǎn)性前置胎盤附著于子宮下段瘢痕部位，與子宮動(dòng)脈緊鄰，宮旁血管密集，局部肌層菲薄，收縮力較差，致使胎盤剝離后血竇不易閉合，尤其是并發(fā)胎盤植入時(shí)，胎盤不剝離或剝離不全，出血更洶涌[10]。

本研究Logistic回歸分析顯示T2W胎盤內(nèi)低信號(hào)帶是PAS患者產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與國(guó)內(nèi)外研究[4，12，14]結(jié)果相似。正常胎盤組織在T2WI序列上信號(hào)較均勻，CHEN等[14]研究認(rèn)為T2W胎盤內(nèi)低信號(hào)帶與PAS患者術(shù)中失血和子宮切除有關(guān)，是PAS孕婦預(yù)后不良的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。T2W胎盤內(nèi)低信號(hào)帶的病理基礎(chǔ)是胎盤內(nèi)反復(fù)出血或胎盤梗死所導(dǎo)致的纖維蛋白沉積[14]，推測(cè)其發(fā)生的原因是胎盤植入部位的子宮肌層代替了正常胎盤膜組織，導(dǎo)致絨毛間隙液體的異常流動(dòng)及出血，大量的絨毛間出血進(jìn)而壓迫和梗塞鄰近的絨毛組織[15]。

PP是PAS中植入程度最深、臨床最兇險(xiǎn)的類型，本研究中14例PP均出現(xiàn)了產(chǎn)后出血。PP胎盤絨毛常侵及子宮全層，甚至子宮外器官或組織。較常侵襲的部位是膀胱，在子宮膀胱分界面出現(xiàn)大量增生的新生血管，增生血管管腔大、壁薄，血流量豐富，呈現(xiàn)動(dòng)脈靜脈化特點(diǎn)[16]。膀胱壁中斷及局部外生團(tuán)塊是PP較具特異性的征象，代表胎盤植入膀胱或子宮外組織。本研究中膀胱壁中斷僅出現(xiàn)在觀察組（13例/13例）；8例局部外生團(tuán)塊出現(xiàn)在觀察組（8例/9例），1例局部外生團(tuán)塊出現(xiàn)在對(duì)照組的PAS分型為PI，回顧性分析認(rèn)為子宮/胎盤隆起引起局部子宮壁菲薄從而導(dǎo)致征象誤判。本研究中PA較少出現(xiàn)產(chǎn)后出血，而PI在觀察組和對(duì)照組中占比分別為40.5%、31.7%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此應(yīng)充分重視產(chǎn)前影像學(xué)檢查，盡可能精準(zhǔn)診斷PAS分型，識(shí)別出可能出現(xiàn)產(chǎn)后大出血的MRI征象。

本組病例分析具有一定的局限性，由于研究樣本量較小，未能建立產(chǎn)后出血預(yù)測(cè)模型。盡管如此，本研究發(fā)現(xiàn)兇險(xiǎn)性前置胎盤、T2W胎盤內(nèi)低信號(hào)帶是PAS患者產(chǎn)后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，膀胱壁中斷及局部外生團(tuán)塊高度提示PP及產(chǎn)后出血可能，因此，在臨床工作中發(fā)現(xiàn)這類MRI征象，應(yīng)引起重視，建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作及充分的術(shù)前準(zhǔn)備，從而減少產(chǎn)后出血及其他不良結(jié)局的發(fā)生。