王 琳 王 麗 吳建鵬 余旭超 黃 勛

（1.陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021；2.西安交通大學第一附屬醫(yī)院，陜西 西安 710061）

胃腸道是機體嚴重感染、外傷、組織缺血缺氧等急危重情況時受影響最早和最嚴重的器官之一。危重狀態(tài)時，機體全身炎癥反應、毛細血管滲漏、血管舒縮功能障礙，都會累及胃腸臟器，導致胃腸功能受損。另一方面，胃腸功能受損后，直接影響機體營養(yǎng)物質的消化吸收，胃腸道大量細菌移位，從而誘發(fā)膿毒癥并進一步引起多器官功能衰竭（MODS）［1］。國內外多項醫(yī)學研究均證實，危重患者一旦發(fā)生胃腸功能障礙，則預示病情加重，直接影響患者預后［2］。盡快改善患者胃腸功能，保證腸內營養(yǎng)正常進行，阻止病情進展，對危重癥患者的預后起到關鍵作用［3］。目前針對胃腸功能受損，西醫(yī)治療主要為治療原發(fā)病、消除不良誘因、盡早開啟腸內營養(yǎng)等，僅僅采取對癥支持療法，效果多不理想。已有研究顯示，大黃是一種可以保護胃腸功能、促進胃腸蠕動的傳統(tǒng)中草藥［4］。本研究采用中西醫(yī)結合治療危重癥患者胃腸道功能障礙，療效顯著?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：急性胃腸損傷（AGI）診斷及分級參照2012年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會（ESICM）制定的標準［5］；中醫(yī)診斷符合“熱病”，辨證為熱毒血瘀；參照《中醫(yī)內科常見病診療指南》辨證標準［6］。納入標準：符合急性胃腸損傷診斷標準AGⅠ分級Ⅰ～Ⅲ級的患者，患者入ICU 24 h內急性生理與慢性健康量表（APACHEⅡ）評分≥10分，≤20分；中醫(yī)證型屬于熱毒血瘀證。排除標準：患有消化道炎癥、出血、腫瘤等消化道基礎疾病者；胃腸道術后、腸梗阻等疾病需要禁飲食者；超過標準值2倍的嚴重肝腎功能不全者；嚴重過敏體質，可能對中藥制劑成分過敏者。終止標準：患者死亡；病情變化不適合繼續(xù)使用大黃治療。入組前，均取得本院倫理委員會及患者本人（或者授權委托人）知情同意，治療方案經(jīng)專家組討論通過。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2021年1月西安市中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學科（ICU）收治的危重癥胃腸功能受損患者90例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組各45例。對照組男性20例，女性25例；年齡18～80歲，平均（63.74±10.71）歲；原發(fā)病為膿毒癥15例（急性胰腺炎7例，泌尿系感染8例），急性腦卒中14例（腦梗死8例，腦出血6例），重癥肺炎12例，外傷4例（車禍致顱腦損傷2例，胸腹重物壓傷1例，創(chuàng)傷性濕肺機械通氣1例）。治療組男性24例，女性21例；年齡18～80歲，平均（60.27±11.85）歲；原發(fā)病為急性腦卒中16例（腦梗死10例，腦出血6例），重癥肺炎14例，膿毒癥12例（急性胰腺炎5例，泌尿系感染7例），外傷3例（車禍致顱腦損傷2例，高處墜落全身多發(fā)傷1例）。兩組患者年齡、性別，治療前APACHEⅡ評分、胃腸功能評分、AGI分級、血清腸型脂肪酸結合蛋白（IFABP）、瓜氨酸水平進行比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方法 對照組患者根據(jù)2012年歐洲重癥監(jiān)護醫(yī)學會急性胃腸損傷共識，AGI不同分級及臨床表現(xiàn)給出了具體處理意見［5］：口服益生菌、質子泵抑制劑、胃腸道促動力藥等藥物，積極治療原發(fā)病，消除誘發(fā)因素，支持療法，盡早開啟腸內營養(yǎng)［7］：所有入組患者均置入鼻飼管，腸內營養(yǎng)乳（TPF）（瑞先，費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，國藥準字H20040188，500 mL/瓶）；糖尿病患者予同廠家生產(chǎn)的糖尿病專用型腸內制劑（TPF-D）（瑞代，國藥準字J20140078，500 mL/瓶）。治療組患者在對照組基礎上加生大黃粉（由西安市中醫(yī)院中藥房提供），參考既往相關研究結果［8］，按照0.1 g/（kg·d）計量，分2次溫開水稀釋至50 mL鼻飼，兩組療程均為7 d。

1.4 觀察指標 1）AGI改善率［5］：兩組患者收治ICU 24 h內及治療7 d后進行AGI評級，改善指治療7 d后患者AGl分級較前下降，無論胃腸道功能是否完全恢復至正常。2）喂養(yǎng)不耐受率：根據(jù)目前危重癥患者營養(yǎng)支持的臨床實踐指南，腸內營養(yǎng)72 h未達到20 kcal/（kg·d）目標量被定義為喂養(yǎng)不耐受［9］。3）胃腸功能評分：出現(xiàn)腹部脹氣及腸鳴音減弱計1分；腹部脹氣明顯且腸鳴音消失計2分；出現(xiàn)麻痹性腸梗阻或應激性潰瘍出血計3分。4）APACHEⅡ評分、ICU停留時間、28 d死亡率。5）生化指標：收集兩組患者治療前及治療7 d后血清瓜氨酸和IFABP水平：血清瓜氨酸檢測采用高效液相色譜法（HPLC）測定；血清IFABP采用美國R&D公司的人腸型脂肪酸結合蛋白酶聯(lián)免疫吸附實驗（ELISA）試劑盒，按照使用說明書進行檢測。

1.5 統(tǒng)計學處理 應用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以n表示，采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后胃腸功能評分、APACHEⅡ評分比較 見表1。療程結束后，兩組患者胃腸功能評分、APACHEⅡ評分較治療前均下降（P<0.01），治療組下降更為顯著（P<0.01）。

表1 兩組治療前后胃腸功能評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后胃腸功能評分、APACHEⅡ評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與對照組治療后比較，△P<0.01。下同。

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后胃腸功能評分1.97±0.48 0.73±0.22*△1.93±0.56 1.37±0.28*APACHEⅡ評分18.36±5.91 10.37±3.51*△17.47±4.82 14.83±3.72*

2.2 兩組治療前后血清IFABP、瓜氨酸水平比較 見表2。治療結束后，兩組患者血清IFABP水平較治療前均下降，瓜氨酸水平均升高（P<0.01）。與對照組患者比較，大黃治療組患者血清IFABP水平下降更顯著（P<0.01）；瓜氨酸水平升高更明顯（P<0.01）。

表2 兩組治療前后血清IFABP、瓜氨酸水平比較（±s）

表2 兩組治療前后血清IFABP、瓜氨酸水平比較（±s）

組別治療組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后IFABP（ng/L）552.94±47.52 296.12±34.02*△542.61±44.98 375.48±49.82*瓜氨酸（μmol/L）18.11±4.56 24.78±3.59*△19.02±4.69 22.46±3.59*

2.3 兩組治療后AGI改善率、喂養(yǎng)不耐受率比較 見表3。療程結束后，治療組患者AGI改善率較對照組明顯提高（P<0.01）；喂養(yǎng)不耐受率明顯低于對照組（P<0.01）。

表3 兩組治療后AGI改善率、喂養(yǎng)不耐受率比較［n（%）］

2.4 兩組腹瀉發(fā)生率、ICU停留時間、28 d死亡率比較 見表4。治療結束后，兩組患者比較，治療組患者ICU平均停留時間明顯縮短（P<0.01）；兩組患者腹瀉發(fā)生率、28 d死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表4 兩組腹瀉發(fā)生率、ICU停留時間、28 d死亡率情況的比較

3 討 論

2012年歐洲危重病協(xié)會提出AGI的定義［5］，將之界定為“由于重癥患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙”，按嚴重程度分成四級：一級是存在胃腸道功能障礙和衰竭的風險，二級為胃腸功能障礙，三級為胃腸功能衰竭，四級是胃腸功能衰竭并伴有遠隔器官功能障礙。國內外多項研究發(fā)現(xiàn)，AGI在危重患者中的發(fā)病率約為40%～85%，危重患者合并AGI延長住院時間，增加患者死亡率，且AGI分級越高患者死亡率越高［10］。危重患者住院期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率約24%，Heyland DK［11］相關研究報道，腸內喂養(yǎng)不耐受患者每日死亡危險率增加了1.5倍。因此積極改善患者胃腸功能，降低喂養(yǎng)不耐受率，保證腸內營養(yǎng)正常進行，有助于改善患者預后。

一直以來，胃腸道損傷的評價缺乏被廣泛認可的客觀生物標志物，近年來國內外多項研究顯示，血清瓜氨酸和IFABP可在一定程度上反映危重患者胃腸功能［12］。瓜氨酸（C6H13N3O3）是一種非蛋白質α氨基酸，由腸細胞絨毛上部成熟線粒體產(chǎn)生，Piton［13］和他的團隊研究發(fā)現(xiàn)血清瓜氨酸水平下降不僅可有效地反映患者腸黏膜上皮細胞數(shù)量減低并且可以反映患者腸道黏膜細胞功能障礙。ICU危重患者血漿瓜氨酸濃度低于15 μmol/L時，與腸衰竭具備相關性。IFABP是一種僅存在于人成熟腸細胞絨毛頂端的水溶性蛋白，含量較高且具有高度的組織器官特異性。在胃腸黏膜損傷的早期，壞死的腸上皮絨毛釋放出大量IFABP進入人體血液循環(huán)。血液中IFABP濃度升高的水平表明了腸上皮細胞受損的程度，是反映胃腸黏膜受損的早期敏感指標［12］。

本研究表明，危重患者胃腸功能受損后，血清瓜氨酸水平下降、IFABP水平升高，積極治療后兩組患者血清瓜氨酸水平升高，IFABP水平下降，加用生大黃粉的中西醫(yī)結合治療組患者兩項指標改變更為顯著，論證了大黃具有胃腸保護功能?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，大黃能提高胃腸黏膜內的pH值，改善胃腸黏膜血流灌注，保護細胞間緊密聯(lián)結，增強腸黏膜屏障功能，這可能是其保護胃腸黏膜功能的主要機制［14］。

本研究發(fā)現(xiàn)，7 d治療結束后，加用生大黃粉的中西醫(yī)結合治療組患者AGI改善顯著，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率更低，表明大黃可以促進胃腸蠕動，增加危重患者攝食耐受性?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載：大黃“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，調中化食，安和五臟”。現(xiàn)代藥理研究證實，大黃酸蒽酮—番瀉苷A、B、C具有促進胃腸蠕動、增加胃動素、抑制Na+-K+-ATPase活性的作用。其主要機制為增強腸張力和蠕動，減少水分吸收［15］。同時大黃及活性成分有著直接抗炎抑菌、免疫調節(jié)抗氧化、改善微循環(huán)等作用，可以遏制炎癥介質“瀑布”反應，抑制MODS的發(fā)生，進而延緩疾病進展［16］。本研究中兩組患者對比發(fā)現(xiàn)，加用生大黃粉的中西醫(yī)結合治療組患者APACHEⅡ評分顯著下降，ICU停留時間明顯縮短。因此，大黃治療危重癥胃腸功能受損患者遠期療效也較好，能減輕重癥患者序貫器官衰竭，明顯改善病情，縮短病程。本研究中兩組患者28 d死亡率未見明顯差異，考慮可能與研究時間隨機性、樣本量較小、存在個體差異性等因素有關。

臨床上危重癥患者胃腸功能障礙主要表現(xiàn)為急性應激性胃腸黏膜病變和中毒性腸麻痹。本研究結果證實，大黃可以減輕ICU危重患者胃腸損傷程度，保護胃腸功能；促進胃腸蠕動，有效提高患者腸內營養(yǎng)耐受性；延緩病情進展，縮短患者ICU停留時間。同時未見明顯不良反應，臨床應用簡便易行、安全有效。本研究因選取ICU患者為研究對象，病情復雜，部分患者存在多器官功能障礙，研究的混雜因素較多，擬在今后的研究中擴大樣本量，進一步細化患者，根據(jù)患者基礎疾病進行深入研究。