蔣汶汐,蔣希成,孫遠(yuǎn)征

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

功能性消化不良(Functional dyspepsia，F(xiàn)D)是一種以單一或多個(gè)上腹部消化癥狀為主要表現(xiàn)，并經(jīng)胃鏡、檢驗(yàn)等排除器質(zhì)性病變和代謝因素影響的臨床綜合征。FD分為餐后不適綜合征(Postprandial distress syndrome,PDS)及上腹疼痛綜合征2個(gè)臨床亞型，其中PDS以餐后飽脹不適與早飽感為著。本病病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，F(xiàn)D患者多伴發(fā)不同程度的焦慮抑郁情緒，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，繼而加劇消化不良癥狀形成的惡性循環(huán)[1]。近年調(diào)查全球發(fā)病率達(dá)11%～29.2%，在我國(guó)消化門(mén)診占比達(dá)30%左右，其中PDS約為68%～86%，女性發(fā)病明顯高于男性[2-4]。目前西醫(yī)治療以改善胃動(dòng)力、抑酸和根除幽門(mén)螺旋桿菌等對(duì)癥治療為主，伴焦慮者多采用藥物和心理干預(yù)治療，存在療程長(zhǎng)、副作用多和咨詢費(fèi)用昂貴等不足。而針刺對(duì)于伴有情緒障礙的FD療效確切[5]，又因《素問(wèn)·寶命全形論》云：“凡刺之真，必先治神”，本研究將對(duì)調(diào)神法針刺治療功能性消化不良之餐后不適綜合征進(jìn)行臨床探討，為PDS的臨床治療提供新思路、新方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本試驗(yàn)研究對(duì)象皆來(lái)源于2018年10月—2020年1月黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院針灸二門(mén)診的患者，并經(jīng)本院肝脾胃科聯(lián)合確診。按照兩樣本均數(shù)比較的樣本量估算，公式如下：

設(shè)置α=0.05，β=0.20，δ/σ=0.75，代入公式計(jì)算出n1=n2≈29，且考慮到25%的剔除與脫落率，最終納入72例患者，用隨機(jī)排列表法分為對(duì)照組(36例)和治療組(36例)。如表1示，兩組性別、年齡和病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。本研究通過(guò)黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理委員會(huì)倫理審查(編號(hào)IRB-AF/SG-18/01.0)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合羅馬Ⅳ的PDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：必須具有以下1或2項(xiàng)癥狀:餐后飽脹不適(影響日常生活)；早飽感(不能完成進(jìn)食餐量)。常規(guī)檢查(包括影像、生化及內(nèi)鏡)未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性、系統(tǒng)性或代謝性疾病，診斷前至少6個(gè)月病程，近3個(gè)月存在癥狀，每周至少3 d[6]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡25～60歲，性別不限；③近2周未經(jīng)對(duì)癥治療者;④HAMA評(píng)分：7～29分(即輕中度焦慮者)；⑤意識(shí)清晰，能自行簽署知情同意書(shū)者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①主觀意識(shí)表述不清，如失語(yǔ)者；②近3個(gè)月參與其他臨床試驗(yàn)者；③針灸禁忌癥者；④重度抑郁癥，現(xiàn)口服抗精神病藥物治療者；⑤既往焦慮癥病史者；⑥合并其他功能性胃腸疾病者，如腸易激綜合征；⑦妊娠期及哺乳期患者；⑧行去顱瓣術(shù)，胃部手術(shù)史、感染史、外傷史者；⑨患影響消化功能的全身疾病者；重要器官如心腦腎功能不全者；合并Hp感染者。

1.5 剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)中出現(xiàn)其他嚴(yán)重疾病者；②出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥與不良反應(yīng)者；③資料收集不全者；④違反試驗(yàn)規(guī)定者；⑤入組后發(fā)現(xiàn)未達(dá)到納入標(biāo)準(zhǔn)者；⑥因不可抗拒因素主動(dòng)退出試驗(yàn)者。

2 治療方法

做好患者健康宣教，為患者策劃標(biāo)準(zhǔn)化食譜，規(guī)范飲食結(jié)構(gòu)，規(guī)律作息，調(diào)暢情志。

2.1 對(duì)照組

常規(guī)針刺治療。依據(jù)《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[6]的針刺治療選穴：中脘、足三里、內(nèi)關(guān)與胃俞，定位參考國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》[7]。囑患者側(cè)臥位，施術(shù)者及局部穴位消毒，選用0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌華佗牌針灸針，針刺方法：中脘直刺15～25 mm，足三里直刺25～30 mm，內(nèi)關(guān)直刺15～20 mm，胃俞斜刺10～15 mm。諸穴施平補(bǔ)平瀉法，使穴位得氣為度，每隔15 min行針1次，留針30 min。治療1次/d，6次/周，共治療4周。

2.2 治療組

調(diào)神法針刺治療。在對(duì)照組基礎(chǔ)上加調(diào)神組穴：百會(huì)、神庭和雙側(cè)本神。百會(huì)穴沿督脈循行向后方平刺進(jìn)針25～30 mm。神庭穴與本神穴分別在督脈與足太陽(yáng)經(jīng)循行路線上，沿順經(jīng)方向與逆經(jīng)方向各平刺一針，達(dá)帽狀腱膜以下后進(jìn)針深度25～30 mm，施加小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)伴提插的行針手法，要求針體轉(zhuǎn)速達(dá)到200 r/min以上，捻轉(zhuǎn)角度<180°，提插幅度5～10 mm，每穴操作2 min，留針30 min。分別于進(jìn)針后與起針前各行針1次。余穴操作同對(duì)照組。治療1次/d，6次/周，共治療4周。

3 觀察指標(biāo)

分別于治療前與治療后評(píng)定各項(xiàng)指標(biāo)，治療3個(gè)月后隨訪。

3.1 癥狀積分

癥狀積分=∑(癥狀程度評(píng)分×發(fā)作頻次)[6]。采用4級(jí)評(píng)分法(0～3分)，由患者主觀自評(píng)餐后飽脹不適、早飽感兩個(gè)單項(xiàng)癥狀。0分：無(wú)癥狀，無(wú)發(fā)作；1分：癥狀輕度，日常生活不受影響，發(fā)作3 d/周；2分：癥狀中度，日常生活受部分影響，發(fā)作4～5 d/周；3分：癥狀重度，日常生活受嚴(yán)重影響，甚至無(wú)法堅(jiān)持學(xué)習(xí)工作，發(fā)作6～7 d/周。

3.2 HAMA評(píng)分

由兩位經(jīng)培訓(xùn)后的專業(yè)醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行聯(lián)合檢查，各獨(dú)立評(píng)測(cè)計(jì)分，取二者評(píng)分平均值作統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。HAMA包括14項(xiàng)問(wèn)題,每題采用5級(jí)評(píng)分法(0～4分)，總分>29分，可能為嚴(yán)重焦慮；>21分,肯定有明顯焦慮；>14分,肯定有焦慮；>7分,可能有焦慮；如<7分,無(wú)焦慮[8]。治療前后由相同的兩位醫(yī)師評(píng)測(cè)。

3.3 鋇條胃排空試驗(yàn)

鋇條胃排空試驗(yàn)是臨床常用于檢查胃腸道動(dòng)力功能的試驗(yàn)，患者進(jìn)行檢查前需禁食12 h，于早晨7點(diǎn)進(jìn)食(嚴(yán)格依照本試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)食譜)，進(jìn)餐過(guò)半時(shí)送服20個(gè)小鋇條膠囊(規(guī)格1 cm×0.1 cm)，囑患者注意吞服切勿嚼碎，進(jìn)食時(shí)間控制在10～15 min，餐后3 h后于我院放射科行腹部X線檢查，觀察胃內(nèi)剩余鋇條數(shù)。胃排空率=(20-胃內(nèi)剩余鋇條數(shù))/20×100%。胃排空率增加幅度=治療后胃排空率-治療前胃排空率。顯效：胃排空率增加幅度≥30%；有效：20%≤胃排空率增加幅度<30%；無(wú)效：胃排空率增加幅度<20%。總有效率=顯效率+有效率[9]。

3.4 復(fù)發(fā)指標(biāo)

治療3個(gè)月后隨訪，詢問(wèn)疾病有無(wú)復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)指數(shù)=[(隨訪時(shí)癥狀積分-治療后癥狀積分)/隨訪時(shí)癥狀積分]×100%。復(fù)發(fā)指數(shù)<30%判定為無(wú)復(fù)發(fā)，>30%判定為復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)率=(復(fù)發(fā)例數(shù)÷每組例數(shù))×100%[10]。

3.5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《功能性消化不良中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)(2017)》[6]及2002年指定的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,按照尼莫地平法進(jìn)行評(píng)價(jià)，療效指數(shù)=[(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分]×100%。臨床痊愈：主要癥狀、體征消失或基本消失，療效指數(shù)≥95%；顯效：主要癥狀、體征明顯改善，70%≤療效指數(shù)<95%；有效：主要癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，30%≤療效指數(shù)<70%；無(wú)效：主要癥狀，體征無(wú)明顯改善，甚或加重，療效指數(shù)<30%[10-11]。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

5 治療結(jié)果

5.1 兩組患者剔除與脫落情況

試驗(yàn)過(guò)程中，因違反規(guī)定及未到達(dá)納入標(biāo)準(zhǔn)等原因，對(duì)照組剔除1例、治療組剔除2例。因搬家、個(gè)人主動(dòng)退組等原因，對(duì)照組脫落3例，治療組脫落3例。

5.2 兩組患者治療前后癥狀積分比較

如表2所示，治療前兩組癥狀積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后兩組積分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明兩組患者的消化道癥狀均得到改善，且治療組的癥狀改善優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組患者治療前后癥狀積分比較 [M(P25,P75)]

5.3 兩組患者治療前后HAMA評(píng)分比較

如表3所示，治療前兩組患者評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療前后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組治療后評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明兩組均可從不同程度地改善患者的焦慮情緒，且治療組的療效優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組患者治療前后HAMA評(píng)分比較

5.4 兩組患者鋇條胃排空總有效率比較

如表4所示，對(duì)照組鋇條胃排空總有效率78.1%，低于治療組的87.1%，說(shuō)明治療組的胃腸道排空功能優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組患者鋇條胃排空率比較 (例)

5.5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

如表5所示，治療3個(gè)月后隨訪，對(duì)照組復(fù)發(fā)率34.4%，高于治療組的16.1%，說(shuō)明治療組的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于對(duì)照組。

表5 兩組患者復(fù)發(fā)率比較 (例)

5.6 兩組患者臨床療效比較

如表6示，對(duì)照組總有效率71.8%，低于治療組的83.9%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表6 兩組患者臨床療效比較 (例)

6 討論

FD的發(fā)病機(jī)制目前仍未明確，與內(nèi)臟高敏性、腦腸軸紊亂和幽門(mén)螺旋桿菌感染等多因素相關(guān)[12]，其中PDS多因胃腸功力障礙所致，包括胃排空延遲，胃竇的動(dòng)力減弱,胃容受性舒張功能障礙等機(jī)制[13-14]，近年隨著研究逐步深入，精神心理因素亦被認(rèn)為是FD發(fā)病的重要機(jī)制[15]，焦慮情緒與胃腸癥狀互相影響使癥狀加劇。有學(xué)者研究針刺治療FD的中樞區(qū)域響應(yīng)機(jī)制，發(fā)現(xiàn)額葉、腦島、中腦皮層和前扣帶回都與疾病關(guān)系密切，而且焦慮評(píng)分與前扣帶回、中腦皮層的活躍度呈正相關(guān)[16]。以腦腸軸為基礎(chǔ)，F(xiàn)D的發(fā)病與腦腸肽代謝異常密切相關(guān)，有學(xué)者證實(shí)FD能夠影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)與腸神經(jīng)系統(tǒng)正常功能，而針刺可通過(guò)激活腦部特定分區(qū)，改善患者消化癥狀與負(fù)面情緒[17-18]。亦有研究表明FD伴焦慮抑郁組在額葉皮層的活性程度較低于無(wú)焦慮抑郁組[19]。

PDS在中醫(yī)學(xué)中稱“痞滿”，是寒邪客胃、肝氣犯胃和脾胃虛弱導(dǎo)致胃氣失于和降，氣機(jī)阻滯引起脘腹脹滿、痞悶不舒等癥狀的疾病，其病位在胃，與肝脾相關(guān)。明代龔?fù)①t在《萬(wàn)病回春》中提到痞滿乃無(wú)形之痞，主候胸脘飽滿不舒，分為氣虛中滿、血虛中滿及痰膈中滿等，皆由七情所傷。針刺具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血的作用，“凡刺之要，必本于神”，且腦為“元神之府”，《靈樞·決氣》有載：“谷入氣滿……泄?jié)裳a(bǔ)益腦髓”，《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》記載：“氣和而生,津液相成,神乃自生”，腦神濡養(yǎng)有賴于脾胃化生之津液，神調(diào)氣暢，五臟安和，諸病自去；反之腦神失職，氣血逆亂，百病始生。故而腦與脾胃相系，七情內(nèi)傷與痞滿互為因果，因此PDS的治療應(yīng)以“調(diào)神”為要?！端貑?wèn)·湯液醪醴論》云：“血痹形盡功不立者何？神不使也”，《素問(wèn)·移精變氣論》提到:“得神者昌、失神者亡”，皆闡述了神對(duì)于疾病發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后的影響，神作為一身生命活動(dòng)之主宰，故治療當(dāng)以神調(diào)治，神安痛減，病候盡除。

孫遠(yuǎn)征教授經(jīng)過(guò)多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，確立了調(diào)神針刺組穴：百會(huì)、神庭及雙側(cè)本神，以調(diào)神寧心、通經(jīng)活絡(luò)為治療原則，用以提高臨床療效。百會(huì)位于巔頂，又名三陽(yáng)五會(huì)，楊上善云：“腦為頭氣之街，故頭有氣，止百會(huì)也”，為諸經(jīng)經(jīng)氣交會(huì)之處，總督一身之陽(yáng)，條達(dá)周身經(jīng)氣，調(diào)節(jié)陰陽(yáng)平衡，具有安神定志、疏通經(jīng)脈之效。神庭位于腦海之前庭，其深入為腦府，乃神居之處、神識(shí)所在，為督脈、足太陽(yáng)經(jīng)和足陽(yáng)明經(jīng)之會(huì)，可寧神醒腦、通經(jīng)止痛。本神為諸神之本，屬足太陽(yáng)經(jīng)，善治各種神志疾病。本神與神庭穴沿經(jīng)脈循行順經(jīng)方向與逆經(jīng)方向各刺一針，可以擴(kuò)大刺激區(qū)域和增強(qiáng)刺激量，經(jīng)氣循督脈傳感至百會(huì)，加強(qiáng)百會(huì)暢通一身經(jīng)脈的作用，四穴同用，共達(dá)調(diào)神止痛之功[20]。據(jù)西醫(yī)解剖理論，四穴位于前發(fā)際線上，投射對(duì)應(yīng)大腦皮層分區(qū)額葉，通過(guò)行針手法使刺激穿透高阻抗的顱骨作用于皮層，可使皮層興奮閾值降低，間接提高興奮性[21-22]，故可治療焦慮抑郁狀態(tài)。調(diào)神法針刺對(duì)于行針手法有要求，一是以小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)并提插針體，累積足夠的刺激量，從而穿透顱骨興奮皮層組織。二是每穴需操作2 min及以上，刺激量積累誘發(fā)動(dòng)作電位是一個(gè)較長(zhǎng)的潛伏期，需要操作者持久且力量均勻地去捻轉(zhuǎn)針體，才能達(dá)到理想的療效。體針則選取傳統(tǒng)針?lè)ǎ须湮挥谖鸽洳?，起近治作用，暢達(dá)經(jīng)絡(luò)之氣。內(nèi)關(guān)系手厥陰經(jīng)之絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴，可寧心醒神、行氣止痛，治療心胸、胃脘部疾病。足三里屬多氣多血之足陽(yáng)明經(jīng)，疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)益氣血。胃俞為足太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)穴，與胃腑內(nèi)外相應(yīng)，又為脊俞穴，是匯集胃腑之氣流注于背部的處所，調(diào)達(dá)胃脘氣機(jī)，通絡(luò)止痛。

本研究結(jié)果示，治療組的治療后癥狀積分及HAMA評(píng)分的下降幅度均大于對(duì)照組，治療組的鋇條胃排空總有效率及治療總有效率均高于對(duì)照組，治療組的復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組。說(shuō)明調(diào)神法針刺不僅能夠治療消化道癥狀，并且能夠改善其焦慮情緒及胃腸動(dòng)力障礙，具有遠(yuǎn)期療效，優(yōu)于常規(guī)針刺。但本臨床研究仍存在樣本量小、觀察時(shí)間較短等不足，且隨訪時(shí)未對(duì)患者進(jìn)行所有觀察指標(biāo)的全面檢查，未來(lái)將根據(jù)諸多缺點(diǎn)進(jìn)行進(jìn)一步臨床觀察，并且將調(diào)神法應(yīng)用于其他功能性疾病的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中，為其推廣應(yīng)用提供理論基礎(chǔ)。