殷富康，肖克來(lái)提·霍加合買(mǎi)提，李吉明，艾克柏爾，楊小軍，彭鵬，張曉霞

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救重癥監(jiān)護(hù)室，新疆 烏魯木齊 830054)

0 引言

急診醫(yī)學(xué)作為一門(mén)新興學(xué)科，近年來(lái)發(fā)展迅速，急診醫(yī)生的臨床能力與患者生活質(zhì)量及生命安危密切相關(guān)。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床醫(yī)生和提高醫(yī)療質(zhì)量至關(guān)重要，這在醫(yī)學(xué)的終身教育中占據(jù)重要地位，所以急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的質(zhì)量尤為重要。迷你臨床評(píng)估演練[1](Mini-clinical examination exercise，Mini-CEX)是一項(xiàng)由美國(guó)內(nèi)科學(xué)會(huì)推薦，近些年在國(guó)內(nèi)推廣的臨床能力測(cè)評(píng)工具。該評(píng)分體系更貼近于臨床，能夠更高效的培養(yǎng)臨床醫(yī)師，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)Mini-CEX對(duì)不同專業(yè)的教學(xué)起到積極的促進(jìn)作用[2-6]，但在急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用報(bào)道較少，為了提高住院醫(yī)師的臨床能力，改進(jìn)臨床教學(xué)模式，提高教學(xué)效果，因此我科在臨床教學(xué)中引入Mini-CEX教學(xué)方法，以期獲得更好的教學(xué)效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年1月至2020年11月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)第一年學(xué)員60名。

1.2 Mini-CEX評(píng)測(cè)內(nèi)容

共含有七個(gè)方面內(nèi)容，包括：醫(yī)療問(wèn)診、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織效能及整體臨床勝任能力。各項(xiàng)目分值均為1-9分，其中1-3分為“不合格”，4-6分為“合格”，7-9分為“優(yōu)秀”。

1.3 Mini-CEX評(píng)測(cè)方法

選定4名具備教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的教師(主治醫(yī)師職稱3年以上)作為評(píng)估者，均接受Mini-CEX評(píng)估表流程的統(tǒng)一培訓(xùn)，然后進(jìn)行模擬考核，較少教師間評(píng)定的差異，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，減少偏倚。評(píng)估時(shí)間為20-25min，反饋時(shí)間5min，反饋過(guò)程中教師以肯定和鼓勵(lì)為主，避免批評(píng)，教師是學(xué)生的平等建議者，位置在學(xué)生的對(duì)側(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

根據(jù)Mini-CEX評(píng)分結(jié)果，對(duì)學(xué)員入科及出科時(shí)的得分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，由表1可見(jiàn)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員出科時(shí)Mini-CEX得分明顯高于入科時(shí)的得分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員入科、出科Mini-CEX評(píng)分(±s，分)

表1 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員入科、出科Mini-CEX評(píng)分(±s，分)

評(píng)分項(xiàng)目 入科時(shí) 出科時(shí) t值 P值醫(yī)療問(wèn)診 4.6000±1.02841 7.5167±1.09686 -15.026 <0.01體格檢查 4.7167±1.04300 7.1333±1.32085 -11.123 <0.01溝通技能 4.9333±0.97192 7.5167±1.11221 -13.548 <0.01臨床判斷 4.6333±1.05713 7.4667±1.14191 -14.104 <0.01人文關(guān)懷 4.7333±1.05552 7.5500±0.96419 -15.261 <0.01組織效能 4.7500±0.89490 7.9333±1.00620 -18.312 <0.01整體臨床勝任能力 4.5333±0.94719 7.6833±0.98276 -17.876 <0.01

3 討論

因急診科醫(yī)師需要同時(shí)具備良好的理論知識(shí)和實(shí)踐技能，對(duì)他們的培訓(xùn)來(lái)說(shuō)，整合這兩個(gè)要素尤為重要。Mini-CEX既適用于就業(yè)前培訓(xùn)，也適用于繼續(xù)教育[7,8]。隨著人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量和從業(yè)人員能力的重視程度不斷提高，對(duì)評(píng)估這些能力的工具的需求也在不斷增長(zhǎng)。文獻(xiàn)表明，基于工作的形成性評(píng)估可以對(duì)學(xué)習(xí)者的行為產(chǎn)生重大影響[9,10]。為了達(dá)到這些目的，研究者定制了通過(guò)整合專家意見(jiàn)、臨床指南和已發(fā)表文獻(xiàn)，為醫(yī)師提供Mini-CEX評(píng)估工具。這一工具包括七個(gè)主要方面的評(píng)估：醫(yī)療問(wèn)診、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織效能及整體臨床勝任能力。為了提高醫(yī)師的臨床能力，明確的指導(dǎo)方針和系統(tǒng)的課程是至關(guān)重要的。Mini-CEX提供了一個(gè)工具來(lái)評(píng)估受訓(xùn)者滿足內(nèi)部和外部力量設(shè)定的要求的能力，同時(shí)也為導(dǎo)師提供了一個(gè)觀察和強(qiáng)化期望行為的簡(jiǎn)單方法。

本研究中住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員出科時(shí)Mini-CEX得分在醫(yī)療問(wèn)診、體格檢查、溝通技能、臨床判斷、人文關(guān)懷、組織效能及整體臨床勝任能力等方面均明顯高于入科時(shí)的評(píng)分。學(xué)員在入科時(shí)不僅對(duì)于問(wèn)診、體格檢查、臨床判斷等臨床核心能力較欠缺，對(duì)于人文關(guān)懷、溝通技能、組織效能等方面的能力也明顯欠缺，經(jīng)過(guò)初次考核及考核后反饋，學(xué)員可以知道自己在哪些方面存在缺陷、有哪些可以改進(jìn)之處、如何改進(jìn)等情況，以便于進(jìn)一步提高自己的各項(xiàng)臨床技能。

這表明Mini-CEX對(duì)于教學(xué)方法的改進(jìn)及學(xué)員的培訓(xùn)均有好處，與之前的研究一致[11]。然而，單一的Mini-CEX培訓(xùn)考核系統(tǒng)，特別是如果它是唯一的評(píng)估方法，可能無(wú)法充分展示學(xué)員的所有能力。Mini-CEX的主要目的是根據(jù)觀察到的情況為學(xué)員提供即時(shí)的、結(jié)構(gòu)化的反饋。因此，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，建立系統(tǒng)的、專業(yè)化培養(yǎng)方式是非常重要的。

局限性。首先，這是一項(xiàng)初步研究，在有限的時(shí)間內(nèi)參與者相對(duì)較少。結(jié)果并不一定能夠推行到其他領(lǐng)域。其次，行為的改變會(huì)受到許多個(gè)人和外部因素的影響。第三，有必要制定涉及醫(yī)療監(jiān)管、教育和實(shí)踐部分的策略，以確保住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員使用更加全面的方法來(lái)規(guī)劃和監(jiān)控醫(yī)療過(guò)程，這樣可以進(jìn)而提高醫(yī)療質(zhì)量；臨床醫(yī)學(xué)Mini-CEX是一個(gè)獨(dú)立的、基于實(shí)踐的評(píng)估工具，而臨床實(shí)踐需要持續(xù)和整體的過(guò)程；因此，最好將此工具作為全面評(píng)估的一個(gè)方面，而不是唯一的評(píng)估工具。需要進(jìn)一步研究評(píng)估住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中臨床能力的變化以及評(píng)估對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教育的影響。

綜上所述，Mini-CEX教學(xué)方法對(duì)于急診科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的臨床核心能力提高、醫(yī)學(xué)素質(zhì)的培養(yǎng)具有幫助作用，具有較好的教學(xué)效果。