張玲，錢坤，陳寅，徐亮，解靜

(臨沂市人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科二病區(qū)，山東 臨沂 276000)

0 引言

隨著我國進入老齡化社會，我國“老年病”的問題也越來越突出，隨著年齡增加，軟骨磨損，股骨頭無菌性壞死的發(fā)生率也日益增高。伴隨著社會醫(yī)療條件的提高以及生活期望值的提高，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療股骨頭無菌性壞死的一種常見手術(shù)方式。由于技術(shù)的進步，較少出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥[1]。下肢急性動脈栓塞發(fā)生率及其罕見，一旦發(fā)生卻是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最嚴重的并發(fā)癥之一[2]，臨沂市人民醫(yī)院創(chuàng)傷二科在行1例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時,術(shù)后患者并發(fā)了急性下肢動脈栓塞,現(xiàn)總結(jié)后報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

女，70歲，因“左髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3年”入院。

既往史：既往40年高血壓病史，于2017年2月26日因“右髖關(guān)節(jié)疼痛伴活動受限3年”入院，行右側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換。

入院體格檢查：患者左下肢跛行明顯，左側(cè)髖關(guān)節(jié)無腫脹，左側(cè)髖部壓痛(+)，左側(cè)髖關(guān)節(jié)活動度受限。左下肢皮膚感覺無異常，雙膝、踝關(guān)節(jié)活動尚可，左下肢肢端血運欠佳，病理征陰性。右髖部可見右髖全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后遺留約10cm手術(shù)瘢痕。

輔助檢查：X線片(2018年03月20日，臨沂市人民醫(yī)院)：右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，左側(cè)股骨頭壞死(圖1)。術(shù)前心臟彩超、心電圖(ECG)、腹部彩超、雙肺CT平掃等檢查未見明顯異常，術(shù)前檢查：肝功能、腎功能、血常規(guī)、電解質(zhì)、血沉(ESR)、 C-反應(yīng)蛋白(CRP)等未見明顯異常，術(shù)前雙下肢動靜脈血管彩超示：雙下肢動脈硬化斑塊形成，雙下肢脛前及足背動脈血流欠連續(xù)。(圖2)請血管外科會診，患者具有發(fā)生DVT的極高危風(fēng)險，根據(jù)《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[3]進行抗凝治療。

圖1 髖關(guān)節(jié)X線正位片示：右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，左側(cè)股骨頭壞死

圖2 雙下肢血管彩超示：雙下肢動脈硬化斑塊形成，雙下肢脛前及足背動脈血流欠連續(xù)。

入院診斷：1.股骨頭無菌性壞死(左側(cè))；2.右側(cè)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。

2 手術(shù)方法

患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者麻醉成功后，于2018年3月21日9: 00行左側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，取左髖后外側(cè)切口，術(shù)畢透視假體位置良好。(圖3)患者手術(shù)麻醉效果良好，生命體征平穩(wěn)，術(shù)中失血量約300mL，輸液量1500mL，手術(shù)時長3個小時。Ⅰ類切口，患者高齡，術(shù)中植入假體，術(shù)后預(yù)防性使用抗生素頭孢呋辛1.5g靜滴Q8H。常規(guī)患者術(shù)后12h后給予依諾肝素4000IU皮下注射。

圖3 術(shù)后透視X線示：假體位置良好

3 結(jié)果

患者術(shù)后12h自覺左下肢疼痛、麻木，屈膝屈髖時疼痛減輕，值班醫(yī)師查體后予以鎮(zhèn)痛治療，病情有所好轉(zhuǎn)。但此后患者自述左足部燒灼樣疼痛。術(shù)后12h查體體征;左足部皮溫較對側(cè)降低，左踝關(guān)節(jié)以遠感覺減退，左側(cè)足背動脈未捫及波動。急查雙下肢血管動靜脈彩超示(圖4) ：左下肢動脈硬化并節(jié)段性閉塞，雙下肢動脈硬化斑塊形成。急行下肢血管、髂血管CTA檢查(圖5)示：左側(cè)股動脈、腘動脈節(jié)段性閉塞。左側(cè)脛前后動脈及腓動脈遠端充盈欠佳。診斷為“左下肢急性動脈栓塞”。請血管外科會診后。與患者及家屬溝通，積極術(shù)前準備，急診行“左股動脈切開取栓術(shù)+動脈內(nèi)膜剝離術(shù)”，術(shù)中于左股動脈近端內(nèi)取出動脈內(nèi)取出長約2 cm的血栓，術(shù)中可見股動脈內(nèi)壁大量粥樣硬化斑塊，予以清理。然后使用取栓導(dǎo)管沿股動脈向下探查，取出血栓約5.0 cm(圖6)，術(shù)中取出血栓送病理檢查(病理結(jié)果見圖7)，釋放動脈血流見血流通暢，手術(shù)過程順利，術(shù)畢見左下肢膚色轉(zhuǎn)紅，皮溫恢復(fù)，術(shù)后預(yù)防缺血再灌注損傷治療。

圖4 術(shù)后12h急診血管彩超結(jié)果示：左下肢動脈硬化并節(jié)段性閉塞，雙下肢動脈硬化并斑塊形成

圖5 下肢血管、髂血管CTA檢查示：左側(cè)股動脈、腘動脈節(jié)段性閉塞。左側(cè)脛前后動脈及腓動脈遠端充盈欠佳

圖6 術(shù)中取栓約5cm

患者出院時左下肢感覺恢復(fù)，肌力4+級，但由于左下肢肢體末端缺血時間過長，致左足跟外側(cè)可見約3.0 cm×3.0 cm×3.0 cm的竇道，深達骨質(zhì)，跟骨外露，少量滲出；左足踇趾遠節(jié)缺如，左踝背伸活動受限，左足背動脈搏動微弱，左下肢末端血運尚可(圖7)。

圖7 左足跟外側(cè)可見約3.0cm×3.0cm×3.0cm的竇道，深達骨質(zhì)，跟骨外露，少量滲出；左足踇趾遠節(jié)缺如，左踝背伸活動受限，左足背動脈搏動微弱，末端血運尚可。

4 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，文獻報道髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后血管并發(fā)癥的發(fā)生率僅為0.2%-0.3%[4]。這說明急性動脈血栓形成的發(fā)生率極為罕見。急性下肢動脈血栓形成是指栓子自近側(cè)動脈壁、心臟脫落或自外界進入動脈，被血流推向遠側(cè)，阻塞遠端動脈血流而導(dǎo)致肢體缺血、壞死的一種病理過程，發(fā)病急驟[5]。臨床醫(yī)生必須分析導(dǎo)致這種情況的各種危險因素，如血管病史，包括吸煙和周圍血管疾病[4]、骨盆、股骨畸形和髖臼或骨盆骨折。Duparcunder等人通過研究，解釋了損傷的機制，主要分為三類：(1)脫位和復(fù)位操作導(dǎo)致的血管伸長和扭轉(zhuǎn)，股動脈造成隱性的機械性損傷而誘發(fā)下肢動脈栓塞[5]。(2)Hohmann拉鉤尖端的持續(xù)壓力。(3)血管損傷(常見于翻修手術(shù)中)。此外，除了手術(shù)直接造成的創(chuàng)傷外，硬化的動脈有可能過度擴張，而造成內(nèi)膜撕裂和血栓形成[6]。手術(shù)中可能會因髖關(guān)節(jié)操作而導(dǎo)致血管撕裂[7]。電刀使用不當(dāng)?shù)臒岱磻?yīng)可能會導(dǎo)致動脈損傷而發(fā)生閉塞[8]。發(fā)生急性下肢動脈栓塞，可出現(xiàn)特征性的“6P”征，即疼痛(pain)、蒼白(pallor)、麻木(paresthesia)、無脈(pulseless)、運動障礙 (paralysis)、皮膚溫度變化(polpkiothermia)[9]。臨床多采用多普勒超聲檢查以及CTA。如果動脈栓塞診斷延誤，下肢缺血時間過長，易導(dǎo)致肢體末端缺血壞死。因此，必須在術(shù)前和術(shù)后采取必要的預(yù)防措施。在Calligaro等[10]的研究中，約44%的動脈損傷在整個髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中沒有被診斷出來。早期診斷是預(yù)防肢體缺血壞死甚至需要截肢的關(guān)鍵[6]。急性下肢動脈栓塞在治療過程中，最重要的目標是在于恢復(fù)患者阻塞的患肢血流。據(jù)文獻報到，發(fā)生急性下肢動脈栓塞后，取栓的最佳時間是栓塞發(fā)生后的12h內(nèi)[11]。患者的截肢率與肢體缺血時間有關(guān)。取栓是治療動脈栓塞最有效的方法。治療的關(guān)鍵是早期診斷、及時有效的處理[12]。

本例患者發(fā)生急性下肢動脈栓塞的可能因素有：(1)患者術(shù)前左下肢血液循環(huán)較差：患者術(shù)前左髖關(guān)節(jié)疼痛，平時活動量極少，入院查體時左下肢皮膚溫度較右下肢低；(2)下肢血管病變：患者術(shù)前雙下肢血管彩超檢查示：雙下肢動脈硬化斑塊形成，雙下肢脛前及足背動脈血流欠連續(xù)。(3)本例患者手術(shù)時間較長：術(shù)中反復(fù)復(fù)位、應(yīng)激導(dǎo)致患者血液高凝狀態(tài)；(4)術(shù)中牽引復(fù)位時對動脈造成機械性損傷：手術(shù)過程對髖關(guān)節(jié)進行復(fù)位時，反復(fù)軸向牽拉，導(dǎo)致原本短縮的動脈管壁張力過大而造成血管壁的隱性損傷。(5)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，患者術(shù)前及術(shù)后抗凝措施不到位?；颊咝g(shù)后開始抗凝時間間隔過長，造成血栓風(fēng)險增加。因此，為降低發(fā)生急性下肢動脈栓塞的幾率，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，入院時行Caprini評分，中高?；颊?，排除潛在出血風(fēng)險后，術(shù)前應(yīng)及時、序貫采取抗凝措施，對可能存在的高危因素進行有針對性的預(yù)防。例如加強患肢有效的功能鍛煉，術(shù)后即可使用下肢靜脈泵，指導(dǎo)其活動踝關(guān)節(jié)及進行小腿肌肉等長收縮訓(xùn)練，促進靜脈血液回流，預(yù)防血液淤積及靜脈血栓形成。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生急性下肢動脈栓塞的并發(fā)癥雖然及其罕見，但一旦發(fā)生造成的后果卻十分嚴重。因此臨床醫(yī)生需要注意。手術(shù)操作時必須輕柔，以防血管壁發(fā)生醫(yī)源性損傷。術(shù)前詳細檢查，如果術(shù)中病人有血管損傷的危險時，術(shù)后即時復(fù)查下肢血管彩超是非常必要的。如果有肢體缺血跡象，必須盡早識別，及時處理。應(yīng)加強對急性下肢動脈栓塞的認識，尤其對老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且術(shù)前檢查有動脈粥樣硬化的患者應(yīng)提高警惕。