尹栗，杜烏林，金琰斐

(南通市第六人民醫(yī)院，江蘇 南通 226011)

0 引言

近年來(lái)醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展迅猛，醫(yī)院藥學(xué)逐步實(shí)踐由傳統(tǒng)保障供應(yīng)型向現(xiàn)代藥學(xué)服務(wù)型的轉(zhuǎn)換[1]。臨床藥師通過(guò)處方及醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)、書寫藥歷、參與臨床科室查房協(xié)助臨床醫(yī)生制定藥物治療方案、接受用藥咨詢、提供用藥指導(dǎo)、參加疑難危重病例會(huì)診、監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)等一系列工作形式有效促進(jìn)臨床合理用藥、提高醫(yī)療質(zhì)量水平。同時(shí)臨床藥師參與醫(yī)院行政查房進(jìn)行藥事干預(yù)的實(shí)例偶見報(bào)道[2-5]，臨床藥師參加醫(yī)療行政查房作為展現(xiàn)臨床藥師專業(yè)技術(shù)和存在價(jià)值的手段之一，對(duì)加強(qiáng)醫(yī)療行政管理、提高醫(yī)療質(zhì)量發(fā)揮積極作用。因此我院自2015年開始踐行臨床藥師參與每周醫(yī)療行政查房制度，將發(fā)現(xiàn)的用藥問(wèn)題及時(shí)反饋給所查病區(qū)，并督促其持續(xù)改進(jìn)，有效降低藥占比，促進(jìn)臨床合理用藥。

1 我院臨床藥師參與醫(yī)療行政查房的具體做法

1.1 我院行政查房的形式

為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療行政管理，提高醫(yī)療質(zhì)量水平，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)研究決定，由醫(yī)院辦公室牽頭，擬定于每周五上午展開行政查房，時(shí)間半天，提前排好查房專科，每周檢查一個(gè)?？?，由院領(lǐng)導(dǎo)班子(書記、院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng))任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、科教科、人事科、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科、總務(wù)科、保衛(wèi)科、藥劑科10個(gè)職能科室負(fù)責(zé)人共同參與，深入所查病區(qū)就各自職能領(lǐng)域內(nèi)病區(qū)工作開展情況進(jìn)行專項(xiàng)檢查，10:30準(zhǔn)時(shí)在病區(qū)辦公室集中，由帶隊(duì)組長(zhǎng)主持，病區(qū)科主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng)的情況下，各職能科室就檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題面對(duì)面反饋給病區(qū)，?？浦魅渭白o(hù)士長(zhǎng)分析原因并提出相應(yīng)整改措施。我院于2015年4月份開始邀請(qǐng)臨床藥師參與每周行政查房工作，旨在加大對(duì)各?？坪侠碛盟幍闹笇?dǎo)作用和監(jiān)控力度。

1.2 臨床藥師參與醫(yī)療行政查房的主要流程

作為參加每周醫(yī)院行政查房的臨床藥師，首先會(huì)提前利用醫(yī)院HIS、PASS系統(tǒng)閱覽?？片F(xiàn)有住院病人，在了解患者基本病情及臨床診斷的基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，重點(diǎn)關(guān)注患者的用藥情況，對(duì)藥物治療方案中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題借助藥品說(shuō)明書、藥學(xué)專業(yè)書籍、相關(guān)指南文獻(xiàn)等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)加以明確。行政查房當(dāng)天，臨床藥師會(huì)深入病區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查看打印好的紙質(zhì)病歷，對(duì)臨床醫(yī)師開具的長(zhǎng)期醫(yī)囑進(jìn)行二次復(fù)合，確認(rèn)用藥問(wèn)題，并于10:30集體匯總時(shí)向科主任及臨床醫(yī)師展開反饋溝通，同時(shí)提出改進(jìn)意見供臨床參考，待行政查房結(jié)束后整理成電子版置于醫(yī)院“行政查房系統(tǒng)”。

1.3 “行政查房系統(tǒng)”落實(shí)持續(xù)改進(jìn)

2012年為強(qiáng)化醫(yī)院行政管理力度及成效，我院牽頭研發(fā)了《行政查房管理系統(tǒng)》，該系統(tǒng)主要功能是支持各職能科室對(duì)行政查房病區(qū)存在問(wèn)題的集中匯總，院辦公室扎口將匯總的問(wèn)題通過(guò)行政查房系統(tǒng)平臺(tái)反饋給所查病區(qū)，并要求所查?？圃谝?guī)定時(shí)限內(nèi)(一周)就各職能科室檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題給出持續(xù)改進(jìn)措施，后續(xù)院辦公室將對(duì)其持續(xù)改進(jìn)情況做出相應(yīng)的督查考核。其中臨床藥師的查房意見可以通過(guò)行政查房系統(tǒng)醫(yī)務(wù)科反饋專欄加以匯總整理反饋至病區(qū)，病區(qū)必須逐條針對(duì)臨床藥師提出的問(wèn)題加以分析并給出持續(xù)改進(jìn)措施。

2 工作成效

自2015年4月份臨床藥師參與醫(yī)院行政查房以來(lái)，對(duì)各臨床專科的用藥情況有了總體把握，明確找到各?？拼嬖诠残杂盟巻?wèn)題數(shù)點(diǎn)，并通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)反饋、后續(xù)持續(xù)改進(jìn)的形式使多點(diǎn)共性用藥問(wèn)題得以糾正；此外，對(duì)行政查房過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的個(gè)體化用藥注意事項(xiàng)給出了專業(yè)的藥學(xué)指導(dǎo)，有效促進(jìn)合理用藥，確?；颊哂盟幇踩?。

2.1 共性用藥問(wèn)題

2.1.1 結(jié)核科

臨床藥師通過(guò)參與醫(yī)療行政查房發(fā)現(xiàn)我院結(jié)核科一、二、三病區(qū)普遍存在抗結(jié)核用左氧氟沙星注射液配伍異煙肼注射液、利福平注射液同瓶靜脈輸注的情況，結(jié)合結(jié)核科近年上報(bào)的藥品不良反應(yīng)，臨床藥師提出左氧佛沙星作為新型抗結(jié)核治療藥物，療效確切，但不良反應(yīng)較常見如胃腸道不適(腹痛、腹瀉、嘔吐、食欲減退)、靜脈炎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等，其藥品說(shuō)明書明確注意事項(xiàng)：不宜與其他藥物同瓶混合滴注或在同一根靜脈輸注液內(nèi)進(jìn)行靜滴。因此建議左氧氟沙星作為抗結(jié)核治療藥物使用時(shí)做到了單獨(dú)靜脈滴注，該建議最終被臨床醫(yī)師采納，后續(xù)未再發(fā)生左氧氟沙星注射液配伍異煙肼注射液、利福平注射液同瓶靜脈輸注的情況。

2.1.2 胸外科

臨床藥師通過(guò)參加行政查房發(fā)現(xiàn)我院胸外科普遍存在將轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)作為溶媒使用的情況，結(jié)合藥品說(shuō)明書，臨床藥師提出轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)作為腸道外營(yíng)養(yǎng)液，適用于需要非口服途徑補(bǔ)充水分或能源及電解質(zhì)的補(bǔ)液，長(zhǎng)期使用可致水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，不建議做溶媒常規(guī)使用。此外，臨床藥師還發(fā)現(xiàn)該?？瀑|(zhì)子泵抑制劑用藥指征不明確，向臨床醫(yī)師明確了胸外科手術(shù)質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防性使用的具體情況包括哪些，使臨床醫(yī)師意識(shí)到濫用質(zhì)子泵抑制劑的不良反應(yīng)及潛在風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)后續(xù)督查發(fā)現(xiàn)以上兩條建議均被科室采納，轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)、質(zhì)子泵抑制劑的使用日趨規(guī)范。

2.1.3 手外科

臨床藥師通過(guò)參加行政查房發(fā)現(xiàn)我院手外科存在明顯預(yù)防性用藥品種選擇問(wèn)題，結(jié)合回顧既往2個(gè)月內(nèi)出院病歷發(fā)現(xiàn)該?？屏?xí)慣性選擇三代頭孢地嗪用于手外科術(shù)后預(yù)防感染，根據(jù)手術(shù)感染部位常見易于感染的病原菌，結(jié)合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]，建議首選有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的預(yù)防性抗感染有確切來(lái)療效的一、二代頭孢菌素。臨床藥師的專業(yè)化建議加上行政領(lǐng)導(dǎo)的明確支持，最終該專科改變了錯(cuò)誤的預(yù)防性用藥習(xí)慣，未再出現(xiàn)使用三代頭孢地嗪預(yù)防術(shù)后感染的明顯不合理用藥問(wèn)題。

2.1.4 耳鼻喉科

對(duì)于診斷為過(guò)敏性鼻炎、慢性鼻炎的患者，國(guó)家抗微生物治療指南[8]明確指出不常規(guī)使用抗菌藥物(病因非感染)。通過(guò)參與行政查房，臨床藥師發(fā)現(xiàn)我院耳鼻喉科普遍存在此類病人術(shù)后(射頻消融術(shù))常規(guī)給予頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星的用藥情況，因此集中匯總時(shí)臨床藥師指出：如為治療給藥并無(wú)明確感染指征，如為預(yù)防給藥，聯(lián)合使用氟喹諾酮類無(wú)依據(jù)，同時(shí)存在預(yù)防用藥療程過(guò)長(zhǎng)的問(wèn)題。建議耳鼻喉科臨床醫(yī)師對(duì)此類病人慎用抗菌藥物，同時(shí)把握好手術(shù)預(yù)防用藥品種的選擇及控制預(yù)防給藥時(shí)間，減少耐藥菌產(chǎn)生，防止濫用抗菌藥物。該建議最終被耳鼻喉科采納，該科室抗菌藥物使用考核指標(biāo)一直控制在目標(biāo)范圍內(nèi)。

2.1.5 呼吸內(nèi)科

通過(guò)參與醫(yī)療行政查房發(fā)現(xiàn)，我院呼吸內(nèi)科普遍存在頭孢西丁用法用量不規(guī)范的問(wèn)題，臨床醫(yī)師習(xí)慣性給藥方法為4.0g ivgtt bid。結(jié)合頭孢西丁藥物代謝動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，臨床藥師提出頭孢西丁為時(shí)間依賴性抗菌藥，常規(guī)給藥頻次為6～8h給藥1次。其半衰期只有64.8min，給藥頻次不足容易產(chǎn)生耐藥，且常規(guī)用量為每次1～2g，血漿濃度即達(dá)飽和，多余藥物以原型經(jīng)尿路排泄，即單次大劑量給藥并不能增加殺菌的效果，只會(huì)增加病人的腎功能損害，造成病人身體和經(jīng)濟(jì)的負(fù)擔(dān)。最終臨床藥師專業(yè)化的講解得到了呼吸內(nèi)科醫(yī)師的肯定。

此外，臨床藥師參與醫(yī)院行政查房過(guò)程中還發(fā)現(xiàn)活血化瘀口服和靜脈中成藥制劑聯(lián)合使用(例如舒血寧注射液、銀杏葉片)、質(zhì)子泵抑制劑口服和靜脈聯(lián)合使用、頭孢西丁聯(lián)合克林霉素抗感染、克林霉素和青霉素每日一次給藥、轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)和12種復(fù)合維生素等營(yíng)養(yǎng)支持制劑使用指征不明確的等共性用藥問(wèn)題，以上通過(guò)行政查房的形式均及時(shí)反饋到相應(yīng)科室，促進(jìn)各專科合理規(guī)范化用藥，2015至2020醫(yī)院藥占比呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)，詳見表1。

表1 2015-2019年我院藥占比

2.2 個(gè)體化用藥問(wèn)題

2.2.1 抗凝藥物使用應(yīng)注意的問(wèn)題

患者陸XX，診斷：右下肢深靜脈血栓、房顫，給予低分子肝素抗凝治療，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)一直控制在1.0左右。行政查房匯總時(shí)臨床藥師提出：心房纖維性顫動(dòng)的患者的INR值一般應(yīng)保持在2.0～3.0之間。當(dāng)INR值高于4.0時(shí)，提示血液凝固需要很長(zhǎng)時(shí)間，這可能引起無(wú)法控制的出血，甚至死亡。而INR低于2.0不能提供有效的抗凝。該患者有深靜脈血栓并房顫，患者連續(xù)四次監(jiān)測(cè)D-二聚體均增高，也提示患者處于高凝狀態(tài)，建議臨床最好控制INR在2-3之間為宜。該建議最終為臨床醫(yī)師采納，降低了患者的出血風(fēng)險(xiǎn)。

2.2.2 有出血傾向患者活血化瘀類中成藥物使用預(yù)警

患者趙XX，入院診斷有血小板減少癥，存在出血風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)囑仍開具活血化瘀類藥物丹參注射液，后胃液隱血檢查陽(yáng)性，病程記錄考慮消化道出血，有自發(fā)性出血危險(xiǎn)，隨時(shí)可能消化道大出血、顱內(nèi)出血。針對(duì)患者病情，臨床藥師參加行政查房時(shí)警示臨床醫(yī)師停用丹參注射液，降低發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)，后臨床醫(yī)師接到預(yù)警后及時(shí)停用了丹參注射液。

3 臨床藥師參與醫(yī)療行政查房的體會(huì)

3.1 醫(yī)院行政層面的支持是關(guān)鍵

有了行政查房時(shí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的支持和肯定，臨床藥師才能克服畏懼心理、更新觀念，實(shí)踐一種新的促進(jìn)合理用藥工作模式。同時(shí)，有了醫(yī)院行政層面的問(wèn)題反饋和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制，臨床藥師提出的每條合理化建議才得以有貫徹執(zhí)行下去的力度。

3.2 臨床藥師專業(yè)知識(shí)的儲(chǔ)備是基礎(chǔ)

臨床藥師參與醫(yī)院行政查房工作的過(guò)程中，涉及的?？泼鎻V，每個(gè)專科收治病種及相應(yīng)用藥特點(diǎn)又不相同。因此臨床藥師要想在參加行政查房時(shí)提出可以被臨床醫(yī)師肯定和接受的權(quán)威性用藥建議，就必須具有豐富的知識(shí)儲(chǔ)備，所以臨床藥師平時(shí)一定要注意知識(shí)的積累和運(yùn)用。

3.3 醫(yī)、護(hù)、藥之間良好的溝通是橋梁

臨床藥師如何在行政查房時(shí)，既能找出科室存在的用藥問(wèn)題，又要注意不能與臨床醫(yī)師形成對(duì)立，這就需要臨床藥師把握好工作的尺度，在反饋存在的問(wèn)題時(shí)，尤其要注意方式方法，掌握與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通技巧，反饋的問(wèn)題的同時(shí)更不要忘記充分肯定病區(qū)在合理用藥方面做的好的方面，切忌用找毛病的態(tài)度去做點(diǎn)評(píng)。

3.4 循環(huán)督查、持續(xù)改進(jìn)是最終目的

經(jīng)過(guò)實(shí)踐，臨床藥師參與醫(yī)院行政查房機(jī)制有效促進(jìn)了醫(yī)院合理用藥，是有效的行政干預(yù)措施。但由于全院科室行政查房輪轉(zhuǎn)時(shí)間短、周期長(zhǎng)(全院臨床科室一輪查完需要3個(gè)月左右)，為臨床解決實(shí)際用藥問(wèn)題有其局限性，因此循環(huán)督查、持續(xù)改進(jìn)才是臨床藥師參與醫(yī)院行政查房的最終目的，只有這樣臨床藥師發(fā)揮促進(jìn)合理用藥的作用才能一直在路上。