蔣玲，梁輝

(重慶大學(xué)附屬三峽醫(yī)院超聲科，重慶 404100)

0 引言

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(Rheumatoid Arthritis, RA)是一種早期以滑膜炎為主要表現(xiàn)的全身性疾病，后期可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，嚴重影響患者生活質(zhì)量，對關(guān)節(jié)滑膜炎活動性進行早期干預(yù)可明顯改善預(yù)后，而其活動度判定的重要依據(jù)即滑膜內(nèi)血流信號的存在與否[1]。超微血流顯像(Superb Micro-Vascular Imaging, SMI)是一種能敏感檢測極低速血流的超聲新技術(shù)，具有高幀頻顯像、運動偽影極小、高分辨率、低速血流可視化等優(yōu)點[2]。本研究擬對比SMI與能量多普勒超聲(PDUS)在實際應(yīng)用中對關(guān)節(jié)滑膜血流顯示情況的差異，以探討SMI在評估RA患者治療效果中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象 2019年6月至2020年11月于我院首次確診的活動性RA患者40例，均符合美國風(fēng)濕病協(xié)會/歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟診斷標準[3]，排除無法穩(wěn)定接受檢查的患者，如伴帕金森癥的患者。年齡25-80歲，平均(53.0±6.8)歲，男8例，女32例。治療前40例共400個掌指關(guān)節(jié)，治療后34例共340個掌指關(guān)節(jié)。

1.2 儀器與方法

使用東芝Aplio 500超聲診斷儀，高頻線陣探頭(5-14MHz)，儀器參數(shù)根據(jù)具體情況調(diào)至獲得最佳圖像?；颊咦?，雙手平放于檢查床，常規(guī)于掌側(cè)及背側(cè)進行掌指關(guān)節(jié)的檢查，探頭盡量避免施壓，觀察到滑膜增厚的區(qū)域，首先使用PDUS觀察滑膜內(nèi)的血流情況，調(diào)整取樣框大小及各參數(shù)至最佳顯示狀態(tài)，存取圖像，然后在同一切面同樣使用SMI進行觀察并存圖。以上操作由兩名具有豐富肌骨超聲經(jīng)驗的醫(yī)師完成，共同觀察、分析滑膜內(nèi)血流情況并進行血流評分。各患者正規(guī)治療3個月后再次進行同上的超聲檢查。

1.3 觀察指標

滑膜內(nèi)血流半定量評分標準[4]分為0-3級，0級：無血流信號；1級：1-2處點狀血流信號；2級：3-4處短線狀血流信號，但分布不超過50%的滑膜區(qū)域；3級：條網(wǎng)狀血流信號，且分布超過50%的滑膜區(qū)域。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前SMI及PDUS在滑膜血流顯示率中的比較

40例首次確診的RA患者共400個掌指關(guān)節(jié)，其中滑膜增厚的掌指關(guān)節(jié)共191個，使用PDUS可顯示血流信號的掌指關(guān)節(jié)共102個，血流顯示率53.4%，使用SMI可顯示血流信號的掌指關(guān)節(jié)共127個，血流顯示率66.5%。兩種血流成像模式差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05。

SMI及PDUS在滑膜血流的半定量分級中，SMI血流分級高于PDUS，SMI能更敏感的顯示微小的血流信號(圖1，表1)。

表1 治療前PDUS及SMI血流分級比較(例)

圖1 首次確診的RA患者食指掌指關(guān)節(jié)血流顯示對比，(a) PDUS顯示血流評級2級，(b) SMI顯示血流評級3級。

2.2 治療后SMI及PDUS在滑膜血流顯示率中的比較

40例患者中，失訪6例，余34例共340個掌指關(guān)節(jié)，其中滑膜增厚的掌指關(guān)節(jié)共118個，使用PDUS可顯示血流信號的掌指關(guān)節(jié)共9個，血流顯示率7.6%，使用SMI可顯示血流信號的掌指關(guān)節(jié)共24個，血流顯示率20.3%。治療后，滑膜血流顯示率明顯下降，但SMI顯示率明顯高于PDUS。兩種血流成像模式差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.01。在半定量分級中，SMI亦高于PDUS(表2)。

表2 治療后PDUS及SMI血流分級比較(例)

3 討論

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(RA)是一種自身免疫性疾病，滑膜血管翳為其主要的早期病理改變，多累及手足小關(guān)節(jié)，其中以手掌指關(guān)節(jié)最常見，最終可致關(guān)節(jié)畸變，進而影響生活質(zhì)量，早發(fā)現(xiàn)早治療可明顯提高該病的預(yù)后。目前，RA的治療目的主要是緩解病情，其中控制滑膜血管翳的生成至關(guān)重要，研究表明，部分亞臨床癥狀患者，雖無臨床表現(xiàn)，仍存在活動性的炎性改變，需引起臨床治療的重視[5]。

目前可用于關(guān)節(jié)滑膜炎活動情況判斷的影像學(xué)檢查主要有增強磁共振及超聲兩種技術(shù)。增強磁共振具有檢查費用較高、耗時等缺點，不易隨訪復(fù)查，同時有研究表明超聲對滑膜炎的檢測與磁共振具有一定的一致性[6]。彩色多普勒超聲是一種實時、無創(chuàng)、價廉的檢查技術(shù)，可動態(tài)隨訪觀察關(guān)節(jié)滑膜的血流變化情況，但彩色多普勒超聲對微小血流顯示的敏感性較差，尚不能滿足臨床需求。另外有學(xué)者對能量多普勒超聲(PDUS)進行了相關(guān)研究，該技術(shù)不受血流速度及角度的影響，可敏感的顯示微小血流信號，進而能更好的反應(yīng)關(guān)節(jié)滑膜炎的活動性，已應(yīng)用于臨床對RA患者滑膜炎的評估，但PDUS易受組織運動的干擾，產(chǎn)生運動偽影，一定程度上影響評價的穩(wěn)定性[7]。

超微血流顯像(Superb Micro-Vascular Imaging, SMI)技術(shù)是東芝公司AplioTM 500于2015年推出的一種超聲新技術(shù)，該技術(shù)能敏感的檢測極低速血流，與以往常規(guī)多普勒技術(shù)比較，具有以下幾個特點：高幀頻顯像、運動偽影極小、高分辨率、低速血流可視化[2]。國內(nèi)外相關(guān)研究亦證實了該技術(shù)的可靠性及有效性，在部分疾病的診斷中可達到超聲造影及增強CT的效果，如肝占位性病變[8]。同時關(guān)于SMI及PDUS對小關(guān)節(jié)滑膜血流顯示情況的比較亦已有部分研究，均顯示SMI具有更佳的血流顯示效果。

本文繼續(xù)了前述研究，旨在觀察首次RA確診患者掌指關(guān)節(jié)滑膜病變情況，同時隨訪觀察正規(guī)治療后三個月掌指關(guān)節(jié)滑膜及其血流情況，對比分析SMI及PDUS對掌指關(guān)節(jié)滑膜炎血流的評估情況。結(jié)果表明SMI能更敏感的檢測滑膜中的微小血流信號，在部分關(guān)節(jié)中評級結(jié)果高于PDUS。同時對治療后患者的隨訪復(fù)查中發(fā)現(xiàn)，在部分臨床癥狀消失的患者中，SMI及PDUS均能發(fā)現(xiàn)部分關(guān)節(jié)滑膜仍存在血流顯示，且對比治療前后患者掌指關(guān)節(jié)滑膜血流的顯示率發(fā)現(xiàn)，治療后SMI與PDUS的血流顯示率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，進一步提示了SMI在檢測微小血流上的優(yōu)勢。

有研究提到在伴有帕金森癥或運動神經(jīng)障礙的患者會出現(xiàn)運動干擾，進而導(dǎo)致PDUS出現(xiàn)運動偽像[9]，故本文在篩選病例時即已排除伴有相關(guān)疾病的患者。

4 結(jié)論

SMI技術(shù)簡便易行，且對微小血流具有高敏感性，可用于臨床對RA患者關(guān)節(jié)滑膜炎活動性的動態(tài)評估，界定亞臨床緩解患者，具有較高的臨床價值。