張凌宇 吳海玲 韓明杰 張慶洪

（1.廈門(mén)大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建廈門(mén) 361003；2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科，福建福州350005）

胸外科手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，在手術(shù)過(guò)程中以及手術(shù)后會(huì)對(duì)患者的呼吸和循環(huán)功能產(chǎn)生較大的干擾，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率也相對(duì)較高，加之實(shí)施胸外科手術(shù)的患者創(chuàng)傷大，其產(chǎn)生的強(qiáng)烈應(yīng)激會(huì)影響手術(shù)的開(kāi)展，此外，隨著患者對(duì)醫(yī)療技術(shù)水平認(rèn)知的提高以及舒適麻醉概念的提出，對(duì)麻醉效果提出了更高的要求[1]。全憑靜脈麻醉是應(yīng)用較為普遍且鎮(zhèn)痛效果良好的麻醉方式，而舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚靜脈麻醉具有鎮(zhèn)痛效果理想、術(shù)后對(duì)患者影響小等優(yōu)點(diǎn)，因此在胸外科的麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持等方面得到了廣泛應(yīng)用[2]。本文通過(guò)于胸外科手術(shù)中擬定舒芬太尼聯(lián)合丙泊酚的靜脈麻醉方案，觀(guān)察聯(lián)合麻醉的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對(duì)象選擇我院胸外科2018 年12 月至2020 年5 月收治并行手術(shù)治療的90 例患者，隨機(jī)將其分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組45 例。對(duì)照組中，男性28 例，女性17 例；年齡39～68 歲，平均年齡（57.4±4.6）歲；ASA 分級(jí)：18 例為Ⅰ級(jí)，27 例為Ⅱ級(jí)；體重52～79kg，平均體重（65.2±4.6）kg；術(shù)式：21 例行肺組織病變切除術(shù)、15 例行上消化道癌變根治術(shù)、5 例行縱隔病變切除術(shù)、4 例行賁門(mén)疾病手術(shù)。觀(guān)察組中，男性30 例，女性15 例；年齡41～73 歲，平均年齡（59.2±4.9）歲；ASA 分級(jí)：20 例為Ⅰ級(jí)，25 例為Ⅱ級(jí)；體重47～73kg，平均體重（63.8±4.1）kg；術(shù)式：18 例行肺組織病變切除術(shù)、17 例行上消化道癌變根治術(shù)、6 例行縱隔病變切除術(shù)、5 例行賁門(mén)疾病手術(shù)。兩組患者一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法：所有患者進(jìn)入手術(shù)室后即開(kāi)放常規(guī)靜脈、對(duì)其生命體征行常規(guī)監(jiān)測(cè)。給予對(duì)照組患者0.05mg/kg 咪唑安定、4μg/kg 芬太尼、2mg/kg 丙泊酚、0.15～0.20mL/kg 順式阿曲庫(kù)銨實(shí)施麻醉誘導(dǎo)，面罩加壓給氧，待肌松藥發(fā)揮效應(yīng)后實(shí)施氣管插管，潮氣量8～10mL/kg，呼吸頻率12～16 次/min，監(jiān)測(cè)PETCO2至30～40mmHg。麻醉維持采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入（0.3～1.0）MAC 七氟烷，丙泊酚（4～6）mg/（kg·h）持續(xù)輸注，術(shù)中根據(jù)需要間斷給予芬太尼50μg/次，芬太尼總量不超過(guò)8μg/kg。手術(shù)結(jié)束前30分鐘給予芬太尼50μg，手術(shù)過(guò)程中間斷給予順式阿曲庫(kù)銨0.05mg/kg，結(jié)束前10min 停用丙泊酚及七氟烷，結(jié)束時(shí)應(yīng)用0.25%羅哌卡因行肋間神經(jīng)阻滯或切口局部浸潤(rùn)麻醉。術(shù)后待自主呼吸恢復(fù)時(shí)應(yīng)用新斯的明（0.3～0.6）mg/kg 和阿托品（0.1～0.3）mg/kg 拮抗肌松藥殘余作用。觀(guān)察組患者在上述麻醉方案相同的情況下，將芬太尼更換為舒芬太尼：其中麻醉誘導(dǎo)舒芬太尼0.4μg/kg、術(shù)中根據(jù)需要舒芬太尼5μg/次，舒芬太尼總量不超過(guò)0.8μg/kg，手術(shù)結(jié)束前30min 給予舒芬太尼5μg。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)：于誘導(dǎo)前（T1）、誘導(dǎo)后5min（T2）、氣管插管時(shí)（T3）、切皮時(shí)（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）記錄患者的SBP（收縮壓）、DBP（舒張壓）、HR（心率）水平。

1.3.2 術(shù)后恢復(fù)：觀(guān)察并記錄恢復(fù)自主呼吸時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。

1.4 數(shù)據(jù)處理：運(yùn)用SPSS 20.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)：在T1、T5 時(shí)，兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；而在T2、T3、T4 時(shí)，兩組血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)SBP、DBP、HR 均發(fā)生了變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 （±s）

表1 兩組患者各時(shí)點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)比較 （±s）

項(xiàng)目 組別 T1 T2 T3 SBP（mmHg） 對(duì)照組 132.15±15.67 84.30±11.47 137.75±15.60觀(guān)察組 130.37±15.54 93.72±8.54 131.34±14.41 T4 131.36±11.70 124.02±9.31 T5 112.45±8.97 111.02±10.23 t 值 0.541 4.418 2.024 3.293 0.705 P 值 0.589 0.000 0.045 0.001 0.482 DBP（mmHg） 對(duì)照組 81.26±4.57 61.13±4.55 92.29±11.64 86.05±9.22 70.56±8.18觀(guān)察組 80.94±4.36 66.41±6.04 82.27±8.17 77.51±8.21 70.05±9.33 t 值 0.339 4.683 4.726 4.640 0.275 P 值 0.734 0.000 0.000 0.000 0.783 HR 對(duì)照組 83.77±8.69 58.82±9.18 88.35±10.64 86.06±9.36 80.98±10.25觀(guān)察組 84.12±7.87 63.58±8.70 80.82±6.94 81.79±8.44 79.64±10.84 t 值 0.200 2.524 3.976 2.272 0.602 P 值 0.841 0.013 0.000 0.025 0.548

2.2 恢復(fù)情況：相比較對(duì)照組，觀(guān)察組的術(shù)后多項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)速度明顯更快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 （±s）

時(shí)間 蘇醒時(shí)間 拔管時(shí)間 定向力恢復(fù)時(shí)間對(duì)照組 45 16.88±5.24 19.43±6.08 20.88±4.82 25.94±5.98觀(guān)察組 45 9.31±2.97 15.11±4.72 17.10±3.09 19.42±4.56 t 值 8.430 3.764 4.428 5.815 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000組別 n 自主呼吸恢復(fù)

3 討論

在胸外科手術(shù)過(guò)程中，由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)且具有較大的創(chuàng)傷，患者受到強(qiáng)烈的刺激而易發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，而機(jī)體在此狀態(tài)下其血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也發(fā)生了明顯的改變，尤其是身體耐受力差或老年等特殊群體，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)機(jī)體的刺激不僅不利于手術(shù)的進(jìn)行，甚至?xí)?duì)患者的生命健康產(chǎn)生威脅[4]。所以說(shuō)，在胸外科手術(shù)操作過(guò)程中擬定適宜的麻醉方案至關(guān)重要。在臨床應(yīng)用靜脈麻醉過(guò)程中，鎮(zhèn)痛藥物和麻醉藥物的聯(lián)用具有減少患者的疼痛刺激、提高麻醉效果的作用，而且術(shù)中也能夠更好地控制麻醉藥量，是一種廣泛應(yīng)用的、安全可靠的麻醉方案[5]。舒芬太尼是強(qiáng)效阿片受體激動(dòng)藥，與芬太尼相比，其對(duì)阿片受體的親和力更強(qiáng)、鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，對(duì)呼吸的抑制作用弱。另外，舒芬太尼分布容積小、半衰期短、消除迅速、蓄積量少，安全性更高[6]。而丙泊酚是一種麻醉誘導(dǎo)快、達(dá)峰時(shí)間短（兩分鐘）的短效麻醉劑，而且消除快、不蓄積，患者術(shù)后蘇醒快[7]。兩藥聯(lián)用，可以發(fā)揮協(xié)同增效作用，而且可控性強(qiáng)。

本研究結(jié)果顯示，在麻醉誘導(dǎo)后、插管時(shí)、切皮時(shí)，兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SBP、DBP、HR 均發(fā)生了一定的變化，但是與對(duì)照組相比，觀(guān)察組患者的相關(guān)指標(biāo)變化幅度更小，說(shuō)明其血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定；此外，術(shù)后觀(guān)察組的各項(xiàng)恢復(fù)時(shí)間明顯更短，提示對(duì)患者的影響更小，更有利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，在胸外科手術(shù)過(guò)程中擬定舒芬太尼、丙泊酚的聯(lián)合靜脈麻醉方案，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，手術(shù)后的恢復(fù)也明顯更快，值得臨床上進(jìn)行研究和應(yīng)用。