陳 振 王奧博 許愛華

（睢縣人民醫(yī)院超聲科，河南商丘 476900）

甲狀腺癌是臨床常見惡性腫瘤，甲狀腺癌的治療方案需依據(jù)檢查結(jié)果的良惡性而確定，故甲狀腺癌患者的臨床診斷十分重要[1]。目前，臨床診斷甲狀腺癌結(jié)節(jié)情況主要以超聲技術(shù)為主，由于甲狀腺癌不同病理、亞型所呈現(xiàn)的生物學(xué)特征具有較大差異，臨床醫(yī)生診斷具有一定困難。有研究將甲狀腺數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）及影像學(xué)報(bào)告運(yùn)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷，發(fā)現(xiàn)該系統(tǒng)的運(yùn)用利于提高臨床及超聲醫(yī)生的溝通效率，降低醫(yī)生主觀診斷的概率[2]。然而，當(dāng)前我國尚未對TI-RADS 達(dá)到統(tǒng)一共識，諸多修訂版本一定程度影響醫(yī)生對甲狀腺癌患者超聲結(jié)果的解讀[3]。鑒于此，本研究分析甲狀腺結(jié)節(jié)超聲表現(xiàn)及甲狀腺癌患者應(yīng)用甲狀腺數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TIRADS）及影像學(xué)報(bào)告的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015 年5 月至2020 年5 月收治的220 例甲狀腺結(jié)節(jié)患者為研究對象，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)果的不同分為對照組（n=79 例，結(jié)節(jié)為良性）與觀察組（n=141 例，結(jié)節(jié)為惡性）。對照組男11例，女68 例；年齡30～60 歲，平均（40.17±5.79）歲；體質(zhì)量20～30kg/m2，平均（25.14±1.34）kg/m2；觀察組男33 例，女108 例；年齡45～74 歲，平均（61.23±5.16）歲；體質(zhì)量20～29kg/m2，平均（24.78±1.52）kg/m2。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究項(xiàng)目經(jīng)我院倫理協(xié)會批準(zhǔn)。

1.2 方法：將患者手術(shù)組織標(biāo)本送至病理檢查處，經(jīng)2 名經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師確診，診斷過程中存在分歧時(shí)可重復(fù)檢驗(yàn)，以達(dá)到統(tǒng)一結(jié)果，明確淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具體內(nèi)容，甲狀腺癌病理類型。將結(jié)果與超聲結(jié)果一起進(jìn)行分析。全部患者均實(shí)施常規(guī)超聲檢查，采用彩色多普勒超聲儀，設(shè)置探頭7.5 MHz。囑患者取仰臥位，頸部后方墊枕頭，使患者頭部后仰，下巴抬高，完全暴露機(jī)體甲狀腺體。觀察甲狀腺的位置、數(shù)量、大小及其內(nèi)部回聲的均勻、強(qiáng)度，同時(shí)留意甲狀腺周邊血液的流動形式、信號分型及阻力指數(shù)（RI），并注意查看淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移。檢查完畢，將數(shù)據(jù)全部保存。

1.3 超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺惡性結(jié)節(jié)在超聲中有血流信號豐富、實(shí)性低回聲、縱橫比≥1、邊界不清、微小鈣化、極低回聲這6 個(gè)征象，且均為惡性。TIRADS 分級標(biāo)準(zhǔn)[5]：①1 級：患者為囊性結(jié)節(jié)或甲狀腺無任何異常；②2 級：患者結(jié)節(jié)為良性，且超聲影像未發(fā)現(xiàn)顯著惡性征象，惡性風(fēng)險(xiǎn)屬0 級；③3 級：患者結(jié)節(jié)大概是良性，其中惡性征象中的1 項(xiàng)。惡性風(fēng)險(xiǎn)為5%以下；④4 級：疑似惡性。4 級分別為4 a、4 b、4 c，惡性風(fēng)險(xiǎn)分別為5%～44%、45%～74%、75%～94%；⑤5 級：很大概率為惡性，已確認(rèn)患者淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，且惡性風(fēng)險(xiǎn)約95%以上；⑥6 級：通過病理活檢，確診為結(jié)節(jié)為惡性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者結(jié)節(jié)影像學(xué)及結(jié)果：觀察組甲狀腺癌共確診139 例，其中濾泡狀癌3 例、乳頭狀癌135 例、髓樣癌1 例。觀察組超聲檢查微小鈣化、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、血流信號豐富高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占比對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），詳見表1。

表1 兩組患者結(jié)節(jié)影像學(xué)及結(jié)果 [n（%）]

2.2 全部患者TI-RADS 分級、病理結(jié)果：根據(jù)TIRADS 分級標(biāo)準(zhǔn)，將全部患者分級，詳見表2。以1～3 級為良性、4 a～5 級為惡性的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并與病理診斷結(jié)果對比求出該分級的特異性、靈敏度等，結(jié)果顯示特異性（75.00%）略低于靈敏度（75.71%）；若除去明顯不確定因素的4 a 級，僅將良性（1～3 級）與惡性（4 b～5 級）進(jìn)行比較，結(jié)果顯示特異性（91.04%）略高于靈敏度（90.91%）。同時(shí)，去除后與未去除進(jìn)行特異性、靈敏度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確率對比，發(fā)現(xiàn)去除后特異度、陽性預(yù)測值及整體準(zhǔn)確性均得以提高（均＞80%），詳見表3-5。

表2 全部患者TI-RADS 結(jié)果分級、病理結(jié)果

表3 全部患者TI-RADS 分級鑒別及病理結(jié)果診斷（n）

表4 去除4a 后的TI-RADS 分級鑒別及病理結(jié)果診斷（n）

表5 去除4a 級前后的TI-RADS 分級診斷效能對比 （%）

3 討論

惡性腫瘤標(biāo)志性征象（甲狀腺超聲檢查結(jié)果）為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、邊界模糊、形態(tài)不整齊、實(shí)質(zhì)低回聲、縱橫比≥1、直徑≤2mm 的微小鈣化。既往甲狀腺惡性腫瘤患者多采用常規(guī)二維圖像檢查，但敏感度多較低，特異度高[4]。由于該疾病結(jié)節(jié)的聲像圖表現(xiàn)具有復(fù)雜、多樣性，且良惡性結(jié)節(jié)通常存在個(gè)別交叉征象，故為臨床辨清甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性帶來較大困難。TI-RADS 分級概念的提出一定程度規(guī)范了臨床醫(yī)師診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的依據(jù)，促使鑒別水平明顯提高，誤診率有效下降，減少誤診風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，針對超聲報(bào)告給予明確規(guī)范，降低報(bào)告敘述混亂及患者過度治療可能性。此外，已有研究證實(shí)TI-RADS 分級在篩選甲狀腺癌、超聲檢查甲狀腺中作用顯著。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組超聲檢查微小鈣化、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、血流信號豐富高于對照組，說明微小鈣化、形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、血流信號豐富等超聲特征對鑒別、診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性的價(jià)值值得肯定，且對鑒別血流信號豐富、甲狀腺乳頭狀癌及微鈣化有重要作用。有研究表示甲狀腺乳頭癌最顯著的特征即為微鈣化，原因在于癌灶內(nèi)具有較多的乳頭分支，且血液供應(yīng)能力均較差，極易出現(xiàn)鈣鹽沉積及壞死，進(jìn)而出現(xiàn)簇樣、沙粒樣狀鈣化等細(xì)微鈣化，但需鑒別導(dǎo)致點(diǎn)狀強(qiáng)回聲的具體因素[5]。本研究觀察組微小鈣化、血流信號豐富高于對照。本方法根據(jù)TI-RADS 分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將4a 作為該分級的分界點(diǎn)，未去除的特異性、靈敏度分別為75.00%、75.71%。若去除4a 級，僅對代表良性（1～3 級）、惡性（4b～5 級）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其特異性、靈敏度分別為91.04%、90.91%，且陽性預(yù)測值、準(zhǔn)確性等均顯著提升，說明TI-RADS 中4a 級存在不確定因素較多，可能易增加誤診或漏診幾率，建議醫(yī)師必要時(shí)結(jié)合穿刺活檢來輔助定性和確認(rèn)治療方案。同時(shí)，該結(jié)果提示TI-RADS 分級對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別具有較高價(jià)值，如1～3 級（TI-RADS）提示甲狀腺結(jié)節(jié)可能存在良性病變，建議定期復(fù)查和隨訪；4b～5 級提示甲狀腺結(jié)節(jié)可能存在惡性病變，建議積極治療。

綜上所述，超聲檢查具有無創(chuàng)、準(zhǔn)確、便捷等優(yōu)點(diǎn)，利于為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別及診斷提供依據(jù)，同時(shí)TI-RADS 分級利于規(guī)范超聲檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)師的臨床處理具有一定指導(dǎo)作用。