李丹，周曉敏，王琳娜，吳歡歡，張東升，嚴(yán)雪嬌*

(1.陜西省交通醫(yī)院B超室，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院MRI室，陜西 西安 710068)

0 引言

腦卒中已經(jīng)成為我國致殘率第一、致死率第二的高發(fā)疾病[1]，約15%的腦卒中事件與頸動(dòng)脈粥樣硬化病變有關(guān)[2]。頸動(dòng)脈斑塊破裂形成栓子可導(dǎo)致缺血性腦卒中，因此，準(zhǔn)確判斷頸動(dòng)脈易損斑塊有助于及早預(yù)防腦卒中事件的發(fā)作。超聲及高分辨磁共振(High resolution magnetic resonance imaging，HR-MRI)血管壁成像在評(píng)估頸動(dòng)脈易損斑塊方面各有優(yōu)勢(shì)，然而單獨(dú)任何一種方法的靈敏度及特異度均不夠理想[3,4]。因此，本研究收集69例前循環(huán)癥狀性患者，探討超聲聯(lián)合HR-MRI檢查在檢測頸動(dòng)脈易損斑塊中的臨床價(jià)值，以期為臨床診治提供可靠依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般材料

回顧性分析本院2017年12月至2020年1月神經(jīng)內(nèi)科缺血性腦卒中病例。根據(jù)中國急性缺血性腦卒中診治指南2018版納入頸動(dòng)脈供血區(qū)短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)及急性缺血性腦卒中患者，所有患者入院后均行頸部血管多普勒超聲及HR-MRI頸部血管壁成像。排除標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查明確證實(shí)后循環(huán)缺血性腦梗死患者；嚴(yán)重心、肺、腎功能不全及MRI禁忌證者；存在潛在的心源性栓塞來源患者；顱腦MRA顯示癥狀側(cè)大腦前、中動(dòng)脈狹窄>50% 或閉塞；非動(dòng)脈粥樣硬化性顱內(nèi)血管病變、腫瘤或感染性病變患者。通過查閱病歷獲取患者性別，年齡，血管危險(xiǎn)因素(高血壓，糖尿病，高脂血癥和吸煙狀況)，并于入院24h內(nèi)完成血常規(guī)、血凝分析、生化全項(xiàng)、同型半胱氨酸及糖化血紅蛋白水平測定等。根據(jù)近期(7天內(nèi))顱腦DWI序列顯示是否存在同側(cè)供血區(qū)域高信號(hào)將患者分為陽性梗死組和無梗死組。

1.2 研究方法

1.2.1 MRI數(shù)據(jù)采集

采用3.0T Philips Ingenia磁共振掃描儀，32通道頭顱線圈。所有患者入院后均行常規(guī)腦MRI檢查(DWI，T1WI，T2WI，F(xiàn)LAIR)，在癥狀出現(xiàn)后1周內(nèi)行HR-MRI掃描，掃描內(nèi)容包括：TOF-MRA血管成像，黑血成像技術(shù)，T1WI/PDWI Vista成像技術(shù)，3D-T2 Drive, 3D-SNAP序列；全序列掃描時(shí)間約50min。成像參數(shù)：3D TOF-MRA，重復(fù)時(shí)間(TR/TE) = 20/3.6ms，翻 轉(zhuǎn) 角 度=18°，F(xiàn)OV=180mm×180mm，矩陣=256×256，層厚=0.5mm。黑血技術(shù)HR-MRI每個(gè)序 列 掃 描2層，序 列 包 括:(1)T1WI，TR/TE = 700/14ms，F(xiàn)OV= 80mm×80mm，矩陣=256×256，層厚=2mm，層間隙=0.5mm；(2)T2WI，TR/TE= 2500/67ms，F(xiàn)OV= 80mm×80mm，矩陣=256×256，層厚=2mm，層間隙=0.5mm；(3) PDWI：TR/TE= 2400/17ms，F(xiàn)OV=80mm×80mm，矩陣=256×256，層厚=2mm，層間隙=0.5mm。

1.2.2 超聲數(shù)據(jù)采集

頸動(dòng)脈超聲檢查儀采用飛利浦EPIQ5彩色多普勒超聲顯像儀，探頭頻率為5-12MHz, 分別檢查雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈，重點(diǎn)觀察頸總動(dòng)脈分叉處及頸內(nèi)動(dòng)脈起始處各壁的內(nèi)膜厚度及斑塊情況，根據(jù)二維聲像圖特點(diǎn)測量內(nèi)中膜厚度及斑塊大小，觀察記錄斑塊表面、內(nèi)部形態(tài)及回聲特征，彩色多普勒血流成像記錄斑塊內(nèi)血流表現(xiàn)及斑塊處血流走形情況。

表2 超聲、HR-MRI及超聲聯(lián)合HR-MRI對(duì)不同性質(zhì)斑塊診斷價(jià)值(%)

1.2.3 圖像數(shù)據(jù)后處理分析

HR-MRI及超聲中的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊定性指標(biāo)由兩位高年資主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，如有分歧則經(jīng)協(xié)商解決。按照美國心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA) 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊MRI分型標(biāo)準(zhǔn)[5]，將頸動(dòng)脈斑塊分為8型；Ⅰ-Ⅱ型，管壁厚度接近正常，管壁無鈣化；Ⅲ型，彌漫性或偏心性內(nèi)膜增厚但無鈣化；Ⅳ-Ⅴ型，含有脂質(zhì)核或壞死并被覆纖維帽的斑塊，可伴有鈣化；Ⅵ型，斑塊表面有破潰，或斑塊內(nèi)出血，或血栓形成；Ⅶ型，鈣化斑塊;Ⅷ型，無脂質(zhì)核的纖維斑塊，可伴少量鈣化；將AHA中Ⅳ-Ⅵ型定義為易損斑塊，其余斑塊定義為穩(wěn)定斑塊[6]，利用RadiAnt DICOM Viewer 5.0.1軟件觀察斑塊性質(zhì)：包括斑塊內(nèi)鈣化、出血、脂質(zhì)核、纖維帽。超聲檢查根據(jù)斑塊回聲學(xué)特征分為：①低回聲斑塊：內(nèi)部脂質(zhì)成分為主，纖維帽??；②中等回聲斑塊：內(nèi)部以纖維為主，纖維帽較厚；③強(qiáng)回聲斑塊：內(nèi)部以鈣化為主；④混合回聲斑塊：有上述兩種以上回聲的斑塊混合或伴出血。將低回聲斑塊、含有血栓及表面潰瘍的混合回聲斑塊定義為易損斑塊；表面光滑、形態(tài)規(guī)則的強(qiáng)回聲或者中等回聲斑塊定義為穩(wěn)定斑塊[7]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)使用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差，不符合則用中值(四分位數(shù)間距)表示；分類數(shù)據(jù)表示為計(jì)數(shù)或百分比。服從正態(tài)分布的連續(xù)變量使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，非正態(tài)分布的連續(xù)變量采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 超聲或HR-MRI對(duì)易損斑塊的診斷價(jià)值

最終納入陽性梗死組患者48例，無梗死組患者21例，兩組患者人口學(xué)及一般臨床資料見表1，兩組患者性別、年齡、吸煙、收縮壓、舒張壓、甘油三脂、總膽固醇差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。陽性梗死組低密度脂蛋白及同型半胱氨酸明顯高于無梗死組(P<0.05)。48例陽性梗死組患者HR-MRI檢出存在頸動(dòng)脈易損斑塊者(圖1)42例，檢出率85.4%(41/48)，易損斑塊57塊，35塊位于頸總動(dòng)脈分叉處，占61.4%(35/57)；余7例患者頸動(dòng)脈存在穩(wěn)定斑塊(圖2)。21例無梗死組患者頸動(dòng)脈檢出穩(wěn)定斑塊16例，檢出率為76.2%(16/21)，易損斑塊4例，1例患者頸部HR-MRI未見異常。陽性梗死組48例患者超聲檢出易損斑塊34例(圖3a-3c)，檢出率70.8%(34/48)，發(fā)現(xiàn)易損斑塊44塊，35塊位于頸總動(dòng)脈分叉處，占79.5%(35/44)，檢出頸動(dòng)脈穩(wěn)定斑塊者13例(圖3d)，頸動(dòng)脈未見異常1例。無梗死組21例患者超聲檢出穩(wěn)定斑塊14例，檢出率為66.7%(14/21)，檢出易損斑塊4例；3例者患者頸動(dòng)脈超聲未見異常。

表1 癥狀性頸動(dòng)脈患者人口學(xué)及臨床資料

圖1 男性，67歲，突發(fā)右側(cè)肢體活動(dòng)不靈8h；1a-b：HR-MRI顯示患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈長節(jié)段不穩(wěn)定斑塊形成合并血栓；1c-d顱腦MRI顯示左側(cè)額葉急性腦梗死。

圖2 男性，54歲，2天前站立不穩(wěn)并意識(shí)不清，持續(xù)半小時(shí)后緩解；2a：MRI頸部血管成像顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部局部管腔略狹窄；2b-2d：HR-MRI顯示患者左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部可見偏心性等T1稍短T2信號(hào)斑塊，考慮為纖維斑塊。

圖3 a-3c 女性，74歲，一過性右上肢無力2天；3a：頸部血管超聲顯示左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部前后壁低回聲斑塊，表面毛糙，其內(nèi)可見無回聲區(qū)；3b-3c：顱腦MRI顯示左側(cè)頂葉急性腦梗死。圖3d：男性，68歲，4天前出現(xiàn)發(fā)作性言語不清，每次持續(xù)半小時(shí)，偶伴左下肢行走拖拽。頸部血管超聲顯示右側(cè)頸動(dòng)脈膨大處后壁強(qiáng)回聲斑塊并后方聲影。

2.2 超聲聯(lián)合HR-MRI對(duì)易損斑塊的診斷價(jià)值

48例陽性梗死組患者采用超聲聯(lián)合HR-MRI方法檢出易損斑塊47例，對(duì)易損斑塊的檢出率為95.8%(46/48)，明顯高于單純?nèi)魏我环N方法的檢出率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。21例無梗死組患者采用超聲聯(lián)合HR-MRI方法檢出穩(wěn)定斑塊18例，檢出率為85.7%(18/21)，高于單純超聲及HR-MRI方法但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

缺血性腦卒中常急性起病，患者迅速出現(xiàn)語言、肢體等功能障礙，重者可導(dǎo)致死亡，即使治療及時(shí)，也可能遺留不同程度的后遺癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，對(duì)家庭和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致腦卒中的基本病因，會(huì)導(dǎo)致管壁斑塊形成及管腔狹窄，常發(fā)生于頸動(dòng)脈及椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)。管腔狹窄及斑塊破裂均會(huì)導(dǎo)致卒中事件的發(fā)生，早期的研究多采用頸動(dòng)脈狹窄程度作為患者風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方法，然而最近一項(xiàng)大樣本研究發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定的組織學(xué)特征與腦卒中風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[8]，而且，易損斑塊可能比血管狹窄造成的血管病風(fēng)險(xiǎn)更大[9]。

易損斑塊具有較大的脂質(zhì)壞死核心、薄的纖維帽、炎癥反應(yīng)活躍、新生血管增多、內(nèi)部有出血或表面潰瘍等病理學(xué)特征[10]。在斑塊本身的脆性和血流的沖擊下，易損斑塊較易破裂，導(dǎo)致血栓相關(guān)急性血管事件的發(fā)生。常規(guī)超聲可利用斑塊的回聲特征分析斑塊構(gòu)成來判定是否為易損斑塊，富含脂質(zhì)核心的斑塊呈均質(zhì)低回聲，而不均質(zhì)回聲則提示斑塊內(nèi)可能存在壞死核心或內(nèi)部出血。然而采用超聲評(píng)估斑塊回聲特點(diǎn)時(shí)受到檢查者主觀影響，對(duì)操作者依賴性較大，因此，超聲對(duì)易損斑塊的評(píng)估并不十分準(zhǔn)確。研究顯示[11]超聲對(duì)頸動(dòng)脈易損斑塊的靈敏度為73%，我們的研究結(jié)果與之基本一致。這可能源于部分患者頸部皮下脂肪較厚，致使管壁前壁的斑塊形態(tài)、回聲特點(diǎn)受混響偽像影響較大，導(dǎo)致檢查者不能準(zhǔn)確判斷斑塊回聲特點(diǎn)。HR-MRI血管壁成像具有多參數(shù)多方位成像的優(yōu)勢(shì)，能夠清晰顯示血管壁厚度、血管狹窄程度以及斑塊內(nèi)的組織成分，在檢出易損斑塊方面具有較大的優(yōu)勢(shì)。既往研究發(fā)現(xiàn)磁共振對(duì)易損斑塊的靈敏度及特異度均可達(dá)到80%-90%[12,13]。然而，磁共振檢查費(fèi)用高昂，成像時(shí)間長并且存在部分檢查禁忌證，使得HR-MRI血管壁成像難以成為評(píng)估頸部血管斑塊成分的首選方法。本研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于有癥狀的陽性梗死組患者，超聲聯(lián)合HR-MRI能夠有效檢出易損斑塊，因此，對(duì)于有臨床懷疑會(huì)發(fā)生缺血性腦卒中的高?；颊撸绻Ｒ?guī)超聲并未發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈存在易損斑塊，進(jìn)一步行HRMRI非常有必要，有助于檢出易損斑塊，為臨床提供診療依據(jù)并指導(dǎo)臨床早期干預(yù)，有效減少缺血性腦卒中的發(fā)生。

我們的研究發(fā)現(xiàn)超聲、HR-MRI及超聲聯(lián)合HR-MRI對(duì)無梗死組穩(wěn)定斑塊檢出率并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這可能源于無梗死組中存在較多TIA患者，或者部分缺血性卒中發(fā)病機(jī)制為隱源性[5]，這些患者頸部血管可能并無異常。此外，本研究中陽性梗死組患者同型半胱氨酸及低密度脂蛋白均明顯增高。低密度脂蛋白是易損斑塊的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素[14]，而且研究顯示[15]易損斑塊患者血漿同型半胱氨酸水平高于非易損斑塊患者。易損斑塊可引起炎性細(xì)胞及促炎因子的高表達(dá)[16]，并且引起纖維膜基質(zhì)降解破壞[17]，加速斑塊的破裂，這可能是同型半胱氨酸在陽性梗死組患者中增高的原因之一。

本研究存在以下局限性，首先，易損斑塊只考慮了斑塊內(nèi)組織成分而未考慮斑塊內(nèi)炎癥因素。其次，本研究雖然采用了比較嚴(yán)格的排除標(biāo)準(zhǔn)盡可能除外心源性卒中等因素，但缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，今后的研究需要進(jìn)一步分層細(xì)化病因。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)超聲聯(lián)合HR-MRI能夠有效檢出易損斑塊，提示臨床診療過程中，可根據(jù)患者病情及經(jīng)濟(jì)條件合理選擇檢查方法，提早發(fā)現(xiàn)易損斑塊，減少缺血性腦卒中的發(fā)生。