彭登峰，候澤健，呂紅軍，李博，胡亞萍

(河南科技大學(xué)附屬黃河醫(yī)院，河南 三門(mén)峽 472000)

0 引言

學(xué)者Erbers與公元1500年前在文獻(xiàn)中敘述了直腸脫垂[1](Rectal prolapse，RP)。完全性直腸脫垂指直腸全層突出到肛門(mén)外導(dǎo)致肛門(mén)墜脹不適，約有75%肛門(mén)功能損傷[2]。學(xué)者指出RP是以便失禁和梗阻型便秘為主要表現(xiàn)，將影響患者的生活質(zhì)量的一種疾病[3]。非手術(shù)治療改善臨床癥狀，根本性改變結(jié)構(gòu)需手術(shù)?，F(xiàn)主要術(shù)式包括經(jīng)會(huì)陰切除術(shù)的Altemeier、 Delorme 術(shù)；經(jīng)腹切除的腹腔鏡腹側(cè)懸吊術(shù)(LVR)、Ivalon 海綿植入(Wells)、改良Wells等。文獻(xiàn)表明經(jīng)會(huì)陰切除術(shù)后復(fù)發(fā)高達(dá)25%[4]，所以更多學(xué)者選擇經(jīng)腹入路。各術(shù)式之間互有利弊，為解決術(shù)后并發(fā)癥多、復(fù)發(fā)率高、無(wú)法有效改善肛門(mén)功能等弊端，提高手術(shù)療效，增加患者受益，我院肛腸科于2009年1月至2012年1月實(shí)施腹腔鏡直腸懸吊折疊縮緊肛門(mén)30例，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)患者大量出現(xiàn)大便失禁，整個(gè)手術(shù)團(tuán)隊(duì)通過(guò)仔細(xì)分析研判并更科學(xué)的改進(jìn)術(shù)式，于2017年9月至2020年9月采用經(jīng)腹腔鏡直腸懸吊折疊肛門(mén)外括約肌折疊術(shù)治療成人直腸全脫垂患者 20 例，取得較好的臨床效果，總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

1.1.1 患者基本情況

共20例，男女比例6∶14，年齡29-72歲，平均年齡(55.80±12.33)歲；病程5-35年，平均病程(15.45±10.05)年；脫垂腸管長(zhǎng)度3-10cm，平均長(zhǎng)度(5.85±2.62)cm，見(jiàn)表1。RP Ⅰ度9例，Ⅱ度5例，Ⅲ度6例。

表1 入院患者資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(±s)

表1 入院患者資料及手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(±s)

例數(shù) 年齡(歲) 脫垂長(zhǎng)度(cm) 病程(d) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中失血量(mL) 住院時(shí)間(d)20 55.80±12.327 5.85±2.621 15.45±10.045 120.20±27.393 64.50±9.987 10.05±0.999

1.1.2 術(shù)前檢查項(xiàng)目及目的

電子腸鏡排查腸道腫瘤、潰瘍；排糞造影檢查乙狀結(jié)腸是否冗長(zhǎng)，測(cè)算肛直角、會(huì)陰的位置，排除結(jié)腸慢傳輸性便秘；肛門(mén)指診掌握肛門(mén)內(nèi)括約肌靜息張力、肛管反射和外括約肌自主收縮性；肛門(mén)直腸壓力檢查，包括最大靜息壓(maximum resting pressure,NMRP)參考值：6.7-9.3kPa(50-70 mmHg)，最大收縮壓(maximum squeeze pressure,NMSP)參考值：13.3-24.0 kPa(100-180mmHg)。采用Wexner評(píng)分(12-25分)評(píng)估肛門(mén)失禁，其中6例患者術(shù)前完全大便失禁。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀突出患者、符合RP診斷標(biāo)準(zhǔn)患者[5]、未伴其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病患者、無(wú)肛門(mén)會(huì)陰部手術(shù)史患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：部分直腸脫垂患者、復(fù)發(fā)性直腸脫垂患者、慢傳輸型便秘患者、潰瘍性腸病患者、腸息肉病患者、有手術(shù)禁忌證患者。

1.3 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，截石位調(diào)整頭低足高。腹腔鏡四孔操作，于臍上2cm穿刺建立氣腹，氣腹壓維持在10-12mmHg，置入10mm trocar孔鏡頭入路，然后于麥?zhǔn)宵c(diǎn)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)置入10mm、5mm trocar，于臍下3cm右腹直肌旁置入5mm trocar。首先探查腹腔各臟器，然后盆底最后判斷直腸脫垂及盆底松弛程度。無(wú)損腸鉗游離牽起乙狀結(jié)腸及系膜，超聲刀游離直腸并與直腸乙狀結(jié)腸交界處系膜根部切開(kāi)后腹膜，到達(dá)骶前，至尾骨水平，查找肛提肌裂孔及薄弱部，側(cè)前方沿Denonvillier筋膜(德農(nóng)維利葉筋膜)間隙向下分離至肛提肌邊緣，切斷兩側(cè)部分松弛直腸側(cè)韌帶,向上提起直腸及提肛肌，3-0 Prolene線縫合縮窄提肌裂孔，直徑至2.5cm，縫合撕裂的肛提肌及薄弱筋膜，3-0可吸收線縫合直腸后壁至腰大肌筋膜固定，縫合兩側(cè)壁至骶骨岬前筋膜固定。折疊直腸前壁與膀胱后壁間腹膜用3-0可吸收線連續(xù)縫合3-4次，使直腸從直腸膀胱陷凹拎起，抬高盆底，并將游離直腸的最低點(diǎn)及側(cè)韌帶處縫合固定在盆腔側(cè)壁。截石位3、6、9點(diǎn)在距肛緣2cm處皮膚做放射狀切口約1cm，游離肛門(mén)外括約肌皮下部、前部及深部距離1.5cm左右，使用3-0可吸收線沿肌纖維方向折疊縫合。

圖1 側(cè)壁懸吊縫合

圖2 前壁折疊縫合

圖3 側(cè)壁折疊縫合

圖4 外括約肌折疊

1.4 觀察指標(biāo)

采用Wexner評(píng)分觀察術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月大便失禁情況。痊愈：直腸恢復(fù)正常位置，排便或腹壓增加時(shí)無(wú)直腸黏膜脫垂；好轉(zhuǎn)：排便或增加腹壓部分直腸黏膜脫出，無(wú)全層脫垂；無(wú)效：術(shù)前術(shù)后無(wú)改變。觀察術(shù)前術(shù)后肛門(mén)nMRP、nMSP，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、失血量、住院時(shí)間、并發(fā)癥情況等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前檢查結(jié)果

腸鏡：7例結(jié)腸不同位置有不同程度炎性改變，余均未見(jiàn)異常；排糞造影：肛直角改變10例，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)3例，會(huì)陰下移6例；肛門(mén)指檢：均觸及松弛的直腸黏膜，大便完全失禁6例，余均不全失禁。

2.2 手術(shù)相關(guān)結(jié)果

納入的全部患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為88-176min，術(shù)中失血量為50-80mL，住院時(shí)間為8-12d，見(jiàn)表1。術(shù)后2例發(fā)生不同程度切口感染，經(jīng)抗生素及對(duì)癥處理傷口后恢復(fù)，無(wú)腹腔感染、腸梗阻、出血等較重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪12-36個(gè)月，均未復(fù)發(fā)，無(wú)排便次數(shù)明顯增多、肛門(mén)疼痛、下墜、明顯排便不盡感等肛門(mén)不適。術(shù)后8例達(dá)有效，余均治愈，總體有效率100%。

術(shù)后3個(gè)月Wexner評(píng)分較術(shù)前大幅降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)后3個(gè)月nMRP及nMSP較術(shù)前大幅升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 經(jīng)腹腔鏡直腸懸吊折疊肛門(mén)外括約肌折疊術(shù)手術(shù)前后肛門(mén)功能指標(biāo)比較(±s)

表2 經(jīng)腹腔鏡直腸懸吊折疊肛門(mén)外括約肌折疊術(shù)手術(shù)前后肛門(mén)功能指標(biāo)比較(±s)

nMRP/KPa nMSP/KPa Wexner肛門(mén)失禁評(píng)分術(shù)前 1.636±0.407 2.850±0.479 18.15±3.924術(shù)后3個(gè)月 8.690±1.151 17.615±0.867 5.40±1.273 T值 -23.005 -74.252 17.764 P值 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論

RP發(fā)病率低臨床較少見(jiàn)，常好發(fā)于長(zhǎng)期便秘者、腹瀉嚴(yán)重者、過(guò)多生育婦女、老年女性等。目前發(fā)病機(jī)制尚未明確，研究發(fā)現(xiàn)或與先天發(fā)育異常、解剖結(jié)構(gòu)異常、盆底組織薄弱、肛門(mén)括約肌功能減弱、長(zhǎng)期腹壓增高及不良排便習(xí)慣等多種因素有關(guān)，常見(jiàn)有直腸和乙狀結(jié)腸過(guò)于冗長(zhǎng)、Douglas腔(直腸子宮陷凹)過(guò)深、直腸周?chē)M織、肛門(mén)括約肌松弛，骶骨與直腸分離、固定缺如等[6]。致使腸管和系膜缺乏周?chē)M織支撐、固定，結(jié)構(gòu)改變。

目前臨床治療RP術(shù)式較多，按手術(shù)入路不同，可分經(jīng)腹入路(Ripstein術(shù)、Wells術(shù)、D′Hoore+骶骨固定術(shù)等)，經(jīng)會(huì)陰入路(Altemeier術(shù)、Delorme術(shù)等)。對(duì)比各學(xué)者研究報(bào)道，其中經(jīng)腹入路Ripstein術(shù)較常用，但其創(chuàng)傷大，術(shù)中易損傷直腸神經(jīng)、盆叢神經(jīng)，加重術(shù)后便秘及導(dǎo)致男性性功能障礙，術(shù)后易發(fā)生感染、出血、腸粘連等[9]。Altemeier術(shù)是經(jīng)會(huì)陰入路最常用的術(shù)式。不宜經(jīng)腹手術(shù)者可經(jīng)會(huì)陰手術(shù)(Altemeier術(shù))，術(shù)中不會(huì)損傷直腸神經(jīng)、盆叢神經(jīng)，術(shù)后腹部無(wú)切口，并發(fā)癥少，疼痛輕，但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，約為6%-20%左右[10]。劉韋成等[11]研究表明，經(jīng)會(huì)陰入路手術(shù)適合所有年齡組，尤其適合年老體弱或伴有嚴(yán)重合并癥的患者、年輕男性、經(jīng)腹治療失敗、或有盆腔手術(shù)、放療史的患者。改良Altemeier術(shù)使Douglas腔抬高，同時(shí)修復(fù)肛提肌，糾正異常解剖結(jié)構(gòu)，有效改善術(shù)后排便障礙及肛門(mén)功能[12]。也有研究者表示經(jīng)肛門(mén)直腸乙狀結(jié)腸部分切除術(shù)(Altemeier 術(shù)) 創(chuàng)傷小，但易吻合口出血、狹窄、瘺，并發(fā)盆腔膿腫等，復(fù)發(fā)率高達(dá)16%-30%，且術(shù)后排便障礙改善不佳。直腸黏膜切除肌層折疊(Delorme術(shù))損傷小，易康復(fù)，然而術(shù)后易復(fù)發(fā)且易出現(xiàn)排便不暢，且治療Ⅲ度脫垂療效不佳，臨床應(yīng)用局限[13-14]。本術(shù)式技術(shù)要點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)有：(1)游離深度至肛提肌水平，未達(dá)尾骨尖平面，減少創(chuàng)傷，最大程度保護(hù)盆腔自主神經(jīng)；(2)加強(qiáng)縫合直腸后壁及兩側(cè)壁，固定牢靠；(3)游離直腸周?chē)M織至術(shù)后發(fā)生纖維粘連，強(qiáng)化支撐固定；(4)懸吊直腸側(cè)壁及后壁，向后上方提拉直腸固定于骶骨凹，恢復(fù)直腸骶曲正常解剖曲度，調(diào)整排便時(shí)著力方向；(5)折疊直腸前壁與膀胱后壁間腹膜，減小陷凹上抬盆底；(6)相比腔鏡大腸部分切除加直腸懸吊固定，本術(shù)式不改變患者原有腸道結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小，損傷少，恢復(fù)快；(7)肛門(mén)截石位3、6、9點(diǎn)予肛門(mén)外括約肌折疊改善術(shù)后肛門(mén)功能[7-8]； (8)相比較利用海綿、網(wǎng)片等人工植入材料術(shù)式，避免了術(shù)后盆腔感染、異物排斥反應(yīng)等并發(fā)癥；(9)相比較腹腔鏡經(jīng)腹前大腸部分切除的術(shù)式，本術(shù)式不改變消化道原有結(jié)構(gòu)，手術(shù)創(chuàng)傷小，損傷少，術(shù)后恢復(fù)快。本次研究共發(fā)生2例術(shù)后不同程度切口感染，經(jīng)抗生素及對(duì)癥處理傷口后恢復(fù)，無(wú)神經(jīng)損傷，便秘加重，腹腔感染、腸梗阻、出血等較重并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪12-36個(gè)月，均未復(fù)發(fā)，無(wú)排便次數(shù)明顯增多、肛門(mén)疼痛、下墜、明顯排便不盡感等肛門(mén)不適。本次研究共納入20例，女性患者較多，年齡跨度較大，病程普遍較長(zhǎng)，經(jīng)統(tǒng)計(jì)研究手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，充分表明本術(shù)式臨床效果較好，患者創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，住院時(shí)間短，相比較其他學(xué)者所報(bào)道的術(shù)式，取得較好的治療效果，未發(fā)現(xiàn)報(bào)道類似的術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)后期隨訪顯示患者恢復(fù)好，治愈率較高，患者整體獲益好。但本次研究仍然存在一些缺陷可能對(duì)結(jié)果造成偏倚，納入研究例數(shù)較少有大擴(kuò)大樣本量，術(shù)后隨訪時(shí)間有待延長(zhǎng)。

綜上所述，經(jīng)腹腔鏡直腸懸吊折疊肛門(mén)外括約肌折疊術(shù)治療成人直腸完全性脫垂安全可靠，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，臨床效果滿意，手術(shù)可操作性高，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。