沈菲

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 蘇州 215000)

0 引言

2010年在全球范圍內(nèi)的235個(gè)單病種死亡原因中，缺血性心臟病排名第一位[1]。根據(jù)《2015年中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》，2014年中國冠心病死亡率城市為107.5/10萬，農(nóng)村為105.37/10萬。其中急性心肌梗死(AMI)是冠心病的急性發(fā)病類型，主要是由于冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或者閉塞，導(dǎo)致供血急劇的減少或者中斷，相應(yīng)的心肌持續(xù)嚴(yán)重的缺血從而出現(xiàn)壞死。盡快的恢復(fù)缺血心肌再灌注、挽救瀕臨死亡的心肌細(xì)胞，縮小梗死范圍是治療的關(guān)鍵。既往已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)具有療效顯著、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[2-4]，已成為急性心肌梗死再灌注治療的主要方式，明顯改善AMI患者的預(yù)后。大量研究表明，性別是AMI患者不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因子，危險(xiǎn)因素對冠心病的作用存在性別差異，但亦有研究顯示性別不是AMI患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能是男女性患者具有不同的臨床特征。研究指出，男性患者吸煙比例更高[3,5-7]，而女性患者發(fā)病時(shí)年齡更大[3,4,8,9]、治療不及時(shí)和冠心病合并癥(高血壓、糖尿病等)比例更高[2,3,9-11]。在上述混雜因素存在的情況下，不同性別急性心肌梗死患者行PCI術(shù)后近期和遠(yuǎn)期預(yù)后是否相當(dāng)，還沒有達(dá)成一致共識。故本研究旨在研究控制IRA開通時(shí)間因素下接受PCI術(shù)的AMI患者在住院期間及出院后長期預(yù)后的性別差異，將各結(jié)局做進(jìn)一步分析，為急性心肌梗死患者的治療提高更可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐，從而提高患者的生活質(zhì)量和降低社會的負(fù)擔(dān)。

1 資料及方法

1.1 研究對象

本研究為單中心、回顧性臨床研究，連續(xù)性納入2014年1月至2017年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科行PCI術(shù)的AMI患者1028例，男性837例，女性191例，按照性別分為兩組，其中男性837例(男性組)，女性191例(女性組)，按照IRA開通時(shí)間分為三組，A組早開通組≤6h，B組晚開通組6-24h，C組擇期開通組>24h。冠狀動(dòng)脈造影及PCI操作均由高資質(zhì)的術(shù)者按照規(guī)范流程完成，若患者發(fā)病時(shí)間在12h內(nèi)行急診PCI，若患者發(fā)病時(shí)間超過12h則在入院后一周內(nèi)行擇期PCI。根據(jù)現(xiàn)有指南標(biāo)準(zhǔn)對所有患者進(jìn)行圍術(shù)期管理和服藥，術(shù)后予以標(biāo)準(zhǔn)的雙抗血小板治療至少一年。

1.2 隨訪及研究終點(diǎn)

所有患者以PCI后當(dāng)天開始，定期電話隨訪患者，記錄不良心血管事件發(fā)生的情況，若出現(xiàn)死亡則記錄具體發(fā)生時(shí)間。本研究隨訪時(shí)間為60個(gè)月。其中住院期間不良心血管事件包括死亡、心衰發(fā)作(KillipⅢ-Ⅳ級)、嚴(yán)重心律失常，其中嚴(yán)重心律失常包括嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、新發(fā)房顫、室速、室顫、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯(Ⅲ度ABV)。出院后不良心血管事件包括心源性死亡、再發(fā)非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、非靶血管血運(yùn)重建、反復(fù)心力衰竭。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有的數(shù)據(jù)資料均應(yīng)用SPSS 22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料的發(fā)生率或者構(gòu)成比采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)算優(yōu)勢比(odds ratio,OR)及95%可信區(qū)間(95%CI)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；生存分析使用Kaplan-Meier生存分析方法。

2 結(jié)果

2.1 性別分組與近期預(yù)后

女性組的近期MACE發(fā)生率顯著高于男性組(21.1%∶41.9%，P<0.001)，主要體現(xiàn)在院內(nèi)死亡、新發(fā)房顫、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、心衰發(fā)作方面，而支架內(nèi)血栓、三度房室傳導(dǎo)阻滯等方面,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05) (見表1)。

表1 住院期間主要不良心血管事件[n(%)]

2.2 靶血管開通時(shí)間亞組比較近期預(yù)后

根據(jù)IRA開通時(shí)間將患者分為3組，其中A組(≤6h)399例，B組(6～24h)326例，C組(>24h)303例，分別占所有研究對象的38.81%、31.71%和29.48%。三組組內(nèi)男女性比較，三組住院期間總MACE差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，比較MACE各方面其中A組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；B組在院內(nèi)死亡、新發(fā)房顫及心衰發(fā)作等方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；C組在院內(nèi)死亡、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏及心衰發(fā)作方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而支架內(nèi)血栓及三度AVB方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 不同IRA亞組間近期預(yù)后[n(%)]

2.3 性別分組與遠(yuǎn)期預(yù)后

去除住院期間死亡的患者，遠(yuǎn)期預(yù)后分析一共納入956例，其中隨訪過程中因患者住址搬遷、更換聯(lián)系方式等原因出現(xiàn)患者失訪，失訪人數(shù)總計(jì)147例，占所有研究對象的15.37%，隨訪成功人數(shù)總計(jì)809例，占所有研究對象的84.62%。隨訪成功患者的隨訪期12～62個(gè)月，中位隨訪期為37個(gè)月。去掉失訪患者后根據(jù)患者性別不同將患者分為男性組與女性組，其中男性組668例，女性組141例，分別占所有研究對象的82.57%和17.43%。

女性組的近期MACE發(fā)生率依舊顯著高于男性組 (21.6%∶32.6%，P=0.005)，體現(xiàn)在再發(fā)心肌梗死、反復(fù)心力衰竭發(fā)作和室壁瘤方面，而全因死亡、心源性死亡、再發(fā)心絞痛、血運(yùn)重建和CABG等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 不同性別遠(yuǎn)期MACE比較[n(%)]

2.4 靶血管開通時(shí)間亞組比較遠(yuǎn)期預(yù)后

根據(jù)IRA開通時(shí)間將患者分為3組，其中A組(≤6h)330例，B組(6～24h)242例，C組(>24h)237例，分別占所有研究對象的40.79%、29.91%和29.30%。三組組內(nèi)男女性比較，A組和B組在遠(yuǎn)期預(yù)后各方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；C組女性組的MACE發(fā)生率高于男性組(22.0%∶37.0%，P=0.035)，主要體現(xiàn)在全因死亡、心源性死亡方面，其余如血運(yùn)重建、再發(fā)心梗等方面，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

表4 不同IRA亞組間遠(yuǎn)期預(yù)后[n(%)]

2.5 生存分析

未分組前男性組患者的平均生存時(shí)間為54.01(95%CI：53.14-54.88)月，女性組死亡患者的平均生存時(shí)間為51.79(95%CI：49.52-54.07)月，兩組的生存分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=1.309，P>0.05(見圖1)。

圖1 不同性別遠(yuǎn)期生存時(shí)間

分析IRA開通時(shí)間分組內(nèi)男女性患者的生存時(shí)間，其中A組男性患者的平均生存時(shí)間為55.31(95%CI：54.33-56.29)月，女性組死亡患者的平均生存時(shí)間為50.44(95%CI：47.63-53.24)月，兩組的生存分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=1.284，P>0.05；B組男性患者的平均生存時(shí)間為52.40(95%CI：50.47-54.33)月，女性組死亡患者的平均生存時(shí)間為53.41(95%CI：51.28-55.54)月，兩組的生存分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=1.419，P>0.05；C組男性患者的平均生存時(shí)間為52.84(95%CI：51.10-54.58)月，女性組死亡患者的平均生存時(shí)間為48.11(95%CI：42.71-53.50)月，兩組的生存分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，χ2=4.224，P<0.05(見圖2-4)。

圖2 A組男女性患者生存分析

圖3 B組男女性患者生存分析

圖4 C組男女性患者生存分析

3 討論

近年來，女性AMI患者的健康問題受到了越來越多的重視，流行病資料顯示女性AMI患者的發(fā)病率和死亡率仍舊居高不下且逐年遞增，男女性AMI患者在經(jīng)過PCI后的轉(zhuǎn)歸特點(diǎn)存在顯著差異。因此，對不同性別AMI患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后情況進(jìn)行進(jìn)一步的了解有助于為介入治療策略的制定以及術(shù)后患者的康復(fù)提供科學(xué)的依據(jù)。

3.1 靶血管開通時(shí)間

最近一項(xiàng)瑞士研究顯示，4723例AMI患者中，老年和女性冠心病在被提出PCI術(shù)時(shí)受到歧視[12]。來自美國的一項(xiàng)觀察性研究指出，接受PCI術(shù)的女性患者幾率低于男性，且較多女性恢復(fù)缺血再灌注的時(shí)間延遲[13]。去除家庭地位、經(jīng)濟(jì)水平、對疾病認(rèn)知度等因素，女性AMI患者相對于男性病變復(fù)雜、病情危重，醫(yī)生決策時(shí)間、醫(yī)患溝通時(shí)間均延長。宋雷等研究表明接受PCI治療的女性AMI患者D2B較男性AMI患者延長17分鐘，PCI治療不足是導(dǎo)致女性AMI患者死亡的部分原因[14,15]。AMI患者發(fā)病后應(yīng)盡早實(shí)行血運(yùn)重建、恢復(fù)心肌供血，降低缺血性心肌壞死是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵，可以顯著減少患者的死亡率[16]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，較男性患者相比，女性患者擁有較低的再灌注率及較長的缺血再灌注時(shí)間[13,17]。其中DeLuca等[18]通過對1791例AMI患者研究發(fā)現(xiàn)女性從發(fā)現(xiàn)癥狀出現(xiàn)到第一次球囊擴(kuò)張的時(shí)間比男性患者長30min(P=0.004)。本研究中行急診PCI術(shù)的男性組與女性組患者平均IRA開通時(shí)間對比為(5.97±2.94)h∶(7.75±4.83)h，女性患者較男性患者平均晚開通1.78h，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)合既往研究，考慮女性患者再灌注時(shí)間延長原因可能與以下因素有關(guān)：(1)女性發(fā)生AMI時(shí)的年齡較大，性別相關(guān)的時(shí)間差距隨著年齡增加而增大[19,20]；(2)女性患者合并糖尿病比例較男性偏高，AMI合并糖尿病患者胸痛癥狀多不典型，導(dǎo)致就診延誤[21]，而高齡更會加重這一因素的發(fā)生[22]；(3)女性在家庭中地位低下導(dǎo)致治療資金缺乏[23]；(4)雌激素水平降改變及圍絕經(jīng)期癥狀覆蓋等[24,25]。

3.2 不同性別近期預(yù)后比較

在心肌梗死后，女性的住院死亡率仍然高于男性，這在多項(xiàng)包括了NSTEMI和STEMI患者的大型隊(duì)列研究中都得到了證實(shí)。本研究對近期預(yù)后的單因素分析中，男女性AMI患者的住院期間死亡率(4.2%∶19.4%)差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；惡性心律失常如新發(fā)房顫(5.6%∶12.0%)、室速室顫(4.7%∶9.4%)、竇停竇緩發(fā)生率(5.6%∶11.5%)以及心力衰竭發(fā)生率(7.3%∶17.3%)、住院期間再發(fā)心絞痛發(fā)生率(22.8%∶35.6%)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與邵興慧等[26]的研究結(jié)果一致。結(jié)合既往各項(xiàng)研究，考慮其原因主要為：(1)女性患者發(fā)病年齡偏高，口服避孕藥及絕經(jīng)后的女性體內(nèi)性激素水平改變較大，血管生理保護(hù)機(jī)制遭到破壞，引起多種生物代謝系統(tǒng)紊亂及生理變化；(2)女性患者發(fā)生不典型癥狀比例較高，可無明顯胸痛，以咽痛、下頜痛、頸部不適及背部疼痛為發(fā)病癥狀，致使患者本人及家屬均未予以重視，醫(yī)護(hù)人員易誤診或延誤診治，而錯(cuò)過治療窗致病情加重；(3)女性患者入院時(shí)癥狀較重，入院時(shí)Killip分級Ⅲ-Ⅳ比率明顯高于男性患者，且合并較多心血管疾病相關(guān)的合并癥。

在控制了IRA開通時(shí)間后發(fā)現(xiàn)，盡管早開通組男女性近期預(yù)后的總MACE具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，但對MACE各項(xiàng)進(jìn)行性別比較后發(fā)現(xiàn)其各方面發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對晚開通組及擇期開通組患者分析發(fā)現(xiàn)兩組在近期死亡率、惡性心律失常及心衰發(fā)生率方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。即靶血管越早開通，住院期間死亡率及MACE發(fā)生率的性別差異越小，間接說明IRA開通時(shí)間對女性近期預(yù)后的影響較男性更大，這一結(jié)果同時(shí)也強(qiáng)調(diào)了心肌梗死患者早期干預(yù)的重要性[27]。

3.3 不同性別遠(yuǎn)期預(yù)后比較

目前，對于心肌梗死患者遠(yuǎn)期預(yù)后的性別差異尚無定論。Fu等[28]對1920例STEMI患者進(jìn)行分析后顯示女性患者的遠(yuǎn)期MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著高于男性，進(jìn)行多因素校正后女性仍然為STEMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Pelletier等[29]發(fā)表的GENESIS-PRAXY的研究證實(shí)在調(diào)整了年齡、合并癥和治療方法后，性別之間不存在長期死亡率的差異。本研究中，單因素分析發(fā)現(xiàn)男女性AMI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后中再發(fā)心梗(3.0%∶7.1%)、反復(fù)心衰(11.2%∶21.3%)及室壁瘤(4.9%∶10.6%)發(fā)生率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而全因死亡率(6.4%∶8.5%)、心源性死亡率(4.2%∶5.7%)及靶血管血運(yùn)重建率(6.0%∶5.0%)方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。即AMI患者的遠(yuǎn)期死亡率及血管血運(yùn)重建率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但女性患者較男性患者出院后更易發(fā)生再梗、心衰及室壁瘤等并發(fā)癥。

多因素分析中校正了IRA開通時(shí)間后，早開通組與晚開通組男女性患者在各項(xiàng)遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率上無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示性別不是影響行急診PCI的AMI患者遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，結(jié)果和高斯德等人的研究相一致[30]。擇期開通組在全因死亡率和心源性死亡率方面均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，考慮其原因可能與以下因素有關(guān)：(1)本研究中男女性IRA開通時(shí)間分別為(105.06±51.04)h與(126.98±74.75)h，女性患者平均較男性患者晚開通21.92h；(2)出院后女性患者因高出血風(fēng)險(xiǎn)而對抗血小板藥物依從性較差[22]；(3)本研究中擇期開通組男女性年齡分別為(60.99±12.76)歲與(70.20±12.62)歲，女性患者較男性患者平均年長10歲，不排除自然死亡；(4)女性患者合并較多合并癥，加重冠心病病情，影響遠(yuǎn)期預(yù)后。

結(jié)合現(xiàn)有的研究成果，AMI患者的近期預(yù)后存在性別差異，女性較男性而言更容易出現(xiàn)死亡、惡性心律失常及心力衰竭等并發(fā)癥。但對遠(yuǎn)期預(yù)后來說，性別是否存在差異仍尚未明了，仍有待更多更大樣本量的臨床試驗(yàn)加以深入研究。