顏南光，楊曉琴，梁注權(quán)

(中山火炬開(kāi)發(fā)區(qū)醫(yī)院，廣東 中山 528437)

0 引言

急性左心室衰竭是一種以肺水腫為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)心源性休克或心跳驟停[1]。因此，早期診斷對(duì)于搶救患者生命非常重要。肺部感染患者同樣會(huì)產(chǎn)生以肺水腫為主要癥狀的臨床表現(xiàn)，臨床診斷容易與急性左心室衰竭相混淆[2]。僅憑癥狀和體格檢查很難分辨這兩種疾病。肺部超聲檢查(LUS)是目前新興技術(shù)，其可以方便地在患者床邊進(jìn)行，并提供準(zhǔn)確的診斷和治療相關(guān)信息[3]。因此，它被認(rèn)為是一種“視覺(jué)聽(tīng)診器”。本研究主要探討肺超聲快速B線(xiàn)評(píng)分在鑒別肺部感染和肺部感染合并急性左心室心力衰竭中的臨床應(yīng)用?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 研究對(duì)象

收集2019年8月至2021年5月因呼吸困難來(lái)我院就診的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者被診斷為肺部感染或肺部感染合并急性左心室心力衰竭；(2)患者年齡超過(guò)18歲；排除標(biāo)準(zhǔn)：快速心律失?；驀?yán)重心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)障礙，急性冠狀動(dòng)脈綜合征，急性肺栓塞，高血壓危象，心臟壓塞，圍產(chǎn)期心肌病，貧血，腎功能不全，甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進(jìn)患者。共納入60例患者，其中肺部感染患者和肺部感染合并急性左心室心力衰竭患者各30例。所有患者均簽署知情同意書(shū)并自愿參加本研究，本研究已通過(guò)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

應(yīng)用床旁超聲機(jī)(超聲機(jī)選用日本生產(chǎn)的ALOKA型號(hào)，淺表組織選用7.5-15MHz的線(xiàn)陣探頭，深部組織選用2-5MHz的凸陣探頭)識(shí)別B線(xiàn)及進(jìn)行肺超聲檢查，以發(fā)現(xiàn)肺實(shí)變或胸腔積液。遵循BLUE規(guī)程，通過(guò)縱向和傾斜掃描在8個(gè)點(diǎn)檢查肺部。B線(xiàn)以自胸膜發(fā)出垂直于胸膜，且無(wú)限延伸至屏幕邊緣的縱向激光樣征象作為具體表現(xiàn)，存儲(chǔ)每區(qū)B線(xiàn)數(shù)目最多的圖像，計(jì)算8區(qū)B線(xiàn)條數(shù)總和，得出B線(xiàn)評(píng)分。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

(1)收集兩組患者的一般資料，主要包括患者年齡、性別、心率、血壓、入院時(shí)癥狀持續(xù)時(shí)間等；(2)收集兩組患者的超聲檢測(cè)指標(biāo)，主要包括R1 B線(xiàn)數(shù)量，R2 B線(xiàn)數(shù)量，L1 B線(xiàn)數(shù)量，L2 B線(xiàn)數(shù)量，B線(xiàn)總數(shù)量，B線(xiàn)總評(píng)分，胸腔積液人數(shù)，左室射血分?jǐn)?shù)等；(3)收集兩組患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，主要包括肌鈣蛋白、C反應(yīng)蛋白和B型利鈉肽；(4)收集兩組患者住院時(shí)間和結(jié)局。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)照采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線(xiàn)比較

本研究共納入60名患者，其中肺部感染30例：肺炎18例，急性支氣管炎5例，肺間質(zhì)纖維化并發(fā)感染1例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)感染5例，并發(fā)肺轉(zhuǎn)移癌1例通過(guò)感染。此外，還有30例肺部感染和急性L(fǎng)VHF患者：肺炎8例，急性支氣管炎20例，急性加重期COPD 2例。患者基線(xiàn)數(shù)據(jù)如表1。兩組之間在血壓、TNT、BNP和CRP的水平、B線(xiàn)數(shù)和B線(xiàn)總得分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。兩組之間的年齡，性別或患者預(yù)后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基線(xiàn)比較

2.2 血漿BNP和肺部B線(xiàn)積分診斷價(jià)值比較

血漿BNP和肺部B線(xiàn)積分曲線(xiàn)下面積均超過(guò)0.9，但肺部B線(xiàn)積分最佳臨界值顯著小于血漿BNP，具有更高的特異度。見(jiàn)表2。

表2 血漿BNP和肺部B線(xiàn)積分診斷價(jià)值比較

3 討論

急性左心衰患者左心功能受損時(shí)會(huì)導(dǎo)致肺部循環(huán)壓力急劇增加，從而引起肺水腫和肺淤血，急性呼吸困難、咳粉紅色痰液是其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。早期診斷并治療時(shí)提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵。床旁肺超聲具有操作方便、攜帶便捷、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、靈敏、價(jià)廉等諸多優(yōu)勢(shì),且能夠進(jìn)行重復(fù)檢查，對(duì)患者的心功能情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)反映,可迅速識(shí)別肺部病變情況[4]。

B線(xiàn)是由與生理病理模式相對(duì)應(yīng)的空氣和流體之間的高聲阻抗梯度產(chǎn)生的偽影，自1994年以來(lái)一直在臨床使用[5]。然而，Volpicelli等人證實(shí)B線(xiàn)可以出現(xiàn)在正常肺中，且這一發(fā)現(xiàn)主要局限于側(cè)基底區(qū)[6]。在急性L(fǎng)VHF中，受壓下的滲出物在重力的作用下沿著小葉間隔向上推至前胸壁，解釋了前面對(duì)稱(chēng)的間質(zhì)水腫[7]。B線(xiàn)通常見(jiàn)于實(shí)變周?chē)木衷钚孕夭繀^(qū)域，見(jiàn)于間質(zhì)性肺部感染或失代償期COPD。因此，不同肺區(qū)域的炎癥滲出可以通過(guò)B線(xiàn)檢測(cè)到[8,9]。根據(jù)上述理論，如果壓力和炎癥因素同時(shí)作用，B線(xiàn)數(shù)量就會(huì)增加。本研究表明，肺部感染并急性L(fǎng)VHF組B線(xiàn)總分顯著高于單純肺部感染組(13.09±1.55 vs 6.98±1.37)，說(shuō)明肺部B線(xiàn)總分在兩組患者在具有差異。血漿BNP在正常生理狀態(tài)的濃度較低,當(dāng)出現(xiàn)心力衰竭時(shí)，心肌細(xì)胞會(huì)合成、分泌大量BNP[10]。血漿BNP濃度可反映血流動(dòng)力學(xué)變化情況，是臨床常用于診斷心力衰竭的客觀(guān)指標(biāo)之一。本研究患者的鑒別診斷是肺部感染伴急性L(fǎng)VHF或僅肺部感染，因此本研究分別比較了血漿BNP和肺部B線(xiàn)積分對(duì)患者的診斷價(jià)值，結(jié)果顯示，肺部B線(xiàn)積分最佳臨界值顯著小于血漿BNP，具有更高的特異度。

綜上所述，床旁肺超聲B線(xiàn)評(píng)分是診斷急性左心衰竭的簡(jiǎn)單、可行性高、靈敏度及特異度高的有效工具，可在臨床上進(jìn)一步研究應(yīng)用。