蕭正升，王建華，田順新

(廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院，廣東 佛山 528000)

0 引言

肝臟纖維化是各種慢性肝病的發(fā)展過程和進(jìn)展結(jié)果。由于纖維結(jié)締組織不斷沉積于肝臟導(dǎo)致了纖維化的發(fā)生和發(fā)展[1]。肝纖維化的形成過程中，有各種損肝因子的參與，這些因子可以引起細(xì)胞炎癥、損傷和壞死，激活的Kupffer 細(xì)胞與肝細(xì)胞、肝竇內(nèi)皮細(xì)胞等細(xì)胞均可分泌多種細(xì)胞因子等，使HSC(肝星狀細(xì)胞)激活轉(zhuǎn)變?yōu)镸FB(肌成纖維細(xì)胞)，MFB的功能及表型均不同于HSC，它可合成大量的細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)，如膠原和糖蛋白等[2]。細(xì)胞因子、細(xì)胞和基質(zhì)均參與此過程，三者之間不斷交互作用，影響并參與肝纖維化的發(fā)生及發(fā)展。在所有慢性肝患者中，有30%可進(jìn)展為肝硬化(LC)和肝細(xì)胞癌(HCC)等致嚴(yán)重預(yù)后不良[3]。在各種類型肝炎中，乙肝的危害最大，它嚴(yán)重影響國(guó)民的身體健康，給者及其家庭帶來沉重的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也造成了醫(yī)療資源的過度使用，給國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展帶來了巨大壓力。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及感染學(xué)分會(huì)頒布“慢性乙型肝炎防治指南”(2019年)診斷；病程≥6月。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受其他抗病毒治療；合并其他類型肝炎；肝硬化、肝癌等；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等嚴(yán)重性系統(tǒng)疾病者。將在我院(2020年01月至2020年06月)收治52例慢性乙型肝炎患者，根據(jù)治療用藥不同分為兩組各26例，其中26例患者采用替諾韋福治療作為替諾福韋組，男16例，女10例；病程0.5-6.5年，平均(4.3±0.2)年；年齡35-76歲，平均(53.5±2.3)歲。另26例患者采用恩替卡韋分散片治療作為恩替卡韋組，男17例，女9例；病程0.5-7.0年，平均(3.9±0.3)年；年齡37-76歲，平均(55.7±2.7)歲。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者均給予相應(yīng)的綜合治療，包括護(hù)肝、支持，防治各種并發(fā)癥等。替諾福韋組患者使用替諾福韋[商品名：韋瑞德葛蘭素史克(中國(guó))投資有限公司]口服治療，300mg/次， 1次/d。恩替卡韋組組患者使用恩替卡韋分散片(商品名：貝雙定安微貝克生物制藥有限公司)口服治療，500mg/次，1次/d。 所有患者均治療48周。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者治療前、后Fibroscan檢測(cè)肝硬度值變化情況、肝纖四項(xiàng)(HA、LN、Ⅳ-C、PⅢNP)以及乙肝病毒定量情況，分析肝硬度值對(duì)患者治療效果的評(píng)估作用[5]。按照Metavir分期方法，將病理結(jié)果分為F0、F1、F2、F3、F4共5期，分別以7.3kPa、9.7kPa、12.4kPa為診斷F2期、F3期、F4期纖維化的臨界值，其敏感度分別是0.67、0.73、0.87，特異性是0.89、0.91、0.91。F2期、F3期、F4期。治療效果判斷以Fibroscan來判斷，指標(biāo)明顯下降，為顯效；較治療前下降為有效；除外為無效?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前、后血清肝纖四項(xiàng)、Fibroscan肝硬度值、乙肝病毒定量評(píng)分

治療后乙肝病毒定量較治療前下降，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而血清肝纖四項(xiàng)、Fibroscan肝硬度值較治療前下降，替諾福韋組高于恩替卡韋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前、后血清肝纖四項(xiàng)、Fibroscan肝硬度值、乙肝病毒定量評(píng)分(±s)

表1 兩組治療前、后血清肝纖四項(xiàng)、Fibroscan肝硬度值、乙肝病毒定量評(píng)分(±s)

組別 例數(shù) HA(ng/mL) LN(ng/mL)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P替諾福韋組 26 120.02±12.51 89.02±5.04 10.356 0.000 128.93±15.36 81.77±7.62 15.861 0.000恩替卡韋組 26 118.61±13.67 67.63±10.52 16.343 0.000 129.91±13.47 60.42±5.74 21.304 0.00 t 0.388 9.350 0.245 11.411 P 0.700 0.000 0.808 0.000組別 例數(shù) PⅢNP(ng/mL) Ⅳ-C(ng/mL)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P替諾福韋組 26 35.17±5.14 22.71±3.48 12.240 0.000 282.18±53.75 131.08±13.38 13.908 0.000恩替卡韋組 26 37.71±5.19 15.42±2.17 18.050 0.000 287.88±55.91 103.43±15.51 16.292 0.000 t 1.766 9.064 0.375 6.883 P 0.084 0.000 0.709 0.000組別 例數(shù) Fibroscan肝硬度值(kPa) 乙肝病毒定量(E6 IU/mL)治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P替諾福韋組 26 11.69±1.28 7.51±0.37 14.172 0.000 1.42±0.13 1.20±74.03 2.265 0.047恩替卡韋組 26 11.63±1.19 5.11±0.22 21.527 0.000 1.37±0.14 1.16±53.72 2.494 0.046 t 0.205 19.643 0.254 0.742 P 0.807 0.000 0.837 0.538

2.2 兩組患者治療效果比較

兩組治療效果比較替諾福韋組總有效率高于恩替卡韋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者治療效果比較[n(%)]

3 討論

肝臟彈性測(cè)定(Fibroscan)是一種新型、無創(chuàng)的檢測(cè)肝臟纖維化的工具，通過使用肝硬度值推斷組織的纖維化程度，從而判斷患者病情的輕重及預(yù)后等情況。Fibroscan利用測(cè)定肝臟的僵硬程度來判斷肝臟纖維化、肝硬化的分期，其工作原理為[6]：通過使用50Hz的低頻脈沖振動(dòng)波，分析多個(gè)位置2～5cm范圍的肝臟，并將結(jié)果轉(zhuǎn)換成以千帕(kPa)為單位的數(shù)值[7]。肝組織纖維化程度越高，超聲波在組織內(nèi)運(yùn)動(dòng)的速度越迅速，得出的硬度值(千帕值)越大。Fibroscan的測(cè)量范圍是2.4～75.4kPa(均數(shù)7.4kPa)。國(guó)外已在丙型肝炎患者肝纖維化診斷、治療評(píng)價(jià)及隨診中廣泛應(yīng)用。BLDEA V等[8]在一次調(diào)查研究中入組了183例慢丙肝患者，這些患者均行Fibroscan檢測(cè)，并在同期行病理學(xué)檢查進(jìn)行對(duì)比。測(cè)定結(jié)果的范圍是2.3～75.4kPa(中位數(shù)7.4kPa)。研究發(fā)現(xiàn)，按照Metavir分期方法，將病理結(jié)果分為F0、F1、F2、F3、F4共5期，分別以7.1kPa、9.5kPa、12.5kPa為診斷F2期、F3期、F4期纖維化的臨界值，其敏感度分別是0.67、0.73、0.87，特異性是0.89、0.91、0.91。F2期、F3期、F4期在ROC工作曲線下的面積分別為是0.88(95%可信區(qū)間0.82～0.92)、0.95(95%可信區(qū)間0.90～0.97)和0.95(95%可信區(qū)間0.91～0.97)。相比其他肝纖維化的診斷方法，F(xiàn)ibroscan具有操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、可動(dòng)態(tài)檢測(cè)等優(yōu)點(diǎn)，用肝硬度值這一具體數(shù)值來反映肝纖維化程度也更加直觀。我國(guó)香港學(xué)者在對(duì)1315例慢性乙肝患者行Fibroscan檢測(cè)，同期行病理檢查，研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ibroscan所評(píng)判的肝纖維化的程度與肝活檢結(jié)果一致性良好。因此本文對(duì)我院慢性乙型肝炎患者進(jìn)行研究，分析Fibroscan檢測(cè)對(duì)經(jīng)核苷(酸)類似物治療的預(yù)測(cè)結(jié)果。本研究中，治療后乙肝病毒定量較治療前下降，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而血清肝纖四項(xiàng)、Fibroscan肝硬度值較治療前下降，替諾福韋組高于恩替卡韋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。替諾福韋組總有效率高于恩替卡韋組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述,在經(jīng)核苷(酸)類似物治療后慢性乙型肝炎的臨床療效評(píng)估中，運(yùn)用基于超聲瞬時(shí)彈性成像技術(shù)評(píng)估的方法，為臨床用藥指導(dǎo)與療效評(píng)定，提供參考。