文梅，付華麗,滿寧

(武漢亞心總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，湖北 武漢 430000)

1 病例1

患者男，78歲，因主訴“間斷咯血4月，加重5h”于2020年6月27日入院。入院4月前無明顯誘因出現(xiàn)咯血，紅色血痰，約3-4口，量不多，未治療。后無明顯咯血及痰血。入院當天中午12點左右無明顯誘因出現(xiàn)咯血，呈鮮紅色血痰，量約150mL，未見血凝塊，伴心慌，以“支氣管擴張并咯血”收住我院。既往無特殊疾病史。入院后輔助檢查胸部CT示右肺中葉支氣管擴張并周圍感染性病變。血常規(guī)：白細胞14.69×109/L,中性粒細胞百分率80.9%，血紅蛋白144g/L,血小板計數(shù)136×109/L。血氣分析：血氣pH值7.410，二氧化碳分壓38.4mmHg，氧分壓127.9mmHg。凝血功能正常。

診療經(jīng)過：先予以藥物止血及支持對癥治療，患者未再咯血。為明確咯血部位及原因于全麻喉罩下行支氣管鏡檢查，未見活動性出血，行常規(guī)刷檢術。術后拔除喉罩，患者突發(fā)咯血，指脈氧飽和度降至60%，麻醉師迅速行氣管插管并吸引清理氣道內血液，患者血氧飽和度升至70%。經(jīng)氣管套管插入可彎曲支氣管鏡清理氣道后血氧飽和度可升至90%，可見左右主支氣管內大量血凝塊(圖1)，予以吸引，但效果不佳。后改用冷凍法，采用德國愛爾博公司的ERBOKRYO CA，制冷劑為CO2，工作壓力為40-60bar(4-6Mpa),將直徑1.9mm的冷凍探針(德國愛爾博公司)的非金屬部分涂上硅油后，經(jīng)氣管鏡工作孔道將冷凍探針伸至血凝塊中央，制冷1-2s后將冷凍探頭與血凝塊迅速連同氣管鏡一起拔出，拔出時保持探頭位于氣道中央，避免與周圍組織粘連。反復幾次后，左右主支氣管內血凝塊完全清除，僅左上葉尖后段殘留少許血凝塊(圖2-4)，患者血氧飽和度升至100%，生命體征平穩(wěn)，搶救成功。術后患者恢復良好，未再發(fā)咯血。

2 病例2

患者女，30歲，主訴“咯血2次”于2020年7月27日入院?；颊呷朐呵?天下午15點左右在家休息時突感喉嚨瘙癢，后出現(xiàn)咯血，呈鮮紅色血痰，量約10mL，無血凝塊，伴心慌、乏力不適，未行特殊處理。于當日下午17點再次出現(xiàn)咯血，鮮紅色血痰量約5mL，伴活動后輕微喘氣、咽部不適。入院當天患者未再咯血，但訴胸悶、呼吸困難進行性加重。既往體健。入院查體：體溫：36.5℃，脈搏：95次/分，呼吸：19次/分，血壓：132/65mmHg，指脈氧91%(未吸氧)，呼吸稍急促，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音低，無其他陽性體征。入院后輔助檢查：胸部CT提示雙肺感染、合并部分肺泡出血，左側支氣管及分支內絮狀影。血常規(guī)：白細胞8.57×109/L，中性粒細胞百分比75.4%，血紅蛋白136g/L。血氣分析：血氣pH值7.45，二氧化碳分壓31.8mmHg,氧分壓56.2mmHg,血氧飽和度91.0%。凝血功能正常。

診療經(jīng)過：入院當天予以藥物止血及吸氧等支持對癥治療，但患者指脈血氧飽和度逐漸下降至80%(經(jīng)鼻高流量給氧，氧濃度100%，流速50L/分)。結合入院前1天胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺各葉段支氣管腔內有分泌物堵塞氣道(圖5、圖6)，考慮氣道堵塞可能大。予以轉重癥監(jiān)護室行氣管插管有創(chuàng)通氣(CMV模式，氧濃度100%，潮氣量400mL)后吸引，可吸除少許血性分泌物，患者血氧飽和度持續(xù)降至70%，立即行床旁纖支鏡檢查，左主支氣管內可見暗紅色血凝塊，表面結痂，完全堵塞左主支氣管，予以吸引，效果不佳。由于血凝塊表面結痂含水量低，故予以生理鹽水10mL局部灌注后，應用冷凍探頭，按照上述方法將左主支氣管內血凝塊完全清除，近左上葉尖后段殘留少許血凝塊，患者血氧飽和度升至100%，患者生命體征平穩(wěn)，搶救成功，術后患者拔除氣管插管恢復正常，未再發(fā)咯血。

3 討論

大量肺出血通常會危及生命，并且氣道中的血凝塊易導致氣道阻塞。氣道血凝塊產(chǎn)生的原因較多，如肺癌、肺結核、或氣管造口術等醫(yī)源性損傷[1-2]。對于氣道大咯血和血凝塊的處理，立即再通至關重要。常用支氣管鏡下取異物的手段，包括異物鉗、活檢鉗、網(wǎng)籃、圈套器等，但用于清除黏性大且形態(tài)為長條狀的血凝塊，均不理想[3-7]。國外已有文獻報道顯示，對危重癥患者可使用冷凍法緊急處理血凝塊的有效性與安全性。2014年Lee H等[8]發(fā)表首例應用支氣管鏡冷凍療法清除重癥監(jiān)護病房患者的支氣管內血凝塊。Sehgal IS等[9]在可彎曲支氣管鏡下順利采用冷凍法清除支氣管內血凝塊的案例，認可其方法的簡單和安全性，避免諸如硬支氣管鏡檢查的侵入性操作。Schmidt LH等[10]則對16例患者利用冷凍法清除血凝塊，其中11例患者需依賴體外膜肺氧合?；仡櫡治霭l(fā)現(xiàn)9例單次冷凍清除成功，7例需重復冷凍操作。所有病例均成功改善支氣管阻塞，未發(fā)現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。據(jù)目前文獻來看，該操作具有可行性，且安全性較好。但由于病例數(shù)有限且未推廣，其臨床價值仍待探討。

本文中2例患者均為大量咯血，有明顯的窒息癥狀及低氧血癥，導致窒息的原因為大量出血導致的氣道內血凝塊堵塞，解除氣道梗阻為搶救成功的關鍵。文中1例患者于手術室搶救，另1例在重癥監(jiān)護室床旁進行。兩例均使用可彎曲電子支氣管鏡(Olympus BF-1TQ290，前端直徑5.9mm，工作孔道直徑2.8mm)，在氣管插管(7.5mm內徑)下，先以吸引、鉗夾等常規(guī)手段操作，因效果不佳，改用軟質支氣管鏡下冷凍取出血凝塊，取出時間約15-20min。病例1出血原因為支氣管擴張并咯血，經(jīng)常規(guī)氣管鏡下灌洗及刷檢后，突發(fā)大出血，左右主支氣管及分支均被血凝塊堵塞。病例2出血原因不明，考慮支氣管內膜結核可能，患者咳嗽反射差，大量出血后咯血量不多，導致血凝塊將左主支氣管及分支完全堵塞。經(jīng)冷凍治療后兩例患者血氧改善迅速，術后患者均恢復良好，無并發(fā)癥，未再發(fā)咯血。兩例患者均在左上葉尖后段殘留少許血凝塊，考慮冷凍探針及可彎曲支氣管鏡的可彎曲角度導致操作難度大，易導致周圍組織粘連損傷，且少許分支血凝塊堵塞不影響肺通氣功能，故未對其進行清理。

圖1：病例1左右主支氣管內被血凝塊完全堵塞；

圖2：病例1經(jīng)冷凍清理后僅左上葉尖后段殘留少許血凝塊；

圖3：病例1冷凍取出血栓后氣道通暢；

圖4：將冷凍探頭伸入左上葉凍取血凝塊；

圖5-6：病例2入院前一天CT提示左主支氣管內及左上葉支氣管內黏液栓；。

圖:7：病例2左主支氣管內血凝塊堵塞，表面結痂；

圖8：病例2冷凍取出的部分血凝塊

冷凍法的機制是利用Joule-Thompson效應，即高壓氣體通過小孔膨脹后大量吸收其周圍熱量使探頭及其周圍組織急劇降溫，探頭局部產(chǎn)生-69℃ 左右的超低溫，通過探頭粘連靶組織或異物，從而一起取出[11]。對于含水量較高的血凝塊等堵塞氣道時，冷凍法有明顯優(yōu)勢。另外，根據(jù)經(jīng)驗，若血凝塊含水量低或沒有足夠水分的情況下，則可以考慮在血凝塊處噴灑生理鹽水，并立即凍結取出。另外，本中心總結如下幾點經(jīng)驗供同仁參考：(1)操作制冷時，溫度極低情況下，除金屬頭端形成冰球外，與金屬探頭連接的部分藍色塑料區(qū)域也易結冰。這種情況下，容易與周圍的組織粘連在一起，拔出冷凍探針時，造成拉不動或損傷組織。因此操作前可在在探針前端藍色塑料區(qū)域(金屬探頭除外)涂上少量硅油或石蠟油，以防止上述情況發(fā)生。(2)操作時注意將金屬探頭準確置于血凝塊中央并避免觸及周圍的組織，冷凍時長盡量控制在1-2s。冷凍時間可根據(jù)血凝塊大小、冷凍探頭大小等適當調整。但需避免冰球凍結較大，以免與周圍組織粘連導致嚴重損傷。(3)在拔出支氣管鏡與探針時，應保持在支氣管腔中央，同時拔出的速度宜稍快，盡量避免與組織接觸粘連。如發(fā)生探針與組織粘連在一起造成拔不動，則因停止制冷并復溫后再次嘗試，不可強拉硬拔。(4)在大咯血出現(xiàn)窒息搶救時，應首先行氣管插管進行常規(guī)吸引清理氣道。一方面可保障通氣，另一方面也可避免冷凍探頭的冰球被咽喉部及口鼻腔黏膜粘住。(5)在取出血凝塊后應注意觀察有無再發(fā)活動性出血，如仍有出血，可局部噴灑凝血酶、冰鹽水或腎上腺素等局部止血，也可予以球囊局部壓迫止血。

冷凍法在國外內外呼吸介入中的應用都已較為普及，包括冷凍消融、冷凍取異物和冷凍活檢等。但因安全性顧慮，冷凍法處理急救患者的血凝塊研究仍有限，據(jù)筆者所知，國內目前尚未報道。本文回顧本中心2例冷凍法用于搶救處理大咯血患者的血凝塊，發(fā)現(xiàn)其操作具有一定優(yōu)勢：包括操作簡單，可縮短搶救時間，防止因缺氧導致的相關并發(fā)癥，風險低，安全性好。但是該技術的推廣仍需更多研究。