梁銀，謝晨星，浦踐一

(華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 唐山 063000)

0 引言

有創(chuàng)機(jī)械通氣是各種原因?qū)е潞粑ソ呋颊叩纳С质侄沃?，目前各種脫機(jī)試驗(yàn)及鎮(zhèn)靜管理措施促進(jìn)了撤機(jī)過程的順利進(jìn)行，但呼吸機(jī)的撤離時(shí)機(jī)及撤機(jī)的指導(dǎo)指標(biāo)依然有待研究[1-7]。許多指標(biāo)已被廣泛研究并應(yīng)用，如標(biāo)準(zhǔn)脫機(jī)參數(shù)(吸氣負(fù)壓、呼氣正壓、自發(fā)潮氣量和肺活量)、淺快呼吸指數(shù)、脫機(jī)指數(shù)和閉塞壓力，但都增加了床旁操作的復(fù)雜性[8-11]。自主呼吸試驗(yàn)(SBT)由于其易用性和可靠性在指導(dǎo)ICU撤機(jī)過程中獲得了青睞，但其測(cè)量指標(biāo)依賴動(dòng)脈血?dú)夥治?，反?fù)穿刺操作不僅會(huì)給病人帶來痛苦，還可能會(huì)造成危重病人感染、失血、血栓形成等不良結(jié)果[12,13]。此外，動(dòng)脈血?dú)夥治鲋荒芴峁┮环N即時(shí)數(shù)據(jù)[14]。隨著經(jīng)皮血?dú)夥治黾夹g(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮血?dú)夥治雠c動(dòng)脈血?dú)夥治龅囊恢滦院途_性不斷被證實(shí)。查閱文獻(xiàn)及研究結(jié)果，2h SBT時(shí)的經(jīng)皮二氧化碳分壓變化值可以預(yù)測(cè)SBT的結(jié)局[15]。本文的主要研究目的是通過持續(xù)無創(chuàng)經(jīng)皮血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)自主呼吸試驗(yàn)過程中的二氧化碳分壓及氧分壓變化，從而簡單有效地指導(dǎo)撤機(jī)過程進(jìn)行，提高撤機(jī)的成功率。

1 資料和方法

1.1 研究資料

選取我院ICU中機(jī)械通氣時(shí)間>48h且擬進(jìn)行SBT的68例患者，記錄相關(guān)臨床資料，包括：性別、年齡、APACHEⅡ評(píng)分、開始時(shí)經(jīng)皮血?dú)夥治黾皠?dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)得的二氧化碳分壓和氧分壓值、2h時(shí)經(jīng)皮血?dú)夥治黾皠?dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)得的二氧化碳分壓和氧分壓值。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)積極治療后神志清楚、氧合滿意、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、具有咳痰能力、無任何器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的脫機(jī)拔管困難、擬進(jìn)入SBT的患者[16-21]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)病未有效控制、需依賴血管活性藥物維持血壓、存在已知的器質(zhì)性疾病導(dǎo)致脫機(jī)困難、可能存在上氣道梗阻、氣道分泌物清除能力差的患者[22,23]。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法

對(duì)進(jìn)入SBT的患者進(jìn)行持續(xù)經(jīng)皮血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)，并測(cè)量SBT開始和2h的動(dòng)脈血?dú)夥治?。通過2h SBT的患者，主管醫(yī)師在不知曉經(jīng)皮血?dú)庵笜?biāo)的情況下為其撤機(jī)，依據(jù)撤機(jī)結(jié)果分為撤機(jī)成功組和撤機(jī)失敗組，如未通過2h SBT分為撤機(jī)失敗組。共49例患者撤機(jī)成功，19例患者撤機(jī)失敗，其中14例SBT成功但撤機(jī)失敗，5例由于明顯的低氧血癥或高碳酸血癥未能通過2h SBT。對(duì)測(cè)量值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尋找對(duì)撤機(jī)有意義的指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS 25.0 和MEDCALC軟件對(duì)患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理。計(jì)數(shù)資料選用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；經(jīng)皮與動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)量值的比較選用Bland-Altman一致性分析；指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值選用ROC曲線分析。

2 結(jié)果

2.1 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組一般資料比較結(jié)果

撤機(jī)成功組(n=49)與撤機(jī)失敗組(n=19)一般臨床資料比較：兩組患者在進(jìn)行SBT前的性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(見表1)。

表1 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組一般資料比較結(jié)果(±s)

表1 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組一般資料比較結(jié)果(±s)

參數(shù) 撤機(jī)成功組(n=49) 撤機(jī)失敗組(n=19) t/χ2值 P值性別(男/女) 29/20 12/7 0.090 0.764年齡(歲) 66.78±10.83 68.11±10.32 0.460 0.647 APACHE II評(píng)分(分) 16.43±3.00 16.95±3.10 0.634 0.528

2.2 Bland-Altman一致性分析

通過Bland-Altman一致性分析，證明SBT開始及2h的經(jīng)皮與動(dòng)脈血?dú)夥治鰷y(cè)量值之間具有良好的一致性(見圖1，圖2)。

圖1 經(jīng)皮與動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮阂恢滦詸z驗(yàn)(P=0.245)

圖2 經(jīng)皮與動(dòng)脈二氧化碳分壓一致性檢驗(yàn)(P=0.977)

2.3 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組經(jīng)皮血?dú)鈽?biāo)比較結(jié)果

通過SBT后撤機(jī)的患者共63例。研究表明，撤機(jī)成功組(n=49)與失敗組(n=14)在SBT開始時(shí)和2h的PtcCO2、PtcO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；SBT開始PtcCO2與2h PtcCO2的差值(?PtcCO2)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表3 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組經(jīng)皮血?dú)鈽?biāo)比較結(jié)果(±s,mmHg)

表3 撤機(jī)成功組與撤機(jī)失敗組經(jīng)皮血?dú)鈽?biāo)比較結(jié)果(±s,mmHg)

參數(shù) 撤機(jī)成功組(n=49) 撤機(jī)失敗組(n=14) t值 P值開始時(shí)PtcO2 80.15±7.67 81.81±8.17 0.707 0.482開始時(shí)PtcCO2 37.55±4.78 40.03±8.83 1.012 0.327 2h時(shí)PtcO2 76.33±8.14 79.67±6.91 1.394 0.168 2h時(shí)PtcCO2 37.68±3.23 38.16±3.36 0.493 0.624?PtcCO2 2.61±2.01 6.01±3.49 3.489 0.003

2.4 ?PtcCO2的ROC曲線分析

對(duì)?PtcCO2進(jìn)行ROC曲線分析，當(dāng)?PtcCO2>2.85mmHg可以預(yù)測(cè)SBT的結(jié)局，其靈敏度為92.9%、特異度為61.2%、AUC為0.818。(見圖3)。

圖3 差值ROC曲線

3 討論

機(jī)械通氣患者的撤機(jī)指標(biāo)是ICU中需要不斷研究的問題，雖然已有許多判斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用至臨床，但由于操作的復(fù)雜性或指標(biāo)的難以獲得都可能影響醫(yī)師在床旁快速判斷和決策。目前作為金標(biāo)準(zhǔn)的SBT，由于管床醫(yī)師主觀判斷的偏差可能使通過SBT的患者撤機(jī)失??；對(duì)客觀指標(biāo)的獲得依賴有創(chuàng)動(dòng)脈血?dú)夥治?，可能給患者帶來不同程度的痛苦及并發(fā)癥。因此，尋找一種簡單有效的監(jiān)測(cè)指標(biāo)來指導(dǎo)撤機(jī)過程就具有非常重要的意義。

隨著科技的不斷進(jìn)步，經(jīng)皮血?dú)饪梢垣@得與動(dòng)脈血?dú)夥治鲆恢滦暂^好的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并擁有持續(xù)、無創(chuàng)、可重復(fù)監(jiān)測(cè)的特性，可以早期發(fā)現(xiàn)患者病情演變。本文通過對(duì)經(jīng)皮血?dú)夥治雠c動(dòng)脈血?dú)夥治鲆恢滦缘尿?yàn)證，監(jiān)測(cè)了2h SBT期間患者氧分壓及二氧化碳分壓的變化，發(fā)現(xiàn)SBT成功后撤機(jī)失敗組患者的?PtcCO2具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以預(yù)測(cè)SBT的結(jié)局，應(yīng)用于臨床可能會(huì)提高撤機(jī)成功率。另外，經(jīng)皮氧分壓的監(jiān)測(cè)較末梢血氧飽和度靈敏，可提前發(fā)現(xiàn)患者在脫機(jī)過程中出現(xiàn)的低氧血癥，如提前干預(yù)可能會(huì)減少低氧帶來的損傷和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于患者而言，經(jīng)皮血?dú)獗O(jiān)測(cè)在舒適度和接受度方面也優(yōu)于動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

需要指出的是，本文研究對(duì)象是經(jīng)過治療后疾病趨于穩(wěn)定的患者，對(duì)急性期或困難脫機(jī)患者的應(yīng)用價(jià)值仍需進(jìn)一步研究。