陳勝男，洪勇，趙大毅，熊曉玲

(1.四川省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，四川 成都 610041；2.彭州市人民醫(yī)院，四川 彭州 611930)

0 引言

半夏瀉心湯是一首經(jīng)典的古方，是治療寒熱錯(cuò)雜之痞證的代表方劑，其中寒熱并用、辛開苦降、攻補(bǔ)兼施。在臨床處方上不應(yīng)拘泥于寒熱互結(jié)證，“有是證，用是藥”便能獲得良好的效果。糖尿病DPN發(fā)病主要與脾失健運(yùn)、痰熱瘀結(jié)有關(guān)，筆者在臨床上應(yīng)用半夏瀉心湯加減治療2型糖尿病痰熱瘀結(jié)型DPN，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月在我院住院治療的40例2型糖尿病痰熱瘀結(jié)型DPN患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組20例。其中，對照組男性11例，女性9例；平均年齡(53.6±10.9)歲；平均病程(6.1±1.2)年。觀察組男8例，女12例；平均年齡(52.1±11.3)歲；平均病程(5.9±1.4)年。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料的比較上，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DPN西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》(2013年版)中的DPN確診標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的DM病史；②在確診DM的時(shí)候已經(jīng)出現(xiàn)或者之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變癥狀；③臨床癥狀和體征與DPN的表現(xiàn)相符；④有麻木、疼痛、感覺異常等臨床癥狀的患者，且以下5項(xiàng)檢查中任意一項(xiàng)異常；⑤若是未出現(xiàn)臨床癥狀者，則需以下5項(xiàng)檢查中任意兩項(xiàng)異常[1]，由此確診為DPN，5項(xiàng)檢查包括：①踝反射異?；蛘呦シ瓷洚惓＃虎卺槾掏从X異常；③振動覺異常；④壓力覺異常；⑤溫度覺異常。

另外還需排除由于其他原因所致的神經(jīng)病變，如椎體病變、格林-巴利綜合征等，也需排除是否是由嚴(yán)重動脈或是靜脈的血管性病變(如靜脈梗塞、淋巴管炎)等引起，若以上檢查依然不能確診可做神經(jīng)肌電圖檢查以進(jìn)行鑒別診斷。

DPN的中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》(2011年版)中的DPN的確診標(biāo)準(zhǔn)：明確的DPN診斷需要結(jié)合患者的病史、體檢以及電生理學(xué)檢查等資料，此外，需要物理學(xué)檢查、QST和NCV中至少兩項(xiàng)異常[2]，才能確診。主要診斷依據(jù)包括：①有DM的病史或者診斷DM的證據(jù)；②有神經(jīng)損傷，且已出現(xiàn)感覺、運(yùn)動神經(jīng)病變的癥狀表現(xiàn)患者；③神經(jīng)電生理檢查的異常改變。

痰瘀阻絡(luò)證DPN的癥狀表現(xiàn)：依據(jù)《糖尿病周圍神經(jīng)病變中醫(yī)防治指南》(2011年版)中痰熱瘀結(jié)型DPN的癥狀表現(xiàn)：患者肢體常有固定處的發(fā)麻難止，足似有踩棉花感，肢體困重乏力，頭重如裹物，昏蒙不清楚，體多肥胖之身，口黏滯且無味，胸悶納呆，腹腫脹不適，大便黏滯不爽，舌質(zhì)偏向紫暗，舌體胖大且有齒痕，舌苔白而厚膩，脈象沉滑或者沉澀[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述DPN診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證型分類標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18-80歲；③最近2個(gè)月內(nèi)血糖控制穩(wěn)定；④意識清醒，無精神障礙，能配合檢查及治療；⑤治療前3個(gè)月內(nèi)未使用過針對周圍神經(jīng)病變的其他治療；⑥已簽署知情同意書，獲得知情同意書過程符合GCP規(guī)定。凡不符合上述任何一條的患者，均不能納入本項(xiàng)研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者。②在妊娠或者哺乳期的婦女以及對本次研究用藥藥過敏的患者。③不能配合飲食控制或不能按規(guī)定用藥而影響療效者以及患有精神疾患的患者。④存在嚴(yán)重心、肝、腎疾病或合并有其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者。⑤近一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)過糖尿病酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥及合并感染的患者。⑥未滿規(guī)定觀察期而中斷治療，無法判定療效或資料不全的患者。⑦其他原因引起的周圍神經(jīng)病變(如藥物、鉛、苯等有機(jī)溶劑或其他毒物接觸的因素)。

2 治療方法

2.1 糖尿病基礎(chǔ)治療

根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南》(2017)[3]，兩組均給予糖尿病教育、飲食、運(yùn)動、口服降糖藥物和/或胰島素等基礎(chǔ)治療。

2.2 納入期

入選者在受試前2周內(nèi)的血糖均控制穩(wěn)定，以避免發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖。

2.3 治療方法

對照組：基礎(chǔ)降糖治療+口服甲鈷胺片0.5mg，一天三次。觀察組：基礎(chǔ)降糖治療+內(nèi)服半夏瀉心湯加減方(法半夏、黃連、黃芩、桂枝、干姜、川芎、炙甘草、大棗、黨參、丹參、地龍、當(dāng)歸)，每日一劑，水煎500mL，分三次溫服。兩組均治療4周，治療結(jié)束后進(jìn)行近期療效評價(jià)。

合并用藥相關(guān)情況說明：(1)除研究用藥外，觀察期間停止使用所有治療相關(guān)藥物；(2)若患者有其他疾病，應(yīng)及時(shí)按該病的西醫(yī)治療方案進(jìn)行干預(yù)。

3 觀察指標(biāo)

安全性指標(biāo)：(1)全身反應(yīng)(隨時(shí)記錄)；(2)血、尿、便常規(guī)化驗(yàn)，肝腎功能檢查，指尖血糖；(3)心電圖。其中(2)、(3)項(xiàng)指標(biāo)于受試前及受試結(jié)束時(shí)各檢測一次。

療效指標(biāo)：(1)主要癥狀：包括肢體疼痛、麻木、感覺障礙、痰黃而稠或痰白而膠結(jié)難出、心煩口渴、尿黃便結(jié)、身熱面赤等。分為無、輕、中、重4等評定，記分依次為0、2、4、6分。(2)體征：肱二頭肌反射(左、右)，膝腱反射(左、右)，分為正常、減弱、消失三級評定，記分依次為0、2、4分；128Hz音叉震動覺檢測；Semmes-Weinstein單絲檢測，分11級。

以上指標(biāo)均于試驗(yàn)開始時(shí)、第4周各測量一次。

4 療效判定

綜合療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》。顯效：癥狀、體征明顯減輕，音叉振動覺提高≥5s。有效：癥狀、體征有所減輕，音叉振動覺提高<5s。無效：癥狀、體征無改善，甚或加重，音叉振動覺無提高。

中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)：參照衛(wèi)生部 2002 年頒發(fā)的《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》療效指數(shù)(n)=(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。臨床痊愈：中醫(yī)癥狀、體征消失或基本消失，n≥90%；顯效：中醫(yī)癥狀、體征明顯改善，n≥70%；有效：中醫(yī)癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，n≥30%；無效：中醫(yī)癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，n<30%。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

6 結(jié)果

6.1 兩組治療前后空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c情況比較

治療后，觀察組空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對照組空腹血糖、餐后2h血糖均較治療前升高，HbA1c較治療前降低，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，觀察組空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c情況比較(±s)

表1 治療前后空腹血糖、餐后2h血糖及HbA1c情況比較(±s)

項(xiàng)目 組別 治療前 治療后 組內(nèi) 組間T P T P空腹血糖(mmol/L) 觀察組 6.21±0.37 5.36±0.51 2.016 0.05 2.562 <0.05對照組 6.19±0.52 5.27±0.47 -0.685 0.49餐后2h血糖(mmol/L) 觀察組 8.64±0.87 8.13±0.52 2.788 0.01 3.299 <0.01對照組 8.69±0.79 7.71±0.59 -0.159 0.87 1105885880HbAIc(%) 觀察組 6.96±0.38 6.27±0.64 3.069 0.01 3.128 <0.01對照組 6.94±0.33 6.82±0.71 0.152 0.89

6.2 兩組中醫(yī)臨床癥狀療效比較

治療后，觀察組總有效率(95%)高于對照組(75%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組中醫(yī)臨床癥狀療效比較(n,%)

6.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分的改善情況比較

治療后，兩組的中醫(yī)癥狀積分均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 治療前后中醫(yī)癥狀積分的改善情況比較(±s，分)

表3 治療前后中醫(yī)癥狀積分的改善情況比較(±s，分)

組別 治療前 治療后 組內(nèi) 組間T P T P觀察組 27.36±4.92 8.37±6.21 13.239<0.01 3.256 <0.01對照組 29.35±5.48 16.32±11.03 6.395 <0.01

6.4 兩組治療前后音叉振動覺比較

由表4可以看出，經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，組內(nèi)比較，觀察組治療前后音叉振動覺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；組間比較，治療后觀察組與對照組音叉振動覺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 治療前后音叉振動覺比較(例)

6.5 安全性觀察

兩組病人在研究過程中血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、心電圖均無明顯異常變化。

7 討論

半夏瀉心湯是《傷寒論》之太陽篇的一首名方，方中寒熱互用、苦辛并進(jìn)，意在調(diào)和脾胃、降逆開痞，以黃連、黃芩苦寒之氣以降胃氣，佐以干姜辛溫之性以升脾氣，配伍半夏降逆合胃以止嘔，人參、甘草、大棗補(bǔ)脾胃之氣弱,再以天麻平肝潛陽、川牛膝補(bǔ)益肝腎，諸藥相合，痰濁得泄，水濕得滲，風(fēng)陽得清，濁降清升，氣化復(fù)常。臨床上凡遇脾胃失和、中焦阻滯之病證皆可選用。

盡管在祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中并無明確的糖尿病周圍神經(jīng)病變相關(guān)病名，消渴的基本病機(jī)特點(diǎn)是陰虛為本，燥熱為標(biāo)。腎為人體先天之根本，主藏精，主水。腎陰虧虛，難于生精藏精，氣不能化生，布散于周身，失于推動、溫煦，導(dǎo)致全身尤其是四肢經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，發(fā)為DPN。脾為后天之本，脾主運(yùn)化。平素飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，日久蘊(yùn)濕成熱，損害脾胃致脾胃氣虛，熱則耗傷陰津致陰虛。血液能夠正常運(yùn)行有賴于氣的推動和血液的充盈，氣虛無力運(yùn)血，陰虛血脈空虛終致血瘀。但筆者結(jié)合DNP的臨床癥狀特點(diǎn)及病因病機(jī)，將DPN初起的與肌痹相聯(lián)系、DPN晚期與筋痿相聯(lián)系，以“脾主四肢”作為治療的基礎(chǔ)，經(jīng)過不斷地臨床觀察與試驗(yàn)，將此方加以修繕，臨床已取得較好的療效。