曾顯瑩

（河南省南陽市第一人民醫(yī)院檢驗科 南陽 473000）

出血是繼腦損傷后導(dǎo)致創(chuàng)傷患者死亡的第2大原因，嚴(yán)重危害患者生命健康[1]。針對嚴(yán)重創(chuàng)傷失血較多患者，出血未完全控制前大量輸血是維持基本血壓、糾正失血過多的重要手段，對搶救危重癥患者有積極意義。但大量輸注不含凝血因子血液、晶體膠體液可引發(fā)凝血功能障礙，發(fā)生彌散性血管內(nèi)出血等并發(fā)癥，繼而會增加再次手術(shù)風(fēng)險、感染風(fēng)險及圍術(shù)期病死率。有報道顯示，大量輸血患者應(yīng)用新鮮冰凍血漿（FFP）可顯著減少血制劑用量、降低致死率，但目前針對FFP和紅細(xì)胞（CRBC）應(yīng)用比例仍在探討之中[2]。基于此，本研究選取我院收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血患者72例，旨在探討FFP、CRBC高比例輸注對凝血功能及免疫功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性選取2017年12月~2019年12月我院72例嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血患者為研究對象，根據(jù)輸血方案分為對照組和觀察組，各36例。對照組女10例，男26例；年齡21~56歲，平均（38.42±8.64）歲；體質(zhì)量48~73 kg，平均（60.58±6.12）kg；創(chuàng)傷類型：7例外傷，25例車禍傷，4例墜跌傷。觀察組女11例，男25例；年齡22~54歲，平均（37.76±7.69）歲；體質(zhì)量49~74 kg，平均（61.23±6.04）kg，創(chuàng)傷類型：8例外傷，24例車禍傷，4例墜跌傷。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：入院1 d內(nèi)輸入CRBC≥10 U，F(xiàn)FP、CRBC輸入總量＞1 600 ml；血常規(guī)檢查凝血功能正常，臨床資料完整；近期無抗凝血藥物應(yīng)用史、所涉藥物及研究方法無禁忌證。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：意識不清楚、言語表達(dá)能力障礙、嚴(yán)重精神病史；合并肝功能衰竭、凝血機制障礙；存在抗凝藥物治療史；存在其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾??；臨床資料缺失。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 入院后均行常規(guī)血氧飽和度、血常規(guī)、有創(chuàng)動脈壓、心電圖、中心靜脈壓監(jiān)測，并開通2條靜脈通道，以乳酸鈉林格溶液保證血容量正常；失血量＞1 L，予以CRBC、FFP一定比例輸注治療，1 U的CRBC由全血200 ml制備而成，比例單位為1 U:100 ml。觀察組輸注FFP、CRBC比例為1:1；對照組輸注FFP、CRBC比例為1:3。

1.3.2 檢測方法 取5 ml肘靜脈血，靜置30 min，離心轉(zhuǎn)速2 000 r/min，離心時間15 min，分離取血清，以流式細(xì)胞儀（美國Beckman EpicsXL）檢測兩組T淋巴細(xì)胞亞群（CD4+、CD3+、CD4+/CD8+）水平；以全自動血凝儀（北京邁潤醫(yī)療器械公司，Sysmex CA-50）測定兩組凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較兩組患者的CD4+、CD3+、CD4+/CD8+。（2）比較兩組TT、PT、FIB、APTT。（3）比較兩組血壓。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸血前后免疫細(xì)胞水平比較 輸血前、輸血后1 d兩組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平對比無顯著差異（P＞0.05）；但與輸血前比較，輸血后1 d兩組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平較高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組輸血前后免疫細(xì)胞水平比較（±s）

表1 兩組輸血前后免疫細(xì)胞水平比較（±s）

注：與同組輸血前比較，*P＜0.05。

CD4+/CD8+治療前 治療后觀察組對照組組別 n CD4+（%）治療前 治療后CD3+（%）治療前 治療后36 36 tP 24.68±2.94 25.23±2.76 0.818 0.416 43.89±4.15*44.07±3.56*0.198 0.844 54.38±4.43 53.72±4.11 0.655 0.514 65.52±3.37*64.34±4.65*1.233 0.222 0.67±0.05 0.69±0.08 1.272 0.208 1.38±0.49*1.44±0.51*0.509 0.612

2.2 兩組輸血前后凝血功能指標(biāo)水平比較 輸血前兩組TT、PT、FIB、APTT對比無顯著差異（P＞0.05）；輸血后1 d兩 組TT、PT、APTT延長，F(xiàn)IB水平降低，但觀察組TT、PT、APTT均短于對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組輸血前后凝血功能指標(biāo)水平比較（±s）

表2 兩組輸血前后凝血功能指標(biāo)水平比較（±s）

時間 組別 n TT（s） PT（s） FIB（g/L）APTT（s）輸血前觀察組對照組36 36 tP輸血后1 d觀察組對照組36 36 tP 17.68±4.85 16.89±4.32 0.730 0.468 20.14±3.61 23.57±5.46 3.144 0.002 12.23±1.01 12.54±1.37 1.093 0.278 14.58±2.74 19.35±3.56 6.371＜0.001 3.18±0.43 3.29±0.51 0.989 0.326 2.17±0.69 1.25±0.62 5.951＜0.001 34.76±5.63 35.27±5.34 0.394 0.695 39.32±5.22 57.89±7.61 12.074＜0.001

2.3 兩組輸血前后血壓水平比較 輸血前、輸血后1 d兩組舒張壓、收縮壓對比無顯著差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組輸血前后血壓水平比較（mm Hg，±s）

表3 兩組輸血前后血壓水平比較（mm Hg，±s）

舒張壓輸血前 輸血后1 d觀察組對照組組別 n 收縮壓輸血前 輸血后1 d 36 36 tP 124.43±11.57 126.72±13.24 0.781 0.437 127.85±12.64 129.93±15.21 0.631 0.530 73.13±9.62 74.21±10.08 0.465 0.643 76.54±10.25 75.49±11.36 0.412 0.682

3 討論

凝血功能障礙為嚴(yán)重創(chuàng)傷常見并發(fā)癥，調(diào)查顯示，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中10%~25%伴有凝血障礙[3]。大量輸血為治療大手術(shù)出血、傷情嚴(yán)重、失血量大等危重癥患者的有效方法，其1 d內(nèi)輸注量一般不低于有效循環(huán)血量（1次持續(xù)輸注＞1.5倍機體血容量）[4]。但短期內(nèi)大量輸血可導(dǎo)致血液稀釋，造成低體溫、低鉀血癥、血小板減少等，繼而影響凝血功能。因此，積極探討成分比例科學(xué)合理的輸血方案有重要意義。

大量輸血可在較短時間內(nèi)補充機體紅細(xì)胞，提高血紅蛋白含量，增強機體攜氧能力，另外補充一定膠體液、晶體液有效維持機體血容量，維持生命體征平穩(wěn)以預(yù)防休克發(fā)生。但大量輸注的大多是懸浮紅細(xì)胞，無凝血因子、血小板等，可造成凝血因子稀釋，出現(xiàn)凝血障礙，另外大量輸注過程可導(dǎo)致組織低灌注，引發(fā)嚴(yán)重缺氧、酸中毒，繼而使大量凝血因子、血小板被消耗，進(jìn)一步加重凝血障礙[5]。而FFP中含有全部凝血因子，尤其是Ⅶ、Ⅴ因子能一定程度改善大量輸血患者凝血功能，因此輸血時適當(dāng)調(diào)整CRBC、FFP比例能有效改善臨床結(jié)局[6]。

本研究結(jié)果顯示，輸血后1 d兩組CD4+、CD3+、CD4+/CD8+水平高于輸血前（P＜0.05），可見CRBC、FFP比例輸注可一定程度改善患者免疫功能。分析原因在于通過輸血可增加機體免疫球蛋白等物質(zhì)水平，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，故能改善免疫功能[7]。而TT、PT、FIB、APTT為常見凝血指標(biāo)，可反映凝血酶活性、血漿FIB及內(nèi)外源性凝血系統(tǒng)有無異常，此外FIB作為一種凝血因子，含量增加可反映出機體血液呈高凝狀態(tài)[8]。本研究結(jié)果顯示，輸血前后兩組血壓對比無明顯差異（P＞0.05），但輸血后1 d觀察組TT、PT、APTT短于對照組，F(xiàn)IB水平高于對照組（P＜0.05），提示FFP、CRBC高比例輸注可一定程度改善凝血功能，且不會增加應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，嚴(yán)重創(chuàng)傷大量輸血患者采用FFP、CRBC高比例輸注能改善機體免疫功能，預(yù)防凝血障礙發(fā)生。