何艷 黃喬木

（1湖北省咸寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 咸寧 437099；2湖北省咸寧市中心醫(yī)院腎內(nèi)科 咸寧 437100）

膿毒癥是臨床最常見的全身性炎癥反應(yīng)性疾病，如得不到及時(shí)有效的治療可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為膿毒性休克，嚴(yán)重威脅患者生命健康[1~2]。目前已知膿毒癥發(fā)生及發(fā)展與醫(yī)院感染、嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫功能紊亂、炎癥反應(yīng)等關(guān)系密切，但具體發(fā)生原因尚未完全明確。連續(xù)性腎臟替代療法（CRRT）治療膿毒癥有一定價(jià)值，但對(duì)重癥膿毒癥治療尚有不同意見[3~4]。本研究選取我院收治的重癥膿毒癥患者作為研究對(duì)象，分析采用CRRT治療重癥膿毒癥患者的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年4月~2019年1月收治的重癥膿毒癥患者150例，根據(jù)治療方案不同將其分為常規(guī)組及治療組，每組75例。常規(guī)組男41例，女34例；年齡18~79歲，平均年齡（56.74±7.91）歲；病程1~19 d，平均（12.94±2.04）d；原發(fā)疾?。悍尾扛腥?8例、腸道感染19例、泌尿系感染20例、皮下膿腫18例。治療組男40例，女35例；年齡18~79歲，平均年齡（56.74±7.85）歲；病程1~18 d，平均（12.97±2.08）d；原發(fā)疾病：肺部感染15例、腸道感染17例、泌尿系感染21例、皮下膿腫22例。兩組患者性別、年齡及原發(fā)疾病等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)制定的重癥膿毒癥相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者及家屬自愿參加，且知情同意；（2）病情穩(wěn)定患者；（3）成年患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦卒中患者；（2）抑郁癥患者；（3）妊娠期、哺乳期患者；（4）重度蕁麻疹患者；（5）過(guò)敏性紫癜患者。

1.2 治療方法 常規(guī)組患者接受常規(guī)治療，早期使用廣譜抗生素，補(bǔ)充循環(huán)血容量，抑酸保護(hù)胃黏膜，糾正水、電解質(zhì)及酸堿紊亂，營(yíng)養(yǎng)支持與對(duì)癥治療。治療組患者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上進(jìn)行CRRT治療。利用血液凈化機(jī)進(jìn)行CRRT治療，通路選擇股靜脈，打開連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析模式，血量應(yīng)為100~180 ml/min，連續(xù)透析8 h，間隔時(shí)間10~24 h，連續(xù)3次。

1.3 觀察指標(biāo) （1）免疫細(xì)胞水平：治療前及治療后由專業(yè)人員抽取兩組患者外周靜脈血3 ml，離心處理，留血清，采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+值。（2）炎癥介質(zhì)水平：治療前及治療后由專業(yè)人員抽取兩組患者肘靜脈血，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清降鈣素原（PCT）水平，免疫比濁法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）水平。（3）臨床療效：治療后依據(jù)患者臨床癥狀及體征評(píng)價(jià)。顯效：臨床癥狀完全消失，感染病灶基本愈合，各種感染指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)正常。有效：臨床癥狀消失，但感染病灶尚未愈合，各種指標(biāo)已經(jīng)恢復(fù)正常。無(wú)效：臨床癥狀及體征未見改善。臨床總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（4）細(xì)胞增殖情況：治療前后對(duì)肘靜脈血離心處理后，去除紅細(xì)胞，利用多核細(xì)胞和單核細(xì)胞的黏附性及毛細(xì)剝離特性檢測(cè)細(xì)胞增殖情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS19.00統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后免疫細(xì)胞水平比較 治療前兩組患者免疫細(xì)胞水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治 療 后 治 療 組 患 者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后免疫細(xì)胞水平比較（±s）

表1 兩組患者治療前后免疫細(xì)胞水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；治療后，與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 CD3+（%） CD4+（%）CD8+（%）CD4+/CD8+常規(guī)組75治療前治療后tP治療組75治療前治療后tP 35.26±4.29 42.98±4.26*42.571＜0.001 35.71±4.23 48.84±4.21*#63.58＜0.001 19.58±3.04 22.84±3.08*40.026＜0.001 18.18±0.08 26.65±3.09*#50.517＜0.001 18.57±2.87 20.57±2.84*14.750＜0.001 18.73±2.81 20.71±2.81*29.620＜0.001 1.02±0.09 1.37±0.07*41.65＜0.001 1.07±0.06 1.74±0.05*#52.225＜0.001

2.2 兩組患者炎癥介質(zhì)水平比較 治療前，兩組PCT、CRP、IL-6水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者PCT、CRP、IL-6水平均低于常規(guī)組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

表2 兩組患者炎癥介質(zhì)水平比較（±s）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05；治療后，與對(duì)照組比較，#P＜0.05。

組別 n 時(shí)間 PCT（ng/L）CRP（mg/L）IL-6（ng/L）常規(guī)組75治療前治療后tP治療組75治療前治療后tP 5.89±0.41 3.71±0.43*24.153＜0.001 5.82±0.46 1.51±0.47*#25.958＜0.001 65.26±2.67 54.92±2.69*28.74＜0.001 65.28±2.69 40.17±2.63*#32.201＜0.001 52.71±1.56 41.74±1.59*42.914＜0.001 52.76±1.59 23.82±1.57*#61.745＜0.001

2.3 兩組患者臨床療效比較 常規(guī)組治療總有效率為92.00%，高于常規(guī)組的84.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例（%）]

2.4 兩組患者細(xì)胞增殖情況比較 治療前兩組患者細(xì)胞增殖率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者細(xì)胞增殖率高于常規(guī)組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者細(xì)胞增殖情況比較（±s）

表4 兩組患者細(xì)胞增殖情況比較（±s）

組別 n 治療前 治療后常規(guī)組治療組75 75 tP 0.38±0.02 0.33±0.01 0.021 0.981 0.41±0.06 0.74±0.08 69.587＜0.001

3 討論

膿毒癥是一種感染引起的全身炎癥性反應(yīng)綜合征，隨著病程進(jìn)展可致重癥膿毒癥，造成多器官功能不全，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。目前關(guān)于膿毒癥發(fā)生及發(fā)展研究較多，可能與炎癥、凝血功能失調(diào)、細(xì)胞凋亡加劇等有關(guān)[6]。炎癥、凝血功能及細(xì)胞凋亡之間穩(wěn)態(tài)失調(diào)，會(huì)直接引發(fā)器官衰竭，最終導(dǎo)致死亡。炎癥反應(yīng)是膿毒癥發(fā)生的重要機(jī)制之一，細(xì)胞炎癥介質(zhì)PCT、CRP、IL-6大量釋放會(huì)導(dǎo)致機(jī)體組織損傷及器官功能不全，擴(kuò)增炎癥反應(yīng)[7]。Toll受體介導(dǎo)的信號(hào)傳導(dǎo)途徑是膿毒癥早期炎癥激活的重要途徑，副交感神經(jīng)系統(tǒng)與神經(jīng)炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，而副交感神經(jīng)參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，炎癥介質(zhì)PCT、CRP、IL-6進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，促進(jìn)下丘腦激素釋放，從而發(fā)揮促炎作用。目前治療膿毒癥方法較多，包括常規(guī)治療及CRRT。常規(guī)治療包括消除炎癥、降低血壓、穩(wěn)定生命體征等。CRRT在治療重度膿毒癥上有價(jià)值，主要通過(guò)體外循環(huán)血液凈化替代損傷的腎臟，清除有毒物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，并控制機(jī)體內(nèi)的血氮水平[9]。

CRRT能為膿毒癥患者提供充分的能量補(bǔ)給及藥物治療，進(jìn)而改善患者生命體征。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平較常規(guī)組高（P＜0.05），說(shuō)明CRRT能明顯提升重癥膿毒癥患者機(jī)體免疫功能。CRRT可以清除膿毒癥患者血液中雜質(zhì)及毒素，并將血液在絕對(duì)無(wú)菌、封閉的環(huán)境下運(yùn)輸回體內(nèi)，取代了腎臟部分功能，減輕機(jī)體負(fù)擔(dān)的同時(shí)能保證機(jī)體免受毒素侵害，故能提升機(jī)體免疫功能[8~9]。本研究結(jié)果還顯示，治療組患者PCT、CRP、IL-6水平較常規(guī)組低（P＜0.05），提示CRRT在降低機(jī)體炎癥感染上有價(jià)值。治療組患者臨床療效優(yōu)于常規(guī)組，表明CRRT在改善重度膿毒癥患者臨床癥狀、體征作用較顯著。治療組細(xì)胞增殖率高于常規(guī)組（P＜0.05），說(shuō)明CRRT在改善重癥濃度患者生命體征及癥狀基礎(chǔ)上能促進(jìn)機(jī)體細(xì)胞增加值，有利于病情盡快康復(fù)，保護(hù)機(jī)體器官功能。

綜上所述，CRRT既能明顯改善重癥膿毒癥患者機(jī)體免疫功能，減少血清炎癥介質(zhì)釋放，提升臨床療效，促使細(xì)胞增殖，推薦使用。