劉中憲

（河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院 新鄉(xiāng) 453099）

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥（Secondary Hyperparathyroidism,SHPT）是慢性腎衰竭（Chronic Renal Failure,CRF）透析患者一種常見并發(fā)癥，其發(fā)生率高達80%，加劇患者生理負擔[1]。相關研究指出，SHPT、高甲狀旁腺激素與CRF透析患者高心血管不良事件發(fā)生率和高病死率具有緊密聯(lián)系[2]。西那卡塞屬于擬鈣劑，可活化甲狀旁腺組織內鈣敏感受體，抑制甲狀旁腺激素分泌，從而發(fā)揮治療效果，但存在引起繼發(fā)性低鈣血癥風險。骨化三醇可阻滯甲狀旁腺腺體分泌，并能加快腸道對鈣吸收，臨床應用價值得到肯定。本研究選取我院收治的CRF透析SHPT患者為研究對象，旨在分析骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018年1月~2020年6月收治的CRF透析SHPT患者86例，按隨機數(shù)字表法分成研究組和對照組，各43例。研究組男24例，女19例；年齡47~70歲，平均（58.32±5.49）歲；體質量指數(shù)22.6~26.7 kg/m2，平均（24.62±0.98）kg/m2；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病10例，高血壓腎病6例，慢性腎小球腎炎23例，其他4例。對照組男26例，女17例；年齡47~68歲，平均（57.63±4.91）歲；體質量指數(shù)21.9~26.7 kg/m2，平均（24.33±1.12）kg/m2；原發(fā)疾?。禾悄虿∧I病8例，高血壓腎病7例，慢性腎小球腎炎25例，其他3例。兩組一般資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標準 （1）納入標準：經(jīng)尿常規(guī)、血常規(guī)、影像學、腎活檢等檢查診斷為CRF，且采用血液透析治療時長≥6個月；經(jīng)血鈣、血磷、甲狀旁腺彩超、甲狀旁腺激素等檢查診斷為SHPT；知情本研究，且簽署同意協(xié)議書。（2）排除標準：伴嚴重骨營養(yǎng)不良、高鈣血癥、皮膚瘙癢、骨痛等癥狀者；合并心血管系統(tǒng)、消化功能、呼吸功能異常者；伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病、意識障礙者；對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法 兩組均應用德國森尤斯一次性透析器，將碳酸氫鹽作透析液，其中透析液鈣濃度為1.5 mmol/L，血流量控制在200~250 ml/min，透析液流量設置為500 ml/min，每周2~3次，每次4 h，注意在透析期間需應用低分子肝素予以抗凝。

1.3.1 對照組 口服鹽酸西那卡塞片（注冊證號H20140508）治療，起始劑量25 mg/次，1次/d，若患者可耐受，可調整劑量為50 mg/次，1次/d，在進食前服用。持續(xù)治療3個月。

1.3.2 研究組 基于對照組基礎上加用骨化三醇膠丸（注冊證號H20140597）治療，口服，起始劑量0.25 μg/d，1次/d；若患者可耐受可調整劑量為0.50μg/次，1次/d。持續(xù)治療3個月。

1.3.3 指標檢測 采集晨起空腹靜脈血，離心取血清，采用放射免疫計數(shù)儀行全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平檢測，試劑盒購自美國DPC公司，利用Olympus 5431型全自動生化分析儀對血鈣、血磷水平進行檢測；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測轉化生長因子-β1（TGF-β1）、轉鐵蛋白受體（sTfR）水平，其中TGF-β1試劑盒由上海遠慕生物科技有限公司提供，sTfR試劑盒由美國R＆D公司提供。

1.4 療效評估標準 甲狀旁腺激素（PTH）較治療前減少≥75%為顯效；25%≤PTH較治療前減少＜75%為有效；PTH較治療前減少＜25%為無效[3]。有效+顯效=總有效。

1.5 觀察指標（1）比較兩組臨床療效。（2）比較兩組治療前后治療參數(shù)，即血磷、血鈣、iPTH。（3）比較兩組治療前后血清因子水平，包括TGF-β1、sTfR。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 研究組治療總有效率93.02%較對照組76.74%高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后治療參數(shù)比較 治療前，兩組血磷、血鈣、iPTH比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組血磷、iPTH低于對照組，血鈣高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后治療參數(shù)比較（±s）

表2 兩組治療前后治療參數(shù)比較（±s）

時間 組別 n血磷（mmol/L）血鈣（mmol/L）iPTH（pg/ml）治療前 研究組對照組43 43 tP治療后 研究組對照組43 43 tP 1.83±0.29 1.80±0.27 0.497 0.621 1.35±0.12 1.70±0.15 11.948＜0.001 2.11±0.20 2.17±0.23 1.291 0.200 2.45±0.12 2.30±0.15 5.121＜0.001 765.95±223.78 758.89±235.01 0.143 0.887 423.03±59.12 535.74±98.10 6.453＜0.001

2.3 兩組治療前后血清因子水平比較 治療前，兩組sTfR、TGF-β1比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后研究組sTfR、TGF-β1低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后血清因子水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清因子水平比較（±s）

TGF-β1（μg/L）治療前 治療后研究組對照組組別 n sTfR（mmol/L）治療前 治療后43 43 tP 48.85±17.25 49.73±15.40 0.250 0.804 27.58±12.45 34.12±14.57 2.238 0.028 234.52±59.26 229.45±51.73 0.423 0.674 125.48±25.63 153.46±23.94 5.232＜0.001

3 討論

CRF透析引發(fā)SHPT為病理情況下腎臟1α-羥化酶活性下降，導致維生素D活性代謝物產(chǎn)生障礙，繼而影響腸道對鈣的吸收，加上血磷水平持續(xù)性升高，加劇甲狀旁腺激素分泌，導致心血管系統(tǒng)以及皮膚等多個系統(tǒng)受累[4]。以往治療方式為鈣劑補充、手術切除、限制磷攝入等，但均可誘發(fā)不同并發(fā)癥，存在治療局限性，因此需尋找更為安全有效的治療方案。

西那卡塞可直接激活甲狀旁腺組織內鈣敏感受體，加快甲狀旁腺對鈣的吸收，從根本上抑制甲狀旁腺激素合成與分泌，在臨床中發(fā)揮良好治療效果。但西那卡塞極易誘發(fā)低鈣血癥發(fā)生，且血鈣降低幅度較大，繼而引發(fā)癲癇與QT間期延長，在臨床應用時存在一定限制。本研究結果顯示，研究組治療總有效率93.02%高于對照組76.74%，治療后血磷、iPTH低于對照組，血鈣高于對照組（P＜0.05）。骨化三醇可作用于甲狀旁腺，抑制ATH基因轉錄，阻滯甲狀旁腺細胞產(chǎn)生增殖，進而降低甲狀旁腺激素合成和分泌，還可促進腸道吸收鈣，提高血鈣水平，并反饋性阻滯甲狀旁腺激素分泌，降低繼發(fā)性高鈣血癥和高磷血癥發(fā)生，在保障療效同時確保安全性。西那卡塞與骨化三醇聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同效果，提高臨床療效，并改善預后。因此，骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療，可提高臨床療效，改善血鈣、血磷、iPTH水平。

TGF-β1可加快動脈粥樣硬化、腎纖維化、骨質形成等，引起多種不利因素，提高SHPT發(fā)生風險。而SHPT和腎性貧血存在緊密聯(lián)系，sTfR在幼紅細胞和增殖活躍細胞中表達豐富，和鐵代謝具有緊密聯(lián)系，而鐵代謝異常是引起腎性貧血常見原因，故sTfR在腎性貧血評估中具有重要意義[5~7]。本研究結果顯示，治療后研究組sTfR、TGF-β1低于對照組（P＜0.05），說明骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療可抑制sTfR、TGF-β1水平，改善SHPT癥狀，進而預防貧血發(fā)生。分析其原因可能為骨化三醇聯(lián)合西那卡塞可降低甲狀旁腺激素，抑制成纖維細胞生長因子水平，從而預防貧血發(fā)生。綜上所述，CRF透析SHPT患者應用骨化三醇聯(lián)合西那卡塞治療效果顯著，可改善血磷、血鈣、iPTH，抑制sTfR、TGF-β1水平。