曹 韋，陳曉鵬，莊原蘇，陳思遠(yuǎn)，李學(xué)忠

（江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 江蘇 鎮(zhèn)江 221000）

近年來(lái)，腦卒中呈現(xiàn)出年輕化趨勢(shì)，其中，卒中又以缺血性卒中發(fā)病率最高。過(guò)去人們更多的關(guān)注于卒中后引起的肢體殘疾，2015 年世界卒中日宣言首次提出，卒中后癡呆是卒中醫(yī)療不可或缺的一部分，卒中后認(rèn)知損害（post-stroke cognitive impairment, PSCI）引起了更加廣泛的關(guān)注[1]。腦卒中后3 個(gè)月是認(rèn)知功能評(píng)估的最佳時(shí)間[2]，很多中青年腦卒中患者，往往為家庭主力，減少殘疾程度能減輕家庭負(fù)擔(dān)。本文通過(guò)收治的中青年急性缺血性卒中患者進(jìn)行隨訪，對(duì)3 個(gè)月時(shí)發(fā)生認(rèn)知障礙的相關(guān)因素進(jìn)行分析，為早期干預(yù)提供理論依據(jù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收 集2019 年1 月—2020 年12 月 住 院 的 急 性 缺血性卒中患者158 例。男性91 例，女性67 例，平均（57.46±5.63）歲。根據(jù)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）結(jié)果分為PSCI 組98 例，N-PSCI 組60 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合“中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2018）”診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＜65 歲；③首次發(fā)?。虎懿≡顔伟l(fā)；⑤發(fā)病前無(wú)認(rèn)知及情感異常，能配合量表檢查；⑥Hachinski 評(píng)分≥7分；⑦患者及家屬知情并同意簽署知情同意書(shū)。通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：k-20190086-w）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有精神異常（如抑郁）、智能低下各類(lèi)腦血管病史者；②不能配合完成量表評(píng)定者。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)的收集 記錄患者的性別、年齡、教育年限、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、房顫病史、體重指數(shù)（BMI）、入院時(shí)的NIHSS 評(píng)分。次日空腹抽血化驗(yàn)，包括空腹血膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、同型半胱氨酸（HCY）。入院當(dāng)天或次日行頭顱磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）檢查，記錄卒中部位、病變側(cè)別。

1.2.2 分組 第3 個(gè)月時(shí)將符合以上標(biāo)準(zhǔn)的急性缺血性卒中患者由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行MoCA 評(píng)分以及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression Scale, HAMD）評(píng)分。根據(jù)MoCA 評(píng)分＜26 分判定認(rèn)知功能障礙，分為PSCI組和N-PSCI 組。HAMD 量表總分＞7 分合并卒中后抑郁（post—stroke depression, PSD）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，單因素分析計(jì)量資料用（± s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；以是否發(fā)生PSCI 為因變量，以單因素分析篩選出來(lái)的危險(xiǎn)因素為協(xié)變量，進(jìn)行Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 抑郁量表評(píng)分及血液學(xué)指標(biāo)分析

將兩組患者的HAMD 評(píng)分及血液學(xué)指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示兩組HAMD 評(píng)分、病變側(cè)別、HbA1c 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組HAMD 評(píng)分、病變例數(shù)及HbA1c 指標(biāo)的單因素分析

2.2 卒中部位分析

分析兩組卒中部位，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 PSCI 組和N-PSCI 組卒中部位分析（例）

2.3 PSCI 影響因素的logistic 回歸分析：將單因素分析中有意義的因素分別引入Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示HbA1c、HAMD 評(píng)分、病變側(cè)別、卒中部位為高危險(xiǎn)因素，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 PSCI 相關(guān)因素的logistic 回歸分析

3.討論

中國(guó)卒中學(xué)會(huì)2021 發(fā)表的卒中后認(rèn)知障礙管理專(zhuān)家共識(shí)推薦3 個(gè)月作為認(rèn)知評(píng)估時(shí)間[2]。通過(guò)本結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PSCI 組和N-PSCI 組兩組比較，在性別、年齡、教育年限、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、房顫病史、BMI、NIHSS 評(píng)分上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在TC、TG、HDL-C、LDL-C、HCY 水平上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。文獻(xiàn)報(bào)道教育年限是PSCI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，本文結(jié)果顯示兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮與納入的對(duì)象為中青年有關(guān)，文盲比例很少，大部分接受過(guò)至少小學(xué)到初中的教育。NIHSS 評(píng)分反應(yīng)神經(jīng)功能缺損的嚴(yán)重程度，本文結(jié)果顯示兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與馬珊珊等[4]的研究不同。我們認(rèn)為部分原因是由于很多NIHSS 評(píng)分高的患者在入院時(shí)被篩除。兩組在HbA1c 指標(biāo)上相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。且引入Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c與PSCI 相關(guān)。說(shuō)明長(zhǎng)期血糖控制不達(dá)標(biāo)是影響PSCI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因，可能為患者在家監(jiān)測(cè)血糖的頻率不高、無(wú)法長(zhǎng)期有毅力的控制血糖有關(guān)。陸少歡等[5]的研究也發(fā)現(xiàn)HbA1c 水平與PSCI 嚴(yán)重程度有顯著相關(guān)性。

有報(bào)道[6]腦卒中后3 個(gè)月是PSD 的高發(fā)期，和PSCI的發(fā)病高峰一樣。本文結(jié)果顯示PSCI 組HAMD 評(píng)分平均9.03，達(dá)到PSD 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，和N-PSCI 組差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PSD 和PSCI 可能存在某些共有的生物學(xué)發(fā)病機(jī)制。引入Logistic 回歸分析結(jié)果顯示PSD 和PSCI 相關(guān)，為PSCI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示我們必須加強(qiáng)PSD 的早期篩查及干預(yù)指導(dǎo)以改善腦卒中患者的預(yù)后。

腦組織不同部位分擔(dān)著不同的功能，不同梗死部位造成的認(rèn)知功能有不同的特點(diǎn)，腦葉損害更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，我們發(fā)現(xiàn)，各腦葉PSCI 的發(fā)生率遠(yuǎn)大于其他部位。大部分人的優(yōu)勢(shì)半球?yàn)樽髠?cè)大腦半球，所以左側(cè)大腦半球受損相比右側(cè)更易引起認(rèn)知功能障礙。通過(guò)Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，左右側(cè)別、卒中部位和PSCI有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與張君琴等研究結(jié)果類(lèi)似[7]。但由于樣本量偏少，我們無(wú)法對(duì)卒中部位和PSCI 的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步分析。

綜上所述，HbA1c、PSD、卒中的左右側(cè)差別、卒中部位與PSCI 相關(guān)，為PSCI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，值得臨床重點(diǎn)關(guān)注。