胡 洋，劉 坤

（1 南京市疾病預(yù)防控制中心學(xué)校衛(wèi)生科 江蘇 南京 210003）

（2 南京市溧水區(qū)疾病預(yù)防控制中心應(yīng)急辦 江蘇 南京 211200）

水痘是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus,VZV）引起的、以皮疹為特征的急性呼吸道傳染病，主要通過(guò)近距離飛沫及接觸被病毒污染的物品傳播。水痘傳染性強(qiáng)、傳播迅速，在中小學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)等集體單位極易發(fā)生暴發(fā)流行，一旦發(fā)生暴發(fā)，控制難度大，同時(shí)由于其潛伏期較長(zhǎng)，疫情一般持續(xù)的時(shí)間也較長(zhǎng)[1-2]。2020 年10 月，南京市溧水區(qū)某幼兒園發(fā)生一起水痘暴發(fā)疫情，為進(jìn)一步總結(jié)處置經(jīng)驗(yàn)，科學(xué)制定防控策略?，F(xiàn)將本次學(xué)校水痘暴發(fā)疫情的流行病學(xué)調(diào)查情況報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 資料來(lái)源

研究對(duì)象為南京市溧水區(qū)某幼兒園診斷為水痘的59 例病例，疫情數(shù)據(jù)來(lái)源于溧水區(qū)突發(fā)公共衛(wèi)生事件信息管理系統(tǒng)，資料來(lái)源于溧水區(qū)水痘個(gè)案調(diào)查表，水痘暴發(fā)疫情初步調(diào)查報(bào)告、進(jìn)行報(bào)告、結(jié)案報(bào)告。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 疑似病例2020 年9 月24 日以來(lái)溧水區(qū)某幼兒園師生中皮膚及黏膜出現(xiàn)出現(xiàn)斑疹、丘疹或皰疹之一者。

1.2.2 臨床診斷病例 符合疑似病例定義，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷為水痘，但未經(jīng)實(shí)驗(yàn)室證實(shí)的病例。

1.2.3 確診病例 符合臨床診斷病例定義，咽拭子標(biāo)本經(jīng)PCR 檢測(cè)水痘-帶狀皰疹病毒核酸陽(yáng)性者。

1.3 方法

1.3.1 病例搜索 通過(guò)查看學(xué)校學(xué)生就診記錄、因病缺課登記，訪談學(xué)校保健老師和班級(jí)老師等方法搜索學(xué)生病例，同時(shí)現(xiàn)場(chǎng)了解教職員工發(fā)病情況，按照納入標(biāo)準(zhǔn)對(duì)搜索到的病例進(jìn)一步核實(shí)并開(kāi)展流行病學(xué)個(gè)案調(diào)查，主要包括基本信息、臨床癥狀、既往水痘病史、水痘疫苗接種史等。

1.3.2 疫苗接種史調(diào)查 對(duì)該校此次水痘暴發(fā)疫情涉及到班級(jí)的水痘接種史及水痘既往發(fā)病情況進(jìn)行調(diào)查。10 月30 日共收取接種證216 本，查看、匯總分析水痘疫苗接種率及保護(hù)率。疫苗保護(hù)效果計(jì)算：計(jì)算水痘疫苗接種組相對(duì)于未接種疫苗組罹患水痘的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）和疫苗保護(hù)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Excel 2007 對(duì)流調(diào)資料進(jìn)行錄入整理，利用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 學(xué)?；厩闆r

溧水區(qū)某幼兒園為全日制城區(qū)幼兒園，設(shè)有3 個(gè)年級(jí)15 個(gè)班級(jí)，共有學(xué)生533 人，其中女生242 人，男生291 人；教職工65 人，其中兼職保育員1 人。學(xué)校占地4 700 m2，建筑面積3 950 m2，配有游樂(lè)設(shè)施，四周為居民區(qū)。校園內(nèi)有4 層主教學(xué)樓1 棟，位于校園北側(cè)，校園南側(cè)為游戲娛樂(lè)區(qū)，東側(cè)為獨(dú)立副教學(xué)樓1 棟。大（5）、大（6）教室共用同一衛(wèi)生間，相互連通。教室受建筑布局限制多通風(fēng)不良，校園環(huán)境衛(wèi)生學(xué)狀況尚可。

2.2 流行概況及臨床表現(xiàn)

通過(guò)病例搜索，全校共搜索到病例59 例，其中學(xué)生56 例，罹患率為10.51%（56/533），教職工3 例，罹患率為4.62%（3/65）。所有病例癥狀均較輕。病例主要臨床表現(xiàn)以皮膚和黏膜出現(xiàn)皰疹和斑丘疹為主，部分有發(fā)熱等癥狀，見(jiàn)表1。

表1 溧水區(qū)某幼兒園水痘暴發(fā)疫情病例臨床特征

2.3 流行病學(xué)特征

2.3.1 時(shí)間分布 經(jīng)核實(shí)，首發(fā)病例為大（6）班學(xué)生周某，6 歲，女生，10 月15 日發(fā)病，以軀干斑丘疹及皰疹為主要癥狀。家屬誤以為是食物過(guò)敏未就醫(yī)，一直在班級(jí)上課。20 日家長(zhǎng)帶藥并交代班主任幫其女在皮疹處涂藥，涂藥時(shí)班主任發(fā)現(xiàn)其已有個(gè)別皰疹結(jié)痂，立即通知家長(zhǎng)帶其就醫(yī)，經(jīng)區(qū)人民醫(yī)院診斷為水痘。遂在家隔離治療。

首 發(fā) 病 例 發(fā) 病 時(shí) 間 為2020 年10 月15 日，10 月25 日開(kāi)始病例陸續(xù)增加，于10 月27 日—29 日第一次達(dá)到高峰（17 例，28.81%），11 月11 日—13 日為第二次高峰（19 例，32.20%），末例病例于11 月28 日發(fā)病，經(jīng)過(guò)一個(gè)最長(zhǎng)潛伏期無(wú)繼發(fā)病例，整個(gè)疫情持續(xù)45 d。流行曲線提示本次疫情為點(diǎn)源暴露模式，59 例病例大致表現(xiàn)為三代病例。見(jiàn)圖1。

圖1 溧水區(qū)某幼兒園水痘暴發(fā)疫情時(shí)間流行曲線圖

2.3.2 人群分布 本次疫情共發(fā)現(xiàn)病例59 例，學(xué)生病例56 例，其中，女生發(fā)病數(shù)26 例，罹患率為11.98%（29/242）；男生發(fā)病數(shù)30例，罹患率為10.31%（30/291）；另教職工3 例，罹患率為4.62%（3/65），均為女教師。學(xué)生病例性別比為1.15:1。不同性別間發(fā)病率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 0.03，P＞0.05）。見(jiàn)表2。56 例幼兒年齡分布在4 ～6 歲，其中4 歲10 人，5 歲34 人，6 歲12 人；3 例教職工年齡為23 歲1 人，26 歲1 人，32 歲1 人，見(jiàn)表2。

表2 溧水區(qū)某幼兒園水痘暴發(fā)疫情病例性別分布

2.3.3 空間特征分布 本次疫情涉及7 個(gè)班級(jí)及3 名教職工，首發(fā)病例在大（6）班，其他班級(jí)陸續(xù)出現(xiàn)。以大班為主，占學(xué)生發(fā)病總數(shù)的76.27%（45/59），其中罹患率最高的是大（5）和大（6）班，均為38.89%，見(jiàn)表3。

表3 溧水區(qū)某幼兒園水痘暴發(fā)疫情病例班級(jí)分布

2.3.4 水痘疫苗免疫史 2020 年10 月30 日通過(guò)回顧性調(diào)查，對(duì)該校此次水痘暴發(fā)疫情涉及到班級(jí)的水痘接種史及水痘既往發(fā)病情況進(jìn)行調(diào)查。除既往已患水痘幼兒外，共收集到預(yù)防接種本216 本，水痘疫苗接種率為69.91%（151/216）。結(jié)果顯示，疫苗接種組水痘罹患率為15.89%，未接種疫苗組水痘罹患率為35.38%，接種組和未接種組罹患率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 10.14，P＜0.05）。在本起水痘暴發(fā)疫情中，水痘疫苗的保護(hù)率為55.09%（RR = 0.35，95%CI：0.18 ～0.67），見(jiàn)表4。

表4 溧水區(qū)某幼兒園水痘暴發(fā)疫情發(fā)病班級(jí)水痘疫苗接種組和未接種組罹患率比較

2.4 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查

該幼兒園教學(xué)樓為相對(duì)密閉走廊，走廊與教室窗戶大多不能全部打開(kāi)，建筑格局存在通風(fēng)不良的缺陷；教學(xué)樓受建筑面積制約，班級(jí)活動(dòng)室在午休時(shí)作為學(xué)生臥室使用；同側(cè)相鄰兩個(gè)班級(jí)共用同一個(gè)衛(wèi)生間。

通過(guò)詢問(wèn)消毒人員和現(xiàn)場(chǎng)觀察發(fā)現(xiàn)：物體表面擦拭消毒作用時(shí)間不夠，玩具消毒不能做到1 次/d；幼兒缺乏良好的衛(wèi)生習(xí)慣，有便后不洗手現(xiàn)象；學(xué)生水杯按柜上標(biāo)記號(hào)碼放置，但水杯上無(wú)固定號(hào)碼及姓名，可能存在混用現(xiàn)象。

2.5 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)情況

10 月30 日，溧水區(qū)疾病預(yù)防控制中心對(duì)現(xiàn)患病例采集5份咽拭子生物樣本送南京市疾控中心實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)，經(jīng)檢測(cè)2 份咽拭子樣本水痘-帶狀皰疹病毒核酸PCR 檢測(cè)陽(yáng)性，3 份為陰性。

3.討論

水痘傳播迅速、易感者接觸極易發(fā)病、潛伏期長(zhǎng)，控制難度大，是引起學(xué)校傳染病類突發(fā)公共衛(wèi)生事件的最主要傳染病之一，報(bào)告的突發(fā)公共衛(wèi)生事件約四分之一是由水痘引起[2-4]。南京市水痘發(fā)病高峰為10 月-次年1 月和3 月—6 月，季節(jié)分布與學(xué)生、兒童在校在園時(shí)間一致[2]。本次水痘暴發(fā)疫情發(fā)生在10 月-11 月，出現(xiàn)兩個(gè)發(fā)病高峰，發(fā)病高峰間的時(shí)間間隔大約為1 個(gè)平均潛伏期，持續(xù)45 d，說(shuō)明本次疫情為點(diǎn)源暴露模式，通過(guò)人與人之前密切接觸傳播。本次暴發(fā)疫情中首發(fā)病例發(fā)病后經(jīng)過(guò)4 d 才被發(fā)現(xiàn)停課居家治療，在傳染期未及時(shí)發(fā)現(xiàn)、隔離，與同班同學(xué)持續(xù)密切接觸是造成班級(jí)內(nèi)及跨班級(jí)傳播的主要原因。

通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該幼兒園教學(xué)樓為相對(duì)密閉走廊，走廊與教室窗戶大多不能全部打開(kāi)，建筑格局存在通風(fēng)不良的缺陷；教學(xué)樓受建筑面積制約，班級(jí)活動(dòng)室在午休時(shí)作為學(xué)生臥室使用。外界溫度較低的情況下，活動(dòng)大多集中在室內(nèi)，人群相對(duì)聚集，空氣不流通，增加近距離接觸的風(fēng)險(xiǎn)。同側(cè)相鄰兩個(gè)班級(jí)共用同一個(gè)衛(wèi)生間，加速了水痘擴(kuò)散至其他班級(jí)。以上因素可能是造成疫情擴(kuò)散的主要危險(xiǎn)因素。

水痘疫苗的接種應(yīng)對(duì)減少幼兒園和學(xué)校等集體單位的暴發(fā)起到明顯作用，呈現(xiàn)出持續(xù)時(shí)間縮短、疫情規(guī)?？s小的特點(diǎn)[5]。本次水痘暴發(fā)波及的7 個(gè)班級(jí)疫苗總接種率達(dá)69.91%。水痘作為強(qiáng)傳染性的呼吸道傳染病，水痘疫苗接種能夠明顯降低水痘報(bào)告發(fā)病水平[6]。本次疫情調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有水痘疫苗接種史的幼兒仍有15.89%發(fā)病，提示接種1 劑疫苗在水痘暴發(fā)環(huán)境中未能完全阻止兒童發(fā)病[7-8]。疫情波及中班及大班，未發(fā)現(xiàn)小班病例，小班平均接種年限在1 ～2 年，中班、大班平均接種年限在3 ～5 年，可能與疫苗接種年限有關(guān)，符合相關(guān)研究所指出的隨著年齡增長(zhǎng)、接種年限的延長(zhǎng)，疫苗效力不斷下降的結(jié)論[9]。本次疫情防控過(guò)程中，由于水痘疫苗儲(chǔ)備不足，難以滿足突發(fā)情況下大量高危人群應(yīng)急接種需求，導(dǎo)致部分學(xué)生因?yàn)轭A(yù)約不到及因接種時(shí)錯(cuò)過(guò)接種最佳時(shí)間最終發(fā)病。

綜上所述，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)因病缺課登記及晨午檢等健康監(jiān)測(cè)，早發(fā)現(xiàn)早隔離，加強(qiáng)教室通風(fēng)消毒，及時(shí)采取防控措施以阻止疫情擴(kuò)散。其次，目前控制疫情最經(jīng)濟(jì)、有效的手段是首發(fā)病例出現(xiàn)后立即采取水痘疫苗的應(yīng)急接種，通過(guò)迅速建立免疫屏障遏制疫情的擴(kuò)散。最后，轄區(qū)疾病預(yù)防中心應(yīng)通過(guò)健康教育和培訓(xùn)提高班主任、保健老師及早識(shí)別傳染病聚集性病例的能力及盡早報(bào)告的意識(shí)。