徐 文，盧銳敏，熊靜靜

（中國(guó)科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院<光明>重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 深圳 518107）

血管導(dǎo)管相關(guān)感染指的是患者在留置導(dǎo)管到拔除導(dǎo)管48 h 內(nèi)發(fā)生了與其他部位感染不相關(guān)的感染，通常包括血流感染與局部感染。局部感染的典型癥狀是感染部位出現(xiàn)發(fā)熱、紅腫、疼痛等，血流感染的典型癥狀是低血壓、寒戰(zhàn)、發(fā)熱等全身感染癥狀[1-2]?；颊吡糁弥行撵o脈導(dǎo)管是常用的診療操作，但操作不當(dāng)很容易引發(fā)導(dǎo)管相關(guān)感染，不利于患者病情的恢復(fù)。品管圈是一種新型管理模式，需要全員參加并遵照一定程序來解決工作中遇到的問題，在實(shí)際應(yīng)用中獲得了患者的一致好評(píng)，也提高了醫(yī)院整體護(hù)理質(zhì)量[3-4]?，F(xiàn)將為降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，開展品管圈活動(dòng)的效果，匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月—2021 年1 月我科收治的留置中心靜脈導(dǎo)管的患者128 例，男性患者69 例，女性患者59 例，年齡46 ～79 歲，平均年齡（62.53±1.13）歲。選取2019 年開展品管圈活動(dòng)之前收治的116 例留置中心靜脈導(dǎo)管患者作對(duì)照，對(duì)此開展品管圈活動(dòng)前后，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均留置中心靜脈導(dǎo)管；②知情同意本次研究；③可配合本研究活動(dòng)的開展。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾病或者心理疾病等無法配合的患者；②無法全程配合工作中途退出的患者。

1.2 方法

開展品管圈活動(dòng)護(hù)理：

（1）成立品管圈活動(dòng)小組：活動(dòng)集中在科內(nèi)醫(yī)護(hù)人員中開展，以自愿、自發(fā)報(bào)名的形式，選取7 名品管圈成員，包括2 名醫(yī)生（包含1 名感控醫(yī)生）、5 名護(hù)士（包含1 名感控護(hù)士），投票選出1 名圈長(zhǎng)（高級(jí)責(zé)任護(hù)士）、2 名副圈長(zhǎng)（分別是感控醫(yī)生和感控護(hù)士）以及3 名圈成員，圈長(zhǎng)策劃整個(gè)活動(dòng)并做好各部門的協(xié)調(diào)工作，副圈長(zhǎng)監(jiān)督并指導(dǎo)活動(dòng)的過程，同時(shí)有圈員以外的感控科參與指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)糾正，成員負(fù)責(zé)執(zhí)行活動(dòng)。

（2）選定活動(dòng)主題：運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法集中對(duì)本次主題進(jìn)行探討，討論實(shí)際工作中出現(xiàn)的問題，將其歸類排序，最終選定本次研究的主題為“降低集束化干預(yù)下中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染”。

（3）擬定計(jì)劃： 本次品管圈活動(dòng)的時(shí)間從2020 年7 月—2021 年1 月，周期為6 個(gè)月，2021 年1 月—3 月為效果維持期。在品管圈活動(dòng)主題確定后，圈成員展開討論，擬定計(jì)劃，按照品管圈活動(dòng)小組、選定的主題、擬定的計(jì)劃，確定每周開展一次活動(dòng)，每次活動(dòng)為1 h，對(duì)活動(dòng)中存在的問題進(jìn)行研究。

（4）現(xiàn)狀把握：回顧我科2019 年6 月—2020 年6 月導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率為19.88‰。充分掌握集束化護(hù)理導(dǎo)管相關(guān)感染的原因以及操作情況，包括手部衛(wèi)生、穿刺置管操作時(shí)能夠提供的最大無菌屏障、是否使用葡萄糖酸鹽氯（2%）對(duì)皮膚和輸液裝置進(jìn)行消毒、是否選擇理想的置管位置以及固定管路是否合理、在不必要置管時(shí)是否將導(dǎo)管及時(shí)拔除。

（5）設(shè)定目標(biāo)：確定了研究的重點(diǎn)內(nèi)容即擬定改善的目標(biāo)。中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流日感染率=中心靜脈插管患者中血流感染人數(shù)/患者中心靜脈插管總?cè)諗?shù)×1 000‰。目標(biāo)設(shè)定將日感染率降低到10‰。

（6）擬定對(duì)策：圈成員開展討論會(huì)，分析血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的原因，再次運(yùn)用頭腦風(fēng)暴共同討論對(duì)策。討論出的對(duì)策如下。

①完善導(dǎo)管護(hù)理制度與標(biāo)準(zhǔn)：建立健全的預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染的規(guī)章制度，制定預(yù)防感染的操作規(guī)程和工作規(guī)范。本次研究相關(guān)醫(yī)師與護(hù)士均經(jīng)過相應(yīng)的技術(shù)培訓(xùn)，熟悉操作規(guī)程，能夠獨(dú)自為患者和家屬進(jìn)行健康宣教。確保中心導(dǎo)管置管環(huán)境符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅱ類環(huán)境的相關(guān)要求。醫(yī)療機(jī)構(gòu)需建立導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)與報(bào)告體系，實(shí)施導(dǎo)管相關(guān)感染的監(jiān)測(cè)工作并定期反饋，采取持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施以降低感染發(fā)生率。

②置管前感染預(yù)防措施：嚴(yán)格掌握患者是否符合置管指征，盡量減少不必要的置管。選擇適宜的留置導(dǎo)管部位，在留置中心靜脈導(dǎo)管時(shí)，成年人盡量選擇鎖骨下靜脈，其次是頸內(nèi)靜脈，盡量不要選擇股靜脈。

③置管中感染預(yù)防措施：置管時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范，遵循最大無菌屏障，操作時(shí)應(yīng)佩戴醫(yī)用口罩與圓帽，加強(qiáng)手衛(wèi)生，穿無菌隔離衣并為患者鋪蓋無菌單，置管過程中及時(shí)更換手套。對(duì)患者皮膚以及穿刺部位進(jìn)行消毒，采用＞0.5%的含洗必泰醇進(jìn)行局部皮膚消毒。置管后詳細(xì)記錄導(dǎo)管類型與名稱、置管的時(shí)間、部位以及置管長(zhǎng)度、操作者姓名等，有利于對(duì)置管質(zhì)量進(jìn)行追蹤。

④置管后感染預(yù)防措施：穿刺點(diǎn)的覆蓋敷料選用透氣性較好的無菌透明敷料，在使用PICC 以及中心靜脈導(dǎo)管時(shí)盡量減少或者不用三通等附加裝置，如需要使用延長(zhǎng)管，應(yīng)選擇帶有螺口的延長(zhǎng)管，保證延長(zhǎng)管與導(dǎo)管之間不會(huì)因牽拉而發(fā)生意外松脫。使用一次性治療巾對(duì)導(dǎo)管外伸部分及附加裝置進(jìn)行三角形包裹，并在治療巾外層使用標(biāo)簽紙注明更換時(shí)間和操作者姓名，確保導(dǎo)管連接處的清潔。對(duì)端口周圍采用符合國(guó)家規(guī)定的葡萄糖酸氯己定醇皮膚消毒液，在每次連接輸液前采用酒精棉簽對(duì)導(dǎo)管端口進(jìn)行擦拭消毒，擦拭時(shí)間不小于15 s。患者在停止輸液后需及時(shí)更換輸液管，在進(jìn)行外周和中心靜脈置管時(shí)要使用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行脈沖式的沖管和正壓封管，避免堵塞導(dǎo)管。

對(duì)于進(jìn)行連續(xù)腎臟代替治療患者，我們對(duì)透析置管與血濾管路的連接處運(yùn)用濕式護(hù)理的方法，及先將連接處使用已用0.5%醋酸氯己定浸潤(rùn)的無菌紗塊完全包裹，再使用小3 M 透明敷貼將無菌紗塊和連接處粘貼包裹住。在治療間歇期，對(duì)透析置管外露接頭的處理亦采用此種濕式護(hù)理的方法。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比開展品管圈前后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流量感染發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 對(duì)比開展品管圈前后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流日感染率

開展品管圈后，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流日感染率低于開展品管圈活動(dòng)前，對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 開展品管圈活動(dòng)前后中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流日感染率

本次品管圈活動(dòng)的目標(biāo)是：使中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流日感染率降到10‰。本次開展品管圈活動(dòng)后，降到了10.09‰，目標(biāo)基本達(dá)成。2021 年1 月—3 月進(jìn)行效果維持，中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血流日感染率為9.8‰，效果維持良好。

3.討論

近些年，隨著中心靜脈導(dǎo)管、血液透析導(dǎo)管以及PICC 導(dǎo)管的頻繁使用，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的概率越來越高，導(dǎo)管相關(guān)感染問題已成為臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生與患者年齡、體質(zhì)、病情和護(hù)理管理等因素有著密切的關(guān)系，在護(hù)理管理工作中健康宣教、宣傳工作、是否嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范等都可能成為患者發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的因素，基于此，有必要在患者置管期間采取有效的護(hù)理干預(yù)[5]。品管圈活動(dòng)采取科學(xué)的手段解決護(hù)理工作中遇到的問題，能夠更好地規(guī)范護(hù)理行為。在品管圈活動(dòng)中，每位圈員不僅有明確分工，還會(huì)相互配合，在定期討論活動(dòng)中總結(jié)活動(dòng)期間存在的問題以及改進(jìn)的建議。在本次活動(dòng)中提出了活動(dòng)的主題為降低集束化干預(yù)下中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，經(jīng)過所有圈員集中在一起以頭腦風(fēng)暴的形式分析在護(hù)理工作中存在的問題，找到產(chǎn)生問題的原因并采用科學(xué)的方法解決，最終解決問題。通過本次的品管圈活動(dòng)圈員的專業(yè)技能得到了有效提升，醫(yī)護(hù)之間合作更加緊密，與醫(yī)院相關(guān)部門的溝通得到加強(qiáng)，有效降低了導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率，提升整體導(dǎo)管護(hù)理質(zhì)量[6]。

綜上所述，在降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中，開展品管圈活動(dòng)效果顯著，可有效降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。