梁小英，邵寒梅，莫彩園

（江門市中心醫(yī)院泌尿外科 廣東 江門 529030）

經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)其實是通過超聲引導(dǎo)的方式，在可視的前提下達到取石或者碎石的效果，相比傳統(tǒng)臨床治療來說更具安全性和有效性[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)在臨床中主要用于復(fù)雜性腎結(jié)石治療，因其對患者機體造成的創(chuàng)傷小、成功率高，且患者的疼痛感也明顯得到緩解，并且還增強了對于結(jié)石的清除率，所以在臨床治療中得到了廣泛的推廣[2-3]。隨著經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的應(yīng)用，已經(jīng)逐漸發(fā)展成為了腎結(jié)石患者的首選治療方式，但是PCNL 畢竟是有創(chuàng)操作，術(shù)后仍經(jīng)常會出現(xiàn)出血、感染、尿外滲、造瘺管堵塞等并發(fā)癥[4]，不僅嚴重影響了術(shù)后患者的恢復(fù)，而且如果不及時發(fā)現(xiàn)處理甚至?xí)斐缮ｋU，也會導(dǎo)致住院時間長，費用多，不必要的金錢損失等。在患者圍術(shù)期階段當(dāng)中的護理干預(yù)，一致認為臨床護理質(zhì)量和患者的最終臨床治療效果及預(yù)后康復(fù)有著直接的關(guān)系[5]。而快速康復(fù)是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)提出關(guān)于圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，本文就快速康復(fù)外科理念在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)圍手術(shù)期護理中的應(yīng)用效果進行觀察對比，詳細探討如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇于2019 年6 月—2020 年12 月在我院接受經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療的腎結(jié)石患者共70 例，根據(jù)抽簽法進行分組，每組各35 例，分別為觀察組和對照組。觀察組患者男女構(gòu)成比例為，25:10，年齡范圍控制在24 ～80 歲，平均年齡（57.93±5.42）歲；對照組患者男女構(gòu)成比例為24:11，年齡范圍控制在25 ～80 歲，平均年齡（36.97±5.57）歲。所有患者均在知情的情況下自愿簽署同意書，兩組患者指標(biāo)均符合學(xué)術(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情程度方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組患者采取常規(guī)的臨床護理方式進行干預(yù)，完善術(shù)前檢查及抽血，講解麻醉手術(shù)方式、圍手期注意事項，術(shù)前0 時開始禁飲禁食直至手術(shù)前，備皮及皮膚清潔，腸道準(zhǔn)備口服磷酸鈉鹽口服液，術(shù)后回病房要去枕平臥體位6 h，術(shù)后有肛門排氣才可以安排進食，術(shù)后視患者病情一般臥床休息3 ～4 d，才可以指導(dǎo)患者下床活動，常規(guī)術(shù)后管道護理。

1.2.2 觀察組 觀察組患者采取快速康復(fù)外科理念的方式進行干預(yù)，詳細護理步驟包括：

（1）術(shù)前心理護理：詳細向患者講述手術(shù)室環(huán)境，手術(shù)名稱，麻醉方式，手術(shù)時體位擺放，手術(shù)的步驟及圍手期注意事項，講解術(shù)前體位訓(xùn)練的重要性，可以提高術(shù)中舒適度及手術(shù)成功率，讓患者理解配合，指導(dǎo)患者擺正確的截石位、側(cè)臥位、俯臥位3 種手術(shù)體位，重點是俯臥位訓(xùn)練，練習(xí)時分別在胸下、腹部、髖部、踝部各墊一軟枕，術(shù)前一天訓(xùn)練3 次，逐漸增加俯臥時間，第1 次俯臥位15 min，第二次俯臥位30 min，第3 次俯臥位1 h，俯臥期間觀察患者有無不適，血壓、心率、呼吸有無異常，才能達到訓(xùn)練標(biāo)準(zhǔn)。

（2）術(shù)前準(zhǔn)備工作：①盡快完善術(shù)前檢查和抽血檢驗。②營養(yǎng)干預(yù)：根據(jù)NRS2002 營養(yǎng)風(fēng)險篩查表及實驗室檢查項目白蛋白、血紅蛋白、電解質(zhì)的情況，營養(yǎng)評分總分≥3 分，可以口服安素或益力佳SR,精準(zhǔn)個體化的指導(dǎo)用量，來改善患者術(shù)前營養(yǎng)不良。③入院時責(zé)任護士要詳細評估患者大便情況，如果屬于長期便秘、胃腸功能障礙要提前干預(yù)，如果屬于排便正常，術(shù)前開塞露納肛，術(shù)前晚減少不必要的服瀉藥。④縮短術(shù)前禁食禁飲時間：術(shù)前禁固體食物6 h，禁飲2 h，術(shù)前晚口服碳水化合物500 mL（如寶礦力），第一臺8 時手術(shù)，6 時前可以口服400 mL 寶礦力，接臺手術(shù)8 時前口服400 mL寶礦力。⑤心理干預(yù)，對于術(shù)前比較緊張、焦慮的患者，可使用GAD-7 焦慮癥篩查表來評估患者有沒有焦慮，如有焦慮術(shù)前晚可以口服艾司唑侖，保持良好的睡眠質(zhì)量。⑥對于有糖尿病患者嚴格控制血糖在11.2 mmol/L 以下，預(yù)防術(shù)后感染的發(fā)生。

（3）術(shù)中護理：①調(diào)節(jié)室溫，術(shù)中避免患者不必要的身體暴露，術(shù)中注意患者保暖，視情況使用保溫毯。②預(yù)防低體溫，術(shù)中鈥激光碎石需要大量的0.9%氯化鈉溶液沖進腎盞里，0.9%氯化鈉溶液沖洗液要放在恒溫箱維持在36 ～38 ℃，術(shù)中靜脈輸液要進行加溫（液體加溫儀控制在37 ～38 ℃），血制品復(fù)溫后才可以輸，保持患者術(shù)中體溫≥36 ℃。

（4）術(shù)后護理：①術(shù)后床邊心電監(jiān)護及低流量吸氧6 h。②常規(guī)管道護理：管道標(biāo)識清楚內(nèi)容包括管道名稱、留置時間，腎造瘺管外露長度，妥善固定管道，告訴患者管道重要性，如何預(yù)防脫管，注意觀察引流液顏色、性質(zhì)、量，保持管道通暢，保持傷口敷料干潔，如有滲濕，及時按照無菌嚴則換藥，注意觀察傷口周圍有無腫脹、腰痛。③術(shù)后鎮(zhèn)痛干預(yù)：疼痛評分時機手術(shù)返回病房時，48 h 內(nèi)Q4h 評分1 次，術(shù)后第3 天每班評分1 次，疼痛評分≥3 分，要進行鎮(zhèn)痛處理，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用氟比洛芬酯100 mg 及噴他佐辛注射液10 mg 靜脈給藥。④術(shù)后盡早進食，術(shù)后6 h 患者清醒、無惡心嘔吐、無吞咽困難、無腹痛腹脹，可以口服少量水或者碳水化合物，沒有嗆咳可以進清流質(zhì)。⑤胃腸功能評估及飲食指導(dǎo)：術(shù)后第一天評估患者肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、腹圍、腹內(nèi)壓，結(jié)合以上內(nèi)容再根據(jù)腹內(nèi)壓分級來科學(xué)合理指導(dǎo)患者是否需要禁食及食物類型。⑥腸道預(yù)康復(fù)方法：咀嚼口香糖2 粒Q4h、喝陳皮水、用手大小魚際肌沿著肚臍周圍方向順時針輕柔按摩患者腹部、口服胃腸動力藥莫沙必利及通便藥乳果糖。⑦預(yù)防惡心、嘔吐：術(shù)后回病房進行PONV 危險因素篩查，術(shù)中有否使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛、暈動癥病史、胃排空延遲、焦慮、肥胖，屬于以上危險因素患者要密切觀察，一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，要及時報告醫(yī)生對癥處理，以免因嘔吐導(dǎo)致腹部壓力增加引起術(shù)后出血。⑧術(shù)后早期下床活動：下床前要先進行充分評估，評估患者血壓、頭暈、疼痛分數(shù)、尿液顏色、血紅蛋白、肌力，再與醫(yī)生進行溝通，能否術(shù)后第1 天、第2 天提前下床，但首次下床一定是責(zé)任護士在床旁指導(dǎo)陪同，要循序漸進，制定個體化活動計劃，預(yù)防體位性低血壓導(dǎo)致意外跌倒不良事件發(fā)生。⑨沒有心腎功能不全的患者，囑患者多喝水，盡量保持每天3 000 mL 左右，會陰部也要清潔護理，并且對于留置雙J 管患者需做好相應(yīng)的健康宣教。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組患者各項臨床狀況改善程度，分別從患者的首次排氣時間、首次排便時間、住院時間、治療費用幾個方面進行觀察對比。同時對患者的護理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計和分析，護理滿意度使用本院自制護理滿意度評估量表，其中分為非常滿意、滿意及不滿意。總滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 對比兩組患者各項臨床狀況改善程度

干預(yù)后，觀察組患者首次排氣、排便時間和住院時間均短于對照組，且觀察組患者的住院費用低于對照組，組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 對比兩組患者各項臨床狀況改善程度（ ± s）

表1 對比兩組患者各項臨床狀況改善程度（ ± s）

首次排便時間/h組別 例數(shù) 首次排氣時間/h住院時間/d治療費用/萬元觀察組 35 28.35±7.24 41.11±9.24 5.97±1.23 1.63±0.12對照組 35 46.23±10.57 70.13±12.57 7.46±1.77 1.92±0.33 t 11.252 14.997 5.573 6.658 P 0.000 0.00 0.000 0.000

2.2 對比兩組患者的護理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生率

兩組患者的護理滿意度觀察組為100.00%低于對照組的85.71%，且觀察組患者的并發(fā)癥5.71%顯著低于對照組患者的25.71%，組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 對比兩組患者各項臨床狀況改善程度[n（%）]

3.討論

隨著社會腳步的發(fā)展和進步，大家的生活水平也在不斷地提高，健康觀念也在不斷發(fā)生變化，傳統(tǒng)的臨床護理觀念已經(jīng)不能滿足大家的健康需求[6]?？焖倏祻?fù)外科理念是一種從國外引入的一種創(chuàng)新性的護理干預(yù)措施，主要以改善患者的臨床狀況，促進患者早日康復(fù)為目標(biāo)，通過術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個階段對患者實施系統(tǒng)性的護理干預(yù)措施[7]。降低應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生率，并且控制手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，緩解患者的術(shù)后疼痛狀況，縮短患者的康復(fù)時間[8]。

在本次的數(shù)據(jù)分析中得出結(jié)果，觀察組患者首次排氣、首次排便時間和住院時間均短于對照組，且觀察組患者的住院費用低于對照組，組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組：從術(shù)前心理護理、體位訓(xùn)練、縮短禁食禁飲時間，可以減輕患者緊張感及緩解術(shù)前饑餓、口渴、焦慮，從而提高患者滿意度；減少術(shù)前口服瀉藥及術(shù)中低體溫干預(yù)，降低腸道功能紊亂、腸麻痹發(fā)生率、預(yù)防切口感染。術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛，可以讓患者吃好、睡好、心情愉快、早下床。早下床又可以促進胃腸功能恢復(fù)及預(yù)防下肢靜脈血栓發(fā)生。從以上內(nèi)容護理干預(yù)下，首次排氣時間和排便時間明顯縮短，康復(fù)時間更快，進而減少了整體住院時間，這一結(jié)果和快速外科康復(fù)理念的觀點正好吻合[9]。同時患者的治療費用也明顯降低，無形中減少了患者及家屬的經(jīng)濟負擔(dān)。在本次分析中還發(fā)現(xiàn)，兩組患者的護理滿意度分別為觀察組（100%）和對照組（85.71%），且觀察組患者的并發(fā)癥5.71%顯著低于對照組患者的25.71%，組間數(shù)據(jù)差異較大，具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；結(jié)果可見，觀察組患者的護理滿意度更高，接受范圍更加廣泛，且患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低，促進患者早日康復(fù)。

綜上所述，快速康復(fù)外科理念在經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)圍手術(shù)期護理中的臨床應(yīng)用中，患者的各項臨床指標(biāo)均得到了顯著的提升，臨床狀況得到了較好的改善效果，且患者的護理滿意度較高，同時患者的并發(fā)癥發(fā)生率也得到了較好的控制效果，改善了患者的預(yù)后康復(fù)狀態(tài)，值得臨床應(yīng)用。