毛 潔，王 東

（青海仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科 青海 西寧 810000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy,LC）屬于常見(jiàn)外科手術(shù)，行LC 患者早期鎮(zhèn)痛主要通過(guò)VAS 評(píng)分進(jìn)行判斷，但該評(píng)分方式主觀性較強(qiáng)，不能準(zhǔn)確判斷鎮(zhèn)痛效果，影響患者術(shù)后恢復(fù)和預(yù)后生存質(zhì)量。因此，本文以臨床廣泛采用的麻醉藥物瑞芬太尼、丙泊酚和七氟醚為研究對(duì)象，對(duì)比不同麻醉方案下，血?dú)庵笜?biāo)、應(yīng)激反應(yīng)和VAS 評(píng)分，分析各項(xiàng)指標(biāo)與行LC 術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果的關(guān)系[1]。

1.資料與方法

選擇2018 年1 月—2020 年1 月本院收治的行LC 患者180 例，并按照麻醉方案的不同分為觀察組和對(duì)照組，每組各90 例。觀察組男性56 例，女性34 例；年齡20 ～46 歲，平均年齡320.52 歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)32 例，Ⅱ級(jí)58 例；體重46 ～62 kg，平均體重320.52 kg。對(duì)照組男性49 例，女性41 例；年齡22 ～43 歲，平均年齡311.26 歲；ASA 分級(jí)Ⅰ級(jí)30 例，Ⅱ級(jí)60 例；體重42 ～61 kg，平均體重340.95 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腦、腎等系統(tǒng)性疾病，以及內(nèi)分泌疾病和腫瘤患者；②妊娠/哺乳期婦女，認(rèn)知功能障礙者，濫用藥物和過(guò)敏性體質(zhì)者。上述兩組患者在性別、年齡、體重等一般資料方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)。

1.2 VAS 評(píng)分

通過(guò)術(shù)前和術(shù)后詢(xún)問(wèn)、術(shù)中觀察等方式，記錄患者肩、腹部、背部的VAS 評(píng)分。其中，VAS 評(píng)分分4 個(gè)等級(jí)，分值為0 ～10，分值越高代表疼痛程度越高。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

在2 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)（麻醉2 min、蘇醒后10 min）采集患者外周靜脈血5 mL，利用日本Hitachi 公司生產(chǎn)的7600 型全自動(dòng)生化分析儀，采用免疫投射比濁法、ELISA法檢測(cè)患者的血?dú)庵笜?biāo)[PaO2和pH 值以及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)（CRP、TNT-α）]水平。

1.4 麻醉方法

所有患者術(shù)前6 ～8 h 禁食，并根據(jù)患者臨床資料設(shè)定藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)。手術(shù)過(guò)程中，對(duì)照組給予七氟醚吸入進(jìn)行維持麻醉，濃度保持1 ～2%；觀察組采用靶控輸注方式，給予1/kg 瑞芬太尼（生產(chǎn)單位：國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司；批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20123422；規(guī)格：1 mg）復(fù)合2/kg 丙泊酚（生產(chǎn)單位：四川國(guó)瑞藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20143252，規(guī)格20 mL:200 mg）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Spss17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（± s）表示，行檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較

麻醉2 min 觀察組的PaO2高于對(duì)照組，CRP、TNF-α和VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組pH 值高于對(duì)照組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；蘇醒后10 min，觀察組的PaO2、CRP、TNF-α 和VAS 評(píng)分與對(duì)照組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和VAS 評(píng)分比較（ ± s）

表1 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)和VAS 評(píng)分比較（ ± s）

注：PaO2 =氧分壓、CRP = C 反應(yīng)蛋白、TNF-α=腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) 麻醉2 min 蘇醒后10 min PaO2/mmHg 觀察組 90 245.31±29.15 210.40±10.421對(duì)照組 90 192.32±11.01 209.35±10.32 t 16.133 0.906 P＜0.01 0.366 pH 值 觀察組 90 7.42±0.12 7.33±0.13對(duì)照組 90 7.21±0.05 7.11±0.14 t 15.035 10.924 P＜0.01 ＜0.01 CRP/（mg?L-1） 觀察組 90 12.12±1.22 11.30±2.10對(duì)照組 90 15.57±2.11 11.42±2.35 t 13.429 0.361 P＜0.01 0.718 TNF-α/（ng?mL-1） 觀察組 90 11.14±1.52 9.14±1.21對(duì)照組 90 15.57±2.11 9.42±2.15 t 16.16 1.077 P＜0.01 0.283 VAS/分 觀察組 90 1.01±0.12 3.08±0.13對(duì)照組 90 1.11±0.11 3.12±0.15 t 5.828 1.912 P＜0.01 0.058

2.2 行LG 術(shù)后早期鎮(zhèn)痛的影響因素

將有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)作為自變量，將早期鎮(zhèn)痛效果作為因變量，并對(duì)其進(jìn)行賦值，見(jiàn)表2。

表2 變量賦值（ ± s）

表2 變量賦值（ ± s）

變量 賦值PaO2/mmHg ＞200 = 1，＜200 = 0 CRP/（mg?L-1） ＞12 = 1，＜12 = 0 TNF-α/（ng?mL-1） ＞11 = 1，＜11 = 0 VAS/分 ＜4 = 1，＞4 = 0

將表2 中的自變量進(jìn)行Cox 風(fēng)險(xiǎn)模型Logistics 模型分析，結(jié)果顯示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為：PaO2、CRP、TNF-α、VAS 評(píng)分均為影響因素，見(jiàn)表3。

表3 行LC 術(shù)后鎮(zhèn)痛影響因素的Cox 風(fēng)險(xiǎn)比例Logistics 模型分析

3.討論

本文結(jié)果顯示：麻醉2 min 節(jié)點(diǎn)，觀察組的PaO2高于對(duì)照組，CRP、TNF-α 和VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。七氟醚屬于吸入式麻藥對(duì)心腦血管抑制作用小，早期起效緩慢，而丙泊酚具有極強(qiáng)的循環(huán)系統(tǒng)麻醉效果，血腦屏障通過(guò)性高，易與血漿蛋白結(jié)合故兩者聯(lián)合麻醉起效快，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果保持一致[2]。同時(shí)，在麻醉2 min 時(shí)，觀察組的PaO2高于對(duì)照組，VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組。瑞芬太尼通過(guò)抑制自主神經(jīng)功能，降低應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)度[3]，七氟醚具有一定的刺激性，會(huì)抑制患者呼吸，在吸入量增加時(shí)，產(chǎn)生明顯的應(yīng)激反應(yīng)，所以觀察組CRP、TNF-α 顯著低于對(duì)照組，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果保持一致[4]。本文結(jié)果顯示：行LC 后10 min 蘇醒時(shí)節(jié)點(diǎn)，觀察組的PaO2、CRP、TNF-α和VAS 評(píng)分與對(duì)照組間無(wú)顯著差異。瑞芬太尼經(jīng)過(guò)肝功能轉(zhuǎn)化，形成甲基代謝物，后經(jīng)腎臟排出，減少心血管系統(tǒng)壓力，故術(shù)中血?dú)庵笜?biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)變化幅度平穩(wěn)，術(shù)后呼吸快速恢復(fù)，鎮(zhèn)痛效果持久，與國(guó)內(nèi)研究結(jié)果保持一致[5]。

對(duì)比兩組行LC 患者在2 個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)（麻醉2 min、蘇醒后10 min）的血?dú)庵笜?biāo)、應(yīng)激反應(yīng)和VAS 評(píng)分，發(fā)現(xiàn)在麻醉2 min 節(jié)點(diǎn)時(shí)，PaO2、CRP、TNF-α 和VAS 評(píng)分變量存在顯著差異，并將上述差異指標(biāo)進(jìn)行多因素非條件Logistics 分析，結(jié)果上述變量因素均為影響疼痛的因素。

上述分析提示，血?dú)庵笜?biāo)、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)與術(shù)后早期疼痛程度存在顯著相關(guān)性，對(duì)行LC 術(shù)后早期疼痛程度評(píng)估具有一定的應(yīng)用價(jià)值。