李 婧

（青海省心腦血管病專(zhuān)科醫(yī)院冠心病三科 青海 西寧 810012）

慢性心力衰竭是指心臟結(jié)構(gòu)變化或者功能障礙導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損，進(jìn)而促使慢性心衰的發(fā)生[1]。氨基末端pro 腦鈉肽（NT-proBNP）是腦鈉肽前體產(chǎn)物，可以作為心力衰竭的獨(dú)立預(yù)后指標(biāo)，其表達(dá)水平高低與心力衰竭的不良事件及再住院率呈明顯正相關(guān)[2]。2 型糖尿病（T2DM）會(huì)導(dǎo)致原發(fā)性心肌損害和缺血性心肌損害，會(huì)促進(jìn)充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）的發(fā)生和發(fā)展，所以T2DM 患者CHF 的發(fā)病率顯著高于非糖尿病患者[3]。為進(jìn)一步探討慢性心力衰竭合并2 型糖尿病患者使用達(dá)格列凈的臨床療效，本文選取我科120 例慢性心力衰竭合并2 型糖尿病患者進(jìn)行分組研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年10 月在我科診斷為慢性心力衰竭合并2 型糖尿病的患者120 例，隨機(jī)將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各60 例。實(shí)驗(yàn)組男性28 例，女性32 例，年齡42 ～75 歲，平均年齡（55.3±3.5）歲，糖尿病病史5 ～16 年，平均病史（7.55±3.8）年。對(duì)照組男性31 例，女性29 例，年齡40 ～73 歲，平均年齡（54.3±3.2）歲，糖尿病病史6 ～17 年，平均病史（7.35±2.9）年。兩組患者一般資料無(wú)顯著差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①伴有2 型糖尿病并符合臨床CHF 診斷；②對(duì)本研究所用的治療藥物無(wú)禁忌證者；③患者及家屬均知情同意并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并急性心力衰竭及先天性心臟??；②嚴(yán)重心臟瓣膜病合并心律失常或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂；③合并腫瘤疾病者。

1.2 方法

對(duì)照組采用正規(guī)心力衰竭治療和降糖治療（不含達(dá)格列凈），患者進(jìn)行常規(guī)心衰治療，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑藥物，包括β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、醛固酮受體拮抗劑等。實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)心衰治療的基礎(chǔ)上給予口服達(dá)格列凈（國(guó)藥準(zhǔn)字J20170040；規(guī)格：10 mg×30 片），10 mg/d 療程為6 月。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組的臨床療效；對(duì)比兩組治療前后血糖水平變化；比較兩組治療前后心功能指標(biāo)變化及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用χ2檢驗(yàn)，期望值＜1 采用Fisher確切概率檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

實(shí)驗(yàn)組總有效率為88.3%高于對(duì)照組的73.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組用藥后總有效率比較

2.2 兩組血糖水平治療前后水平比較

治療前，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h 血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，實(shí)驗(yàn)組空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h 血糖低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組用藥前后檢測(cè)指標(biāo)變化（ ± s, mmol/L）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組用藥前后檢測(cè)指標(biāo)變化（ ± s, mmol/L）

糖化血紅蛋白治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 60 10.3±2.1 6.2±2.3 6.8±1.5 5.3±1.4對(duì)照組 60 10.1±2.4 7.1±2.2 6.8±1.8 5.9±1.5 t 0.486 2.190 0.000 2.265 P 0.628 0.03 0.100 0.025組別 例數(shù)空腹血糖

表2（續(xù)）

2.3 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

根據(jù)心臟彩超反饋，治療前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組LVDd、LVSd、LVEF 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者LVDd、LVSd 降低不顯著，LVEF 顯著提高，BNP 顯著下降（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后檢測(cè)指標(biāo)變化（ ± s）

表3 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療前后檢測(cè)指標(biāo)變化（ ± s）

注：LVDd（左室舒張末期內(nèi)徑）；LVSd（左室收縮末期內(nèi)徑）；LVEF（左室射血分?jǐn)?shù)）；BNP（B 型鈉尿肽，又稱(chēng)腦利鈉肽）。

組別 例數(shù)LVDd/mm LVSd/mm治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 60 59.45±7.56 54.43±5.36 45.35±5.04 40.37±5.02對(duì)照組 60 58.67±7.45 55.47±6.57 46.45±7.56 40.86±5.03 t 0.569 0.950 0.938 0.534 P 0.570 0.3444 0.350 0.594 BNP/（pg?mL-1）治療前 治療后 治療前 治療后實(shí)驗(yàn)組 60 36.85±5.58 47.85±5.20 1 656.34±324.45 1 034.34±316.78對(duì)照組 60 35.65±5.71 41.23±5.68 1 626.74±404.45 1 356.34±324.45 t 1.164 6.659 0.442 5.500 P 0.247 0.000 0.659 0.000組別 例數(shù)LVEF/%

2.4 兩組不良事件發(fā)生情況

實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組的不良事件發(fā)生情況，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療期間不良事件發(fā)生情況（例）

3.討論

2 型糖尿病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，根據(jù)流調(diào)數(shù)據(jù)顯示，依據(jù)糖尿病的WHO 診斷標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)糖尿病患病率上升至11.2%[4]。糖尿病?？梢l(fā)多種心血管疾患，并且明顯影響患者的正常生活。糖尿病患者出現(xiàn)高血糖、胰島素抵抗、高胰島素素血癥，隨之出現(xiàn)心肌細(xì)胞肥大、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RASS）激活、脂肪酸利用晚期糖基化終產(chǎn)物、自主神經(jīng)功能障礙，最終導(dǎo)致糖尿病心力衰竭。心力衰竭病死率逐年升高，已經(jīng)成為我國(guó)醫(yī)療的一項(xiàng)難題。很多研究體現(xiàn)出心肌細(xì)胞中脂肪異位凝聚后加速心肌細(xì)胞凋亡，加快心功能不全進(jìn)展和心衰加重。目前全球心衰人數(shù)龐大，中國(guó)心衰患病率不斷攀升，過(guò)去15 年間，中國(guó)心衰患病率增加44%，一旦糖尿病患者發(fā)生心衰，其病死率增加10 倍，5 年生存率僅為12.5%[5]。慢性心力衰竭合并2 型糖尿病的治療過(guò)程中，給予β 受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、醛固酮受體拮抗劑、降糖等對(duì)癥，但因慢性病癥，患者用藥依從性較差，難以獲得穩(wěn)定的臨床療效。達(dá)格列凈是一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 抑制劑，其通過(guò)抑制有機(jī)體鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2 發(fā)揮作用，可加快機(jī)體將多余的葡萄糖由尿液等方式排出體外，基本不干預(yù)胰島素分泌，可明顯調(diào)節(jié)患者自身血糖水平，同時(shí)可明顯改善心臟功能。本研究在標(biāo)準(zhǔn)治療心衰方案的基礎(chǔ)上使用達(dá)格列凈治療2 型糖尿病合并慢性心力衰竭患者，根據(jù)實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組結(jié)果對(duì)比顯示，實(shí)驗(yàn)組空腹血糖、糖化血紅蛋白、餐后2 h 血糖低于對(duì)照組，血糖明顯得到控制。因BNP 可以促進(jìn)排鈉、排尿，具較強(qiáng)的舒張血管作用，可對(duì)抗RAAS 的縮血管作用，可以作為心力衰竭的獨(dú)立預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)，故在上述治療后，LVEF明顯提高，BNP 明顯下降，心臟功能明顯得到改善，表明達(dá)格列凈對(duì)于2 型糖尿病合并慢性心力衰竭患者在常規(guī)使用心衰的藥物治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步獲益。在本研究中，有1 例低血糖及泌尿系感染，給予藥物方案調(diào)整后均再無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，具有良好的安全性。

心肌重塑是慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制之一，心肌收縮蛋白表達(dá)存在異?？赡軐?dǎo)致結(jié)構(gòu)性心肌重塑和CHF的發(fā)生。本研究顯示達(dá)格列凈可以有效逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，提高心臟功能。由此可看出，達(dá)格列凈不僅可干預(yù)糖尿病，降低糖化血紅蛋白，還可抑制心肌纖維化，改善心室功能、延緩重構(gòu)。本研究進(jìn)一步證實(shí)了慢性心力衰竭合并2 型糖尿病患者使用達(dá)格列凈后的血糖及心血管雙重獲益。