王玉治，韓潔潔，張軍普，范勝強，邱 鵬，張之營（通訊作者）

（1 德州市人民醫(yī)院神經外科 山東 德州 253000）

（2 德州市第二人民醫(yī)院病理科 山東 德州 253000）

（3 山東省省立醫(yī)院神經外科 山東 濟南 250000）

垂體腺瘤作為常見神經內分泌腫瘤，占所有顱內腫瘤的10%。垂體腺瘤的治療以手術為主。垂體微腺瘤是指直徑小于1 cm 但無鞍區(qū)增大的鞍內腺瘤，垂體大腺瘤是指直徑大于1 cm 但有廣泛鞍區(qū)增大的垂體腺瘤，可引起頭痛、視力障礙或激素異常等癥狀。自1907 年Schloffer 第一次報道蝶鞍經蝶入路以來，經蝶竇入路在腦垂體手術領域一直在不斷發(fā)展[1]。在20 世紀上半葉被放棄，但隨后在20 世紀60 年代，其受歡迎程度穩(wěn)步上升，這是因為手術顯微鏡的引入，已成為鞍區(qū)病變的標準入路[2]。傳統(tǒng)的經鼻孔蝶竇入路是垂體瘤的標準入路，被認為是金標準，使發(fā)病率和病死率降到最低[3]。在過去的幾十年里，神經內鏡的引進和專業(yè)儀器的發(fā)展重新定義了垂體瘤手術。使用神經內鏡經鼻蝶手術可以使垂體瘤在可視化下給予切除，并且已經在神經外科領域逐步得到普及。

經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術是目前常用的垂體瘤外科治療手段，因為入路在解剖間隙里進行，避開了重要的組織結構，手術創(chuàng)傷小，并能直達病灶。目前存在神經內鏡以及顯微鏡兩種基本手術方式，盡管這兩者均在臨床上廣泛運用，但對于治療效果的優(yōu)劣尚無明確定論。

本文目的是分析經單鼻孔蝶竇入路神經內鏡與顯微鏡下兩種手術方式治療垂體瘤的療效。另一個目的是確定在神經內鏡下與顯微鏡下垂體瘤手術并發(fā)癥以及安全性和手術特點的差異。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取德州市人民醫(yī)院和山東省立醫(yī)院于2017 年7 月—2019 年7 月收治的112 例垂體瘤患者，男性66 例，女性46 例，年齡23 ～60 歲，病程5 個月至6 年。將采用神經內鏡下手術的56 例患者納入觀察組；將采用顯微鏡下手術的56 例患者納入對照組。觀察組男性34 例，女性22例，年齡（42.31±2.36）歲，病程（3.25±0.73）年，病理類型無功能型垂體瘤31例、生長激素型垂體瘤15例、泌乳素型垂體瘤4 例、促腎上腺皮質激素型垂體瘤6 例；對照組男性32 例，女性24 例，年齡（41.20±2.19）歲，病程（3.21±0.59）年，病理類型無功能型垂體瘤34 例、生長激素型垂體瘤10 例、泌乳素型垂體瘤5 例、促腎上腺皮質激素型垂體瘤7 例。兩組患者一般資料比較無顯著差異（P＞0.05）。所有患者均簽署知情同意書，獲得院倫理委員會批準。

納入標準：①術前CT 以及MRI 影像學資料完整，且術前內分泌學及術后病理學確診；②術前蝶竇氣化好，腫瘤無鞍上侵襲；③術后隨訪資料完善。

排除標準：①手術禁忌；②重要臟器功能障礙或血液病系統(tǒng)疾病患者；③精神疾病史患者；④術后進行放化療等后續(xù)治療；⑤鼻腔鼻竇感染者，腫瘤呈侵襲性，突入顱中窩、顱后窩者；（4）復發(fā)型。

1.2 治療方法

于術前3 d 服用醋酸波尼松片（浙江仙琚制藥股份有限公司）5 mg，3 次/d；術前2 d 左氧氟沙星滴鼻液（參天制藥株式會社能登工廠）滴鼻，術前1 d 剪除鼻毛及清洗口、鼻腔。

觀察組采用神經內鏡下經蝶竇手術入路。手術步驟如下：氣管插管全麻成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒，鋪無菌手術巾、單，消毒雙側鼻腔。腎上腺素收斂單側鼻腔黏膜，將中鼻甲推向外側，沿鼻中隔電灼切開鼻中隔黏膜，形成帶蒂黏膜瓣翻向下鼻道。以磨鉆磨除蝶竇前壁，擴大骨窗，顯露鞍底；使用磨鉆小心打開鞍底骨質，擴大鞍底骨窗，約1.0 cm×1.5 cm，電灼鞍底硬膜并切開，探查腫瘤顏色、質地及血運。反復鞍內搔刮將腫瘤分塊切除，鞍隔塌陷，反復沖洗術野，觀察有無明顯活動性出血及腦脊液漏；清點腦棉片無誤后，膨脹海綿填塞兩側鼻腔。手術結束。腫瘤送檢病理。

對照組采用顯微鏡下經蝶竇手術入路。手術步驟如下：全麻插管成功后，患者取仰臥位，輕度抬高上身，頭后仰30 度。常規(guī)消毒，依次鋪巾、開顱單，固定。再次用碘伏棉條反復消毒雙側鼻腔。探查單側鼻腔，手術顯微鏡下沿鼻中隔弧形切開鼻中隔黏膜，剝離子分離黏膜與骨性鼻中隔，置入內窺器于鼻黏膜與鼻中隔之間。擴大內窺器推開鼻中隔，可見篩骨垂直板根部，剝離子分開蝶竇前壁黏膜，止血，顯露雙側蝶竇開口，磨鉆打開蝶竇前壁約1.5 cm×1.5 cm 大小，探查蝶竇內分隔并給予磨除，電灼蝶竇內黏膜止血，探查確認鞍底骨質，擴大鞍底骨窗約1 cm×1 cm 大小，以鉤刀放射狀切開硬膜，探查并確認腫瘤組織顏色、質地、血運，取瘤鉗及環(huán)形刮圈反復搔刮鞍內腫瘤組織，鞍膈塌陷，注意保護垂體組織，觀察有無腦脊液漏。術腔以電凝及明膠海綿壓迫止血，止血滿意后以止血紗布、人工硬膜及明膠海綿重建鞍底。鼻中隔及黏膜復位，雙側各取一條膨脹海綿分別填塞雙側鼻腔。術終。瘤體組織常規(guī)送病理。

1.3 觀察指標

（1）垂體瘤全切除率的比較：術后3 個月，參照手術記錄，應用MRI 評價患者的垂體瘤殘余情況。復查強化MRI 未見殘余腫瘤為完全切除，切除90%以上為次全切除。（2）手術指標：包括術中出血量、手術時間以及住院時間。（3）并發(fā)癥：觀察并記錄兩組患者術后鼻出血、鼻漏、尿崩、顱內感染、電解質紊亂等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用（%）表示，用χ2檢驗；計量資料用（± s）表示，用t檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者手術療效比較

觀察組全切率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者腫瘤切除率比較[n（%）]

2.2 兩組患者手術相關情況比較

觀察組的手術時間長于對照組（P＜0.05），住院時間及術中出血量無顯著差異（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者手術相關情況比較（ ± s）

表2 兩組患者手術相關情況比較（ ± s）

組別 例數(shù) 術中出血量/mL 手術時間/min 住院時間/d觀察組 56 30.125±8.72 120.57±15.99 6.26±1.82對照組 56 30.25±8.63 35.21±8.21 8.44±2.24 t 0.014 6.716 0.904 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較

觀察組的尿崩癥及電解質紊并發(fā)癥例數(shù)略低于對照組，但腦脊液漏及術后鼻出血并發(fā)癥例數(shù)高于對照組，差異均不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例）

3.討論

外科手術的基本目的是通過盡量保持正常的解剖結構來有效地治療疾病。因此，手術視野的可視化和照明是必不可少的，在過去的幾十年里，外科學在這方面已經取得了不斷的改進。垂體瘤可從鞍內生長至鞍上或蝶竇內，甚至侵蝕海綿竇，如果壓迫視神經與視交叉，則導致視力或視野障礙。自從Hardy 將顯微鏡引入經蝶竇垂體瘤手術以來，它已成為神經外科治療鞍區(qū)病變的金標準手術入路[4]。后來，內鏡技術的進一步發(fā)展及其在神經外科中的應用也影響了經蝶竇手術入路[5]。

許多關于鼻內鏡手術的研究在強調手術微創(chuàng)性的同時，還認為內鏡可以提供更廣闊的視野。此外，有角度的內鏡可以觀察頸內動脈、海綿竇和鞍上間隙[6]。很多學者已經認識到，要安全進行內鏡手術，圖像質量和照明是最重要的因素[7]。自1964 年霍普金斯引進新系統(tǒng)后，內鏡不斷改進；內窺鏡直徑減小，亮度提高，并且增加了新的儀器。此外，最近的研究指出了術中識別垂體組織的重要性，以便在極低的垂體損傷下獲得最佳的內分泌治療的結果。

從顯微鏡到內窺鏡的應用，經鼻道成功切除顱底腫瘤和鞍區(qū)腫瘤在過去的幾十年里經歷了穩(wěn)步的發(fā)展。從那時起，巨大的技術進步被引入到神經外科領域。據(jù)報道，復發(fā)率在過去的幾十年里可以明顯降低，這很可能是由于在20 世紀80 年代和90 年代顯微鏡和現(xiàn)在用內鏡對手術視野有了更好的照明和可視化[8]。

通過顯微鏡觀察時，視網(wǎng)膜充當傳感器。200 萬像素的高清圖像遠不如視網(wǎng)膜。然而，由于內鏡位于外科手術視野上方約1 ～3 cm 處，所以其清晰度與顯微鏡相當甚至更高也就不足為奇了。與內鏡的光束相比，手術顯微鏡的光束必須經過更長的距離才能到達手術區(qū)域的深度。

單純內鏡下經鼻蝶入路垂體瘤手術在各種研究中被評估，與顯微外科經鼻入路手術相比，顯示全切除率相當，并發(fā)癥發(fā)生率較低，住院時間較短，手術時間較短[9-10]。

本文結果發(fā)現(xiàn)觀察組全切除率顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術，觀察組的切除效果顯著優(yōu)于對照組。這與部分學者[11-12]的研究一致。分析原因如下：首先，顯微鏡有它的優(yōu)點，顯微鏡下具有以下兩項優(yōu)點：（1）顯微鏡因為是三維視野，所以空間立體感明確，并且解剖層次清楚；（2）雙手操作，便于術者進行手術，且吸引器以及雙極等手術器械操作空間較大，容易靈活操作，便于直接止血。但顯微鏡也有它的劣勢：管狀視野、景深淺、深部照明差。上述劣勢導致以下結果：（1）手術視野相對狹小，操作范圍局限，手術器械具有特殊要求。若垂體瘤因為體積或質地原因不易切除，或術中出血較多，則切除效果不滿意。（2）周圍解剖結構因為不能直視導致顯示不理想，手術盲區(qū)的存在，因此容易殘留腫瘤。相比于顯微鏡而言，神經內鏡存在以下優(yōu)點：（1）不使用鼻窺器，不會損傷鼻中隔。（2）內窺鏡鏡頭可以靈活轉動，且存在一定角度，因此鞍內解剖結構可以觀察清晰，同時瘤腔側壁或深部腫瘤組織、鞍旁鞍上部分腫瘤也可以得到切除，另外正常組織得以保留。（3）全景術野距離更近、照明更佳，利于觀察術野全貌。當然，神經內鏡也存在一些弊端：譬如二維影像，立體感較差。術者如果單手扶鏡，操作難度相對較大。鏡頭占據(jù)操作空間，限制了同側手術器械的活動，需要與其他手術器械形成良好配合。另外鏡頭容易霧化。所以，結合神經內鏡及顯微鏡各自的優(yōu)缺點不難理解，經單鼻孔蝶竇入路垂體瘤切除術，神經內鏡的切除效果顯著優(yōu)于對照組。

本文還發(fā)現(xiàn)觀察組的手術時間顯著長于對照組（P＜0.05）。相比于顯微鏡，內窺鏡的主要優(yōu)勢在于，光源（相當于手術醫(yī)生的眼睛）距離手術目標僅僅幾厘米，借助它，手術醫(yī)生可以“環(huán)顧四周”，而不是像顯微鏡一樣，讓光照局限在一個窄深的“走廊”通道里面。這意味手術醫(yī)生所看到的范圍擴展到以前無法觀察的范圍：縱向（上到鞍上，第三腦室，下到較低的斜坡）和橫向（橫向超出了海綿竇和頸內動脈）。手術醫(yī)生可以擴大經蝶竇手術的范圍，觀察到更好的腫瘤解剖，將以前無法評估的腫瘤可視化并給予切除。另外鼻黏膜瓣的制取，也延長了內鏡的手術時間。所以觀察組手術時間顯著長于對照組。觀察組術后住院時間以及術中出血量略低于對照組，但無顯著差異（P＞0.05），認為神經內鏡手術，微創(chuàng)入路，減少術中出血量，進而減少了住院時間。因為良好的暴露和照明，所以能夠更加清晰的識別垂體組織，進而最大限度地保護垂體功能，在此前提下給予盡量全部切除腫瘤，不但并發(fā)癥少，而且創(chuàng)傷小，從而縮短住院時間?？蓽p少鼻黏膜不適及異物刺激，縮短術后恢復時間。較短的住院時間是一個明顯的優(yōu)勢。從而證實了內鏡的上述優(yōu)點[13]。但術后住院時間以及術中出血量發(fā)現(xiàn)兩組之間無顯著差異，這與部分學者的研究不一致[14]。前者可能與患者的出院標準存在不同有關，后者則可能與術者的止血技術及手術熟練程度相關。

另外還發(fā)現(xiàn)，神經內鏡與顯微鏡下兩種手術方式切除后主要并發(fā)癥為鼻出血、腦脊液漏、尿崩、顱內感染、電解質紊亂等。其中觀察組腦脊液漏及鼻出血發(fā)生率高于對照組，但無統(tǒng)計學差異。前者可能因為神經內鏡視野廣闊，腫瘤切除范圍增大的同時，術者對于腦蛛網(wǎng)膜及鞍底的破壞范圍也隨之增大，出現(xiàn)腦脊液漏的概率也增加了。后者可能是神經內鏡需要切除剝離更多的鼻黏膜和軟骨結構，鼻腔的損傷增加；另外因為內鏡視野相對清晰，術者可以操作的范圍增加，鼻腔的擴張程度更大，從而增加了鼻出血的概率。同時我們發(fā)現(xiàn)觀察組尿崩及電解質紊亂發(fā)生率低于對照組，但無統(tǒng)計學差異。這與相關作者[15-16]研究一致，Goudakos JK 等[17]分析認為內鏡手術患者兩種手術入路在腦脊液漏、腦膜炎、鼻出血或垂體功能低下發(fā)生率上無顯著差異。這些結果支持內窺鏡下經蝶竇垂體腺瘤手術的安全性。Cagnazzo F等[18]對數(shù)據(jù)庫進行了系統(tǒng)檢索，對符合條件的研究進行薈萃分析，分析顯示，在總體并發(fā)癥發(fā)生率、腦脊液漏、尿崩癥（DI）、腦膜炎發(fā)生情況等，觀察組和對照組的差異無統(tǒng)計學意義。內窺鏡和顯微鏡檢查顯示了相似的效果和并發(fā)癥發(fā)生率。因此內窺鏡技術可作為垂體手術的合理選擇。有研究[19]表明，經內鏡高清顯示術野深部組織的識別率為86.8%，優(yōu)于顯微鏡。所以與顯微鏡相比，高清內窺鏡顯示能更可靠地鑒別垂體組織。腺組織的識別對于保存垂體的激素功能是非常重要的。垂體功能喪失是垂體瘤手術的并發(fā)癥之一。內鏡技術的支持者認為，一般來說，改善對正常垂體組織尤其是垂體柄的識別可以更好地保存垂體功能。因此，通常認為，擴大手術視野可以更好地切除病變，降低尿崩及電解質紊亂并發(fā)癥發(fā)生率。顱內感染在兩組均未出現(xiàn)，說明神經內鏡及顯微鏡下經單鼻孔蝶竇手術顱內感染率均極低，這也可能與樣本量小有關。

綜上所述，經單鼻孔蝶竇入路垂體腺瘤切除術，與顯微鏡方法相比，內鏡方法手術時間更長，但住院時間更短，術中失血量更少。且具有較高的腫瘤全切率。雖然腦脊液漏及鼻出血的發(fā)生率高于對照組，但具有較低的尿崩及電解質術后并發(fā)癥發(fā)生率。因此對于垂體瘤患者，內鏡手術可能比顯微鏡手術更適合，內窺鏡技術可作為垂體手術的合理選擇。事實上，手術的效果可能會受到手術醫(yī)生的經驗和技巧以及技術的影響。本文也無法獲得其他部門以外的經驗豐富的手術醫(yī)生的垂體瘤患者資料。因此，在今后的研究中，應將這些因素加以考慮進去。另外還應加強對腫瘤復發(fā)率的長期隨訪，進而觀察兩者之間是否存在差異。