高 杰，李 力，方 興，胡 斌，許 飛，孔祥安（通訊作者）

（合肥市第二人民醫(yī)院骨科 安徽 合肥 230000）

脊柱后路內(nèi)固定術(shù)是目前臨床上脊柱退行性病變、脊柱骨折等脊柱相關(guān)疾病的常用治療手段，近年來的廣泛應(yīng)用幫助脊柱相關(guān)疾病患者回歸生活、減輕痛苦[1-2]。但內(nèi)固定術(shù)所采用的內(nèi)置物仍會影響手術(shù)質(zhì)量，出現(xiàn)手術(shù)部位感染（surgical site infection, SSI）、局部炎癥等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后康復和生活質(zhì)量。以深筋膜為界，將深筋膜以下部位的SSI 定義為深部感染，深筋膜以上為淺表感染[3]。深部感染不易被常規(guī)術(shù)后抗感染治療影響，在感染嚴重的情況下可能造成術(shù)口周圍組織壞死，生理上表現(xiàn)出熱痛、腫脹等，需在內(nèi)固定術(shù)口未融合前拆除內(nèi)置物，對疾病部位造成二次損傷。因此，探究深部感染的影響因素及相關(guān)病原菌分布，以此采取相應(yīng)準備措施和術(shù)后針對性治療措施，對提高患者手術(shù)質(zhì)量和康復進度具有重要意義[4]。本文選取脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)后患者，分析深部感染患者局部膿液內(nèi)的病原菌，對此進行耐藥性分析，旨在為深部感染患者術(shù)后針對性治療提供臨床依據(jù)。具體如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年1 月—2020 年1 月行脊柱后路內(nèi)固定手術(shù)的800 例患者，根據(jù)術(shù)后隨訪12 個月結(jié)果，將患者分為深部感染組（n = 33）和未深部感染組（n = 767）。

納入標準：①均為首次在本院接受脊柱后路內(nèi)固定術(shù)治療；②術(shù)后隨訪超過12 個月；③患者一般資料、臨床影像資料、實驗室化學指標等均完整無誤；④患者知情同意，自愿簽署知情同意書。

排除標準：①合并惡性腫瘤疾??；②存在免疫功能障礙；③此前或隨訪期間接受其他脊椎手術(shù)治療；④非本次手術(shù)導致的原發(fā)性局部感染。

1.2 方法

收集患者資料，包括性別、年齡、BMI、內(nèi)固定節(jié)段、手術(shù)指標（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、異體輸血、術(shù)后引流）、合并癥（低蛋白血癥、貧血、糖尿?。┮约捌渌课桓腥镜?，分組整理資料。

病原微生物培養(yǎng)：采集手術(shù)部位膿液和分泌物，分別置于無菌試管送檢，在實驗室內(nèi)培養(yǎng)病原菌。試管取樣，取樣標本用瓊脂平板培養(yǎng)基培養(yǎng)。將培養(yǎng)的優(yōu)勢菌種做革蘭氏染色篩選處理，再進行常見菌種藥物敏感性檢測[5-6]。藥敏分析制片購自采用英國Oxoid 公司，檢測過程參照臨床標準化研究所制定標準。

1.3 觀察指標

（1）收集患者資料，分組整理，采用多因素Logistic 回歸分析影響深部感染的危險因素；

（2）記錄深部感染組患者病原微生物分布情況；

（3）針對病原菌分布進行微生物藥敏學分析。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗；計量資料采用（± s）表示，組間比較取t檢驗；采用二元logistic 回歸分析深部感染的影響因素，P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

2.1 深部感染的影響因素分析

兩組患者的性別比例、BMI、內(nèi)固定融合節(jié)段數(shù)、術(shù)后引流時間、異體輸血、貧血及其他部位感染等均無顯著差異（P＞0.05）；深部感染組患者的年齡明顯大于未深部感染組，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、低蛋白血癥比例、糖尿病比例均顯著高于未深部感染組（P＜0.05），見表1。

表1 深部感染的影響因素分析（ ± s）

表1 深部感染的影響因素分析（ ± s）

指標 深部感染組（n = 33）未深部感染組（n = 767） t[χ2] P年齡（images/BZ_14_2014_2007_2032_2055.png ± s，歲） 51.41±15.67 43.46±14.69 3.036 0.002性別（男/女，例） 18/15 435/332 [0.061] 0.806 BMI（images/BZ_14_2014_2007_2032_2055.png ± s，kg/m2）27.55±3.94 26.57±3.88 1.420 0.156內(nèi)固定融合節(jié)段數(shù)[n（%）] ≤2 23（69.70） 487（63.49） [0.527] 0.468＞2 10（30.30） 280（36.51）手術(shù)時間（images/BZ_14_2014_2007_2032_2055.png ± s，h） 2.53±1.13 2.08±0.85 2.933 0.003術(shù)中出血量（images/BZ_14_2014_2007_2032_2055.png ± s，mL） 902.54±100.10 872.50±80.09 2.086 0.037術(shù)后引流時間（images/BZ_14_2014_2007_2032_2055.png ± s，min） 21.11±1.10 20.75±1.17 1.735 0.083異體輸血[n（%）] 是 17（51.52） 407（53.06） [0.030] 0.861否 16（48.48） 360（46.94）低蛋白血癥[n（%）]ALB ＜35 g/L 11（33.33） 69（9.00） [20.822] ＜0.001 ALB ≥35 g/L 22（66.67） 698（91.00）貧血[n（%）] 是 6（18.18） 101（13.17） [0.686] 0.407否 27（81.82） 666（86.83）糖尿病[n（%）] 是 12（36.36） 83（10.82） [19.724] ＜0.001否 21（63.64） 684（89.18）其他部位感染[n（%）] 是 4（12.12） 88（11.47） [0.013] 0.909否 29（87.88） 679（88.53）

2.2 影響脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后深部感染的因素分析

將單因素分析具有統(tǒng)計學意義的指標納入二元logistic 回歸分析方程中，患者的年齡、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、低蛋白血癥比例、糖尿病比例均為脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后深部感染的危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 影響脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后深部感染的因素分析

2.3 深部感染患者病原菌分布情況

33 例深部感染患者切口膿液、分泌物經(jīng)實驗室培養(yǎng)并檢測，共發(fā)現(xiàn)122 株微生物，包括78 株革蘭氏陽性菌和44 株革蘭氏陰性菌，見表3。

表3 深部感染患者病原菌分布情況

根據(jù)主要菌屬進行藥敏性分析，見表4。革蘭氏陽性菌對米諾環(huán)素、左氧氟沙星、利福平等抗生素的藥敏性較高，均超過80%；對甲氧西林、慶大霉素、氨芐西林、美羅培南、環(huán)丙沙星、復方磺胺甲惡唑、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、頭孢曲松鈉藥敏性為60%～80%；對青霉素、紅霉素、克林霉素的藥敏性較低，均不超過50%。革蘭氏陰性菌對米諾環(huán)素、美羅培南、頭孢吡肟等抗生素的藥敏性較高，均超過80%；對慶大霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的藥敏性為60%～80%；對氨芐西林、哌拉西林、復方磺胺甲惡唑、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、利福平等的藥敏性較低，均不超過50%。

表4 深部感染組病原菌藥敏性分析

3.討論

脊柱后路內(nèi)固定術(shù)是椎體損傷、脊柱側(cè)彎等脊柱相關(guān)疾病的有效治療手段之一，其手術(shù)使用數(shù)量隨著固定術(shù)的發(fā)展和內(nèi)置物的更新不斷增加[7-9]。盡管臨床對于無菌手術(shù)和內(nèi)固定術(shù)逐漸微創(chuàng)化，但內(nèi)置物在脊柱融合過程中仍出現(xiàn)較高的術(shù)口感染率[10]。以深筋膜為界，深筋膜以上的淺表層感染可通過及時引流、換藥或常規(guī)抗感染藥物治療等方式，改變局部菌群分布，達到消炎抗感染的目的。而在深筋膜以下的術(shù)口深部感染混合有特殊菌種，可造成周圍組織壞死，組織結(jié)節(jié)形成假關(guān)節(jié)、骨髓炎，從而導致手術(shù)失敗，對患者脊柱造成二次損傷[11-12]。因此，加強對脊柱后路內(nèi)固定術(shù)出現(xiàn)術(shù)口感染的風險評估，提高術(shù)前準備和預判工作，降低術(shù)后感染風險，并對術(shù)后深部感染菌種采取針對性的藥敏測試和藥物治療，對于手術(shù)成功和術(shù)后康復具有重要意義。

在向渝[13]等的研究中，脊柱后路內(nèi)固定術(shù)后感染受到脊柱ASA 評分、手術(shù)指標、術(shù)前炎癥水平、皮下脂肪厚度、術(shù)前血糖等因素影響，術(shù)前已存在的炎癥狀態(tài)、術(shù)中出血量過多、血糖水平越高，血清白蛋白水平越低，越容易出現(xiàn)術(shù)口感染。本文分析了深部感染患者和未發(fā)生深部感染患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)患者的年齡會影響術(shù)后感染風險，此外還有手術(shù)時間、術(shù)中出血量、低蛋白血癥比例、糖尿病等，均為術(shù)后深部感染的獨立危險因素。這說明，對于年齡較大，尤其是老年群體，以及合并有蛋白血癥和糖尿病的患者，需要盡量控制手術(shù)時間，降低術(shù)中出血量，并重視術(shù)后切口的清創(chuàng)處理，針對術(shù)口分泌物存在的菌種多次進行藥敏性分析，以采取針對性的抗感染治療[14-15]。

本次菌種分布，深部感染患者共發(fā)現(xiàn)122 株微生物，其中革蘭氏陽性菌78 株，主要以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌屬為主；革蘭氏陰性菌44 株，主要以鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、變形菌屬為主。從該結(jié)果數(shù)量來看，深部感染主要以金黃色葡萄球菌、鮑氏不動桿菌為主[16-17]。由于臨床抗生素的濫用，常規(guī)手術(shù)術(shù)后采取的多種抗生素可能無法對以上主要菌群起效，如革蘭氏陽性菌對青霉素、紅霉素、克林霉素等抗生素的藥敏性在40%以下，革蘭氏陰性菌對氨芐西林、哌拉西林、復方磺胺甲惡唑、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟、利福平等的藥敏性較低均不超過50%。因此，臨床上不能根據(jù)常規(guī)經(jīng)驗對患者采用抗生素治療，而需聯(lián)合菌種檢測結(jié)果選取針對性藥物[18-19]。如革蘭氏陽性菌菌群比例較高的患者可采用米諾環(huán)素、左氧氟沙星、利福平等藥物，革蘭氏陰性菌可采用米諾環(huán)素、美羅培南、頭孢吡肟等藥物。

綜上所述，術(shù)前術(shù)中根據(jù)患者一般資料評估術(shù)后發(fā)生深部感染風險，調(diào)整治療措施，并在術(shù)后檢測患者術(shù)口深部感染的微生物菌群分布情況，以此為依據(jù)分析藥敏性，可以有效降低患者術(shù)后感染程度，從而提高手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后康復進度。