李長(zhǎng)生，李事成

腰椎管狹窄癥(LSS)是僅次于腰椎間盤突出癥外第二常見(jiàn)的腰椎退行性疾病，因椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩及椎間孔退變?cè)斐勺倒苄螒B(tài)、容積異常，最終發(fā)生血管、神經(jīng)受壓相關(guān)癥狀及體征[1]。對(duì)于LSS的手術(shù)治療，近年來(lái)各種微創(chuàng)手術(shù)，尤其是通道下腰椎減壓融合內(nèi)固術(shù)具有良好的運(yùn)用效果[2]。腰椎微創(chuàng)通道技術(shù)歷經(jīng)X-tube術(shù)、Quadrant技術(shù)、METRx Ⅱ技術(shù)以及Vista技術(shù)，國(guó)內(nèi)學(xué)者在Vista技術(shù)進(jìn)行了相關(guān)改良，并命名為Zista通道系統(tǒng)，對(duì)逐級(jí)擴(kuò)張管、固定桿、自由臂進(jìn)行保留，取消內(nèi)鏡連接孔，用顯微鏡代替內(nèi)鏡，最大程度提升了操作空間，這在多節(jié)段患病的LSS治療中更具運(yùn)用前景[3]。目前國(guó)內(nèi)Zista通道系統(tǒng)的報(bào)道還較為少見(jiàn)，尤其是用于多節(jié)段腰椎退行性病變者，本研究納入64例多節(jié)段LSS病人，探討Zista通道下微創(chuàng)減壓內(nèi)固定治療的臨床療效。現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：影像檢查證實(shí)連續(xù)≥2節(jié)段LSS；年齡40～75歲；超過(guò)3個(gè)月保守治療癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)或反復(fù)發(fā)作；采用傳統(tǒng)開(kāi)放式減壓內(nèi)固定或Zista通道下微創(chuàng)減壓內(nèi)固定治療者；隨訪超過(guò)2年，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎創(chuàng)傷史、手術(shù)治療史；合并骨質(zhì)疏松性骨折、腰椎轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核等；癥狀、體征與影像表現(xiàn)不符合；單節(jié)段患病；Ⅱ度及以上滑脫。收集2015年12月至2018年1月于我院治療的64例多節(jié)段LSS病人的病歷資料，將采用傳統(tǒng)開(kāi)放式減壓內(nèi)固定治療的30例為開(kāi)放組，Zista通道下微創(chuàng)減壓內(nèi)固定治療的34例為通道組。開(kāi)放組男18例，女12例；年齡46～72歲；雙節(jié)段患病24例，三節(jié)段患病6例；狹窄類型：側(cè)隱窩狹窄24例，側(cè)隱窩狹窄合并中央管狹窄 6例；患病節(jié)段失穩(wěn)19例；Ⅰ度滑脫10例。通道組男22例，女12例；年齡45～74歲；雙節(jié)段患病26例，三節(jié)段患病6例；狹窄類型：側(cè)隱窩狹窄29例，側(cè)隱窩狹窄合并中央管狹窄5例；患病節(jié)段失穩(wěn)22例；Ⅰ度滑脫12例。2組一般資料均具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 開(kāi)放組采用開(kāi)放式減壓內(nèi)固定治療。術(shù)前準(zhǔn)備與通道組基本一致。全麻后取俯臥位，消毒、鋪單，取后正中切口，逐層顯露，包括棘突、雙側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，置入兩側(cè)椎弓根螺釘，去除一側(cè)部分下位椎板與下關(guān)節(jié)突，增生黃韌帶咬除后顯露神經(jīng)根、硬膜囊，手術(shù)節(jié)段進(jìn)行充分減壓；椎間盤組織切除并將終板軟骨刮除，植入術(shù)中修剪得骨粒以及植入填充自體骨(或添加同種異體骨)椎間融合器。充分減壓后植入椎弓根螺釘并連接兩側(cè)連接棒，再次透視明確內(nèi)固定、融合器位置良好將內(nèi)固定適當(dāng)鎖緊。充分止血、引流、切口沖洗，逐層縫合切口。術(shù)后48 h內(nèi)去除引流，抗生素治療24～48 h，術(shù)后腰圍保護(hù)3周以上，避免久坐、負(fù)重等，適時(shí)開(kāi)展腰背肌功能鍛煉。

通道組采用Zista通道下微創(chuàng)減壓內(nèi)固定治療。全麻后取俯臥位，消毒、鋪單，“C”臂定位責(zé)任節(jié)段并于責(zé)任節(jié)段上一椎體棘突對(duì)應(yīng)取縱行后正中小切口。棘突顯露并于棘突上安置導(dǎo)航參考架，導(dǎo)航引導(dǎo)下經(jīng)皮在非減壓側(cè)置規(guī)格適宜的椎弓根螺釘，減壓側(cè)臨時(shí)安置螺釘導(dǎo)絲。減壓側(cè)椎弓根連線做縱行小切口。逐層打開(kāi)皮膚及皮下組織，逐級(jí)插入套管完成肌間隙擴(kuò)張，沿套管放入Zista通道直至到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，自由臂固定通道后連接按術(shù)者習(xí)慣調(diào)試后的顯微鏡，導(dǎo)航再次明確責(zé)任節(jié)段，切除下關(guān)節(jié)突并適當(dāng)切除下位椎板，骨質(zhì)修剪成小骨粒用于植骨。黃韌帶顯露后咬除增生部分上關(guān)節(jié)突及黃韌帶，將椎弓根上緣以上的上關(guān)節(jié)突部分切除，鏡下中央管及側(cè)隱窩進(jìn)行充分減壓；適當(dāng)調(diào)整通道以椎板鉗向外側(cè)進(jìn)行擴(kuò)大減壓直至出口神經(jīng)根顯露。對(duì)于中央椎管狹窄伴黃韌帶肥厚者，通道角度調(diào)整并采用椎板鉗進(jìn)行潛行減壓，對(duì)側(cè)黃韌帶咬除以松解神經(jīng)組織；纖維環(huán)切開(kāi)并摘除椎間盤，刮刀刮除殘余椎間盤及軟骨終板。Zista通道置入神經(jīng)保護(hù)器，將修剪骨質(zhì)植入椎間隙并適度壓實(shí)，植入填充自體骨(或添加同種異體骨)椎間融合器，再次探查明確神經(jīng)組織無(wú)卡壓。同法處理其他患病椎間隙。安裝連接棒、再次確認(rèn)、關(guān)閉切口、術(shù)后操作等同對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄2組病人手術(shù)指標(biāo)、并發(fā)癥情況以及術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后2年疼痛視覺(jué)模擬(VAS)[4]評(píng)分、日本骨科學(xué)會(huì)(JOA)評(píng)分[5]、Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)[6]以及末次隨訪MacNab手術(shù)滿意度評(píng)價(jià)[7]、椎間融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)、方差分析、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥比較 通道組術(shù)中出血量、住院時(shí)間均低于開(kāi)放組(P<0.01)，手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)及并發(fā)癥比較

2.2 2組功能指標(biāo)比較 2組術(shù)后3個(gè)月、2年VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均低于術(shù)前，JOA評(píng)分高于術(shù)前(P<0.05～P<0.01)，但隨訪期各項(xiàng)指標(biāo)2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 2組功能指標(biāo)比較

2.3 2組手術(shù)滿意度、椎間融合率比較 2組手術(shù)滿意度、椎間融合率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 2組手術(shù)滿意度、椎間融合率比較[n;百分率(%)]

2.4 典型病例 男性，58歲，腰腿痛合并跛行8個(gè)月，確診為L(zhǎng)3～L5腰椎管狹窄；術(shù)前正側(cè)位X 線片示腰椎生理彎曲變直,退行性改變明顯,合并伴輕度側(cè)凸；L3～L5側(cè)隱窩、中央椎管狹窄,神經(jīng)根受壓；Zista通道下微創(chuàng)減壓內(nèi)固定術(shù)后后螺釘及融合器位置良好；椎間隙高度恢復(fù),植骨充分以及椎間融合良好(見(jiàn)圖1)。

3 討論

近年來(lái)，越來(lái)越多的手術(shù)方式用于LSS的手術(shù)治療，尤其是具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)的通道下腰椎減壓融合內(nèi)固定術(shù)，既往按通道類型可概括為固定通道以及可擴(kuò)張通道。X-tube、Quadrant通道系統(tǒng)均屬于可擴(kuò)張通道，對(duì)軟組織損傷相對(duì)較大；Spotlight、METRxⅡ通道系統(tǒng)屬于固定通道，但因其圓柱形通道設(shè)計(jì)，器械在通道內(nèi)的擺動(dòng)范圍有限[8]。Zista通道系統(tǒng)設(shè)計(jì)了“上大下小”的結(jié)構(gòu)，一方面能夠降低通道底部對(duì)組織的損傷，另一方面，在通道內(nèi)減壓器械能夠保證較大幅度的擺動(dòng)，配合術(shù)中適當(dāng)調(diào)整通道角度，能夠?qū)崿F(xiàn)較大范圍減壓，甚至能進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓，在最大限度保護(hù)肌肉組織的基礎(chǔ)上能夠達(dá)到精準(zhǔn)探查并將致壓物去除[9]。在本組病例中我們通過(guò)通道角度的調(diào)整實(shí)現(xiàn)了對(duì)增生肥厚黃韌帶、關(guān)節(jié)突等致壓物的準(zhǔn)確減壓，能夠?qū)⒆蛋邈Q越過(guò)硬膜背側(cè)以咬除對(duì)側(cè)黃韌帶[10]。相比于其他通道系統(tǒng)，Zista通道系統(tǒng)具有上述優(yōu)勢(shì)。

本研究為探究Zista通道下微創(chuàng)減壓內(nèi)固定治療多節(jié)段LSS的優(yōu)勢(shì)與傳統(tǒng)開(kāi)放式減壓內(nèi)固定治療進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，2組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、JOA評(píng)分以及MacNab手術(shù)滿意度評(píng)價(jià)、椎間融合情況等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明Zista通道下手術(shù)治療多節(jié)段LSS能夠獲得確切的近期療效，但與臨床運(yùn)用成熟的開(kāi)放式手術(shù)無(wú)明顯差異。另外，通道組術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著低于開(kāi)放組，體現(xiàn)了Zista通道系統(tǒng)微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)。通道下手術(shù)無(wú)需進(jìn)行椎旁肌肉的廣泛剝離，能夠大幅降低出血量，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短。同時(shí)，Zista通道微創(chuàng)手術(shù)能夠最大限度保留手術(shù)節(jié)段后方韌帶復(fù)合體完整性，維持術(shù)后手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性[11]。手術(shù)時(shí)間方面，2組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但通道組手術(shù)中耗時(shí)較長(zhǎng)主要在于減壓過(guò)程需要隨時(shí)進(jìn)行通道角度調(diào)整以保證減壓的徹底性。但隨著脊柱外科醫(yī)生手術(shù)熟練度的提升，我們相信Zista通道系統(tǒng)下手術(shù)時(shí)間也會(huì)逐漸縮短。

雖然本研究結(jié)果顯示Zista通道下微創(chuàng)減壓內(nèi)固定治療多節(jié)段LSS療效確切，但該系統(tǒng)國(guó)內(nèi)運(yùn)用還未大面積推廣，臨床操作仍需要注意一些問(wèn)題。例如[12]：(1)精準(zhǔn)定位是該手術(shù)順利完成的前提。通道雖可調(diào)整，但如果置入部位定位不準(zhǔn)確，會(huì)對(duì)通道功能造成極大影響。因此需要注重術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)的使用，在逐級(jí)擴(kuò)張管及通道置入前后均需要通過(guò)X線透視明確。(2)逐級(jí)擴(kuò)張管置入不宜從最細(xì)處開(kāi)始，防止經(jīng)椎板窗刺入椎管導(dǎo)致災(zāi)難性后果。(3)減壓期間需對(duì)通道角度進(jìn)行反復(fù)調(diào)整，探查神經(jīng)以保證減壓效果良好，在中央椎管減壓時(shí)應(yīng)進(jìn)行通道角度調(diào)整，使用椎板鉗開(kāi)展?jié)撔袦p壓。(4)通道最小徑僅1.8 cm，融合器尺寸較大會(huì)占據(jù)較大范圍的術(shù)野，因此，在融合器置入時(shí)應(yīng)注意硬膜囊、神經(jīng)根的保護(hù)，可將硬膜囊用神經(jīng)保護(hù)器牽向中線。(5)對(duì)于腰椎Ⅱ度及以上的滑脫者該通道下難以獲得有效復(fù)位效果，同時(shí)Zista通道雖然能夠到達(dá)中央椎管并進(jìn)行對(duì)側(cè)減壓，但對(duì)于中央椎管狹窄嚴(yán)重且合并馬尾神經(jīng)功能障礙者也不建議使用。

綜上所述，Zista通道下微創(chuàng)減壓內(nèi)固定治療LSS近期疼痛及功能受限改善效果良好，且較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。