馬彥卓，宋新星，楊茜，齊書英

心房顫動是臨床常見的心律失常類型，其發(fā)病率隨年齡增長而增高，是導致腦卒中、心力衰竭的主要原因之一［1］。觸發(fā)和維持被認為是導致心房顫動的主要機制，而根據(jù)此機制建立的射頻消融策略是目前治療心房顫動的主要手段［2］。肺靜脈區(qū)域是心房顫動常見的起源部位，因而主要采用左右肺靜脈雙環(huán)隔離治療心房顫動，但持續(xù)性心房顫動患者遠期復發(fā)率較高，常需要對其他部位進行消融治療［3］。右房室瓣環(huán)峽部、左心耳根部、右心房高位界嵴等部位已被證實是導致心房顫動發(fā)作的常見位置，而左心房后壁的心肌細胞電異質(zhì)性較其他部位更為明顯，其結(jié)構(gòu)特點有利于心房顫動的觸發(fā)和維持［4］，因此在左心房后壁進行Box消融有助于提高心房顫動消融成功率［5］。但目前關(guān)于不同消融策略對于心房顫動治療效果的研究結(jié)論尚存在爭議，本研究旨在分析以肺靜脈電隔離（pulmonary vein isolation，PVI）為基礎的個體化消融策略治療持續(xù)性心房顫動的療效，以期為心房顫動的臨床治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取2018年6月至2021年3月于中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院行射頻消融術(shù)的持續(xù)性心房顫動患者32例為研究對象。納入標準：（1）符合持續(xù)性心房顫動的診斷標準［6］；（2）具有射頻消融術(shù)的適應證［6］；（3）年齡30～80歲；（4）曾有心電圖或動態(tài)心電圖等檢查記錄到＞30 s的心房顫動發(fā)作。排除標準：（1）嚴重的瓣膜病、甲狀腺功能亢進相關(guān)的心房顫動者；（2）紐約心臟病協(xié)會分級Ⅲ級或Ⅳ級者；（3）不能耐受抗凝治療者；（4）存在左心房內(nèi)血栓形成者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）合并嚴重的肝、腎等臟器疾病者。本研究通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八〇醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

本研究價值：

心房顫動是臨床常見的心律失常，指規(guī)律有序的心房電活動被快速無序的心房顫動波替代, 易導致心功能受損、心房附壁血栓形成以及腦卒中等并發(fā)癥，具有高致殘性。許多研究發(fā)現(xiàn)，異位電活動是引起心房顫動觸發(fā)和維持的主要機制。目前認為肺靜脈觸發(fā)灶是引發(fā)心房顫動的主要部位，肺靜脈電隔離是心房顫動射頻消融治療的基石。但對于持續(xù)性心房顫動，單純環(huán)肺靜脈電隔離消融效果并不理想，這與持續(xù)性心房顫動具有多部位異質(zhì)性特點有關(guān)。因此，對于不同發(fā)病機制的心房顫動均采用單一環(huán)肺靜脈電隔離缺乏針對性。多項研究發(fā)現(xiàn)，非肺靜脈觸發(fā)灶的準確定位和消融是環(huán)肺靜脈電隔離的有效補充，但研究結(jié)果尚不完全統(tǒng)一。本研究發(fā)現(xiàn)，在單純肺靜脈電隔離的基礎上采用個體化消融策略治療持續(xù)性心房顫動，消融成功率與單純肺靜脈電隔離相似，并不增加手術(shù)并發(fā)癥，是可行和有效的，但由于樣本量較小，尚需進一步研究評估其臨床療效。

1.2 導管射頻消融術(shù)

1.2.1 術(shù)前準備 所有患者術(shù)前完成經(jīng)食管心臟超聲、320左心房肺靜脈電子計算機斷層掃描血管成像（computed tomography angiography，CTA）、12導聯(lián)心電圖、24 h動態(tài)心電圖和胸部X線檢查等。

1.2.2 手術(shù)方法 在三維標測系統(tǒng)指導下行心內(nèi)電生理檢查和射頻消融術(shù)?；颊呷∑脚P位，建立靜脈液路并進行監(jiān)護，體表貼三維參考電極片。常規(guī)消毒鋪巾，給予芬太尼靜脈泵入以鎮(zhèn)靜止痛。沿右頸內(nèi)靜脈送入6 F鞘管，送入CS標測電極至冠狀竇。穿刺右股靜脈，放置8 F鞘管后更換為8.5 F長鞘管，以房間隔穿刺針常規(guī)穿刺房間隔，碘普羅胺造影證實進入左心房，送入Lasso標測電極導管至右心房通過房間隔穿刺口進入左心房，行左心房和肺靜脈幾何構(gòu)型重建。將ST鹽水灌注大頭導管連接射頻泵管，并給予肝素鹽水持續(xù)泵入以維持管路通暢，送入ST鹽水灌注大頭導管至左心房，在三維標測系統(tǒng)指導下行左、右肺靜脈前庭線性消融單圈隔離，送入Lasso標測電極導管至雙側(cè)肺靜脈驗證是否達到雙向阻滯。如果仍然有心房與肺靜脈之間或上下肺靜脈間殘存電連接，則進行補點消融直至達到PVI。如持續(xù)性心房顫動仍可誘發(fā)或仍有持續(xù)，給予富馬酸伊布利特1 mg靜脈推注（10 min）和/或同步直流電復律。繼續(xù)應用Lasso標測電極導管行左心房雙極電壓標測（以雙極電壓＜0.5 mV設定為心房基質(zhì)差），根據(jù)標測情況結(jié)合平時或術(shù)中是否有經(jīng)典心房撲動，進一步行右房室瓣峽部、左心耳等部位線性消融，或左心房后壁Box消融。消融終點為雙側(cè)肺靜脈雙向阻滯、各消融線雙向阻滯以及后壁隔離（后壁電位消失或存在自律、后壁和左心房內(nèi)電位不同步、后壁起搏心房無應答）。消融路線見圖1。

圖1 消融路線Figure 1 Road of ablation

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)給予華法林或新型口服抗凝藥，3個月后根據(jù)CHA2DS2-VASc評分選擇治療方案。常規(guī)給予口服鹽酸胺碘酮，持續(xù)3個月。

1.3 分組方法 根據(jù)患者手術(shù)方法，將其分為單純PVI組和PVI+個體化消融組。

1.4 觀察指標

1.4.1 基線資料 收集患者基線資料，包括性別、年齡、長程持續(xù)性心房顫動（心房顫動持續(xù)時間超過1年）發(fā)生情況、心房顫動病程、合并癥（高血壓、冠心病、心功能不全、糖尿病、腦梗死、腎功能不全、甲狀腺功能異常）發(fā)生情況、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分、左心房內(nèi)徑、左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、手術(shù)方法。

1.4.2 手術(shù)相關(guān)指標 統(tǒng)計患者手術(shù)相關(guān)指標，包括術(shù)后竇性心律恢復情況、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。其中手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要包括食管損傷、心包填塞、肺靜脈狹窄、急性心肌梗死、消化道出血、心律失常（竇性心動過緩、頻發(fā)室性期前收縮、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）、死亡等。

1.4.3 術(shù)后隨訪情況 術(shù)后1、3、6、12、24、36、48個月對患者進行電話、微信隨訪或門診復查，常規(guī)行12導聯(lián)心電圖檢查，必要時行24 h動態(tài)心電圖以進一步明確有無心房顫動復發(fā)，共隨訪48個月或隨訪至患者心房顫動復發(fā)或死亡。心房顫動復發(fā)是指術(shù)后3個月發(fā)現(xiàn)的持續(xù)30 s以上的心房顫動、心房撲動、房性心動過速等心律失常類型。計算手術(shù)成功率，手術(shù)成功率定義為術(shù)后3個月未復發(fā)心房顫動。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布時以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布時以M（P25，P75）表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 32例持續(xù)性心房顫動患者中，男24例（75.0%），女8例（25.0%）；年齡（59.4±10.9）歲；長程持續(xù)性心房顫動16例（50.0%）；心房顫動病程12.0（1.3，36.0）個月；合并癥：高血壓19例（59.4%），冠心病9例（28.1%），心功能不全4例（12.5%），糖尿病4例（12.5%），腦梗死9例（28.1%），腎功能不全1例（3.1%），甲狀腺功能異常3例（9.4%）；CHA2DS2-VASc評分（2.2±1.6）分；HAS-BLED評分1.0（0，1.0）分；左心房內(nèi)徑（44.2±4.9）mm；LVEF 61.0%（60.0%，65.0%）；手術(shù)方法：單純PVI 17例（53.1%），PVI+個體化消融15例（46.9%）〔包括PVI+上下肺靜脈間消融5例（其中右肺靜脈間消融3例、雙肺靜脈間消融2例）、PVI+線性消融5例（其中單純右房室瓣峽部3例、單純頂部線1例、頂部線+右房室瓣峽部1例）、PVI+Box消融5例〕。單純PVI組和PVI+個體化消融組患者男性占比、年齡、長程持續(xù)性心房顫動發(fā)生率、心房顫動病程、高血壓發(fā)生率、冠心病發(fā)生率、心功能不全發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、腦梗死發(fā)生率、腎功能不全發(fā)生率、甲狀腺功能異常發(fā)生率、CHA2DS2-VASc評分、HAS-BLED評分、左心房內(nèi)徑、LVEF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table1 Comparison of general data between the two groups

2.2 手術(shù)相關(guān)指標 術(shù)后患者均恢復竇性心律，其中6例消融結(jié)束即恢復竇性心律，26例為消融結(jié)束采用藥物和/或電復律后恢復竇性心律（其中4例采用藥物復律，6例采用電復律，16例藥物復律無效后采用電復律）。單純PVI組和PVI+個體化消融組患者術(shù)后竇性心律恢復情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.22，P=0.36），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后竇性心律恢復情況比較（n/N）Table 2 Comparison of postoperative sinus rhythm recovery between the two groups

單純PVI組中1例患者恢復竇性心律后出現(xiàn)竇性心動過緩、頻發(fā)室性期前收縮、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，考慮是靜脈推注富馬酸伊布利特導致QT間期延長所致，先后給予補鉀、補鎂，起搏超速抑制后室性期前收縮和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速消失，后對患者安裝臨時起搏器至右心室心尖部，術(shù)后繼續(xù)觀察3 d患者未再發(fā)生上述心律失常，QT間期恢復正常，無其他手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。PVI+個體化消融組術(shù)中無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 術(shù)后隨訪情況 平均隨訪時間為（19.3±10.1）個月，由于患者更換聯(lián)系方式或家屬不愿溝通導致失訪3例。

單純PVI組院內(nèi)隨訪結(jié)果顯示，1例患者住院期間復發(fā)心房顫動，給予抗心律失常藥物未能轉(zhuǎn)復，給予同步直流電復律后再次復發(fā)心房顫動；1例患者仍有房性期前收縮；1例患者術(shù)后第2天突發(fā)胸痛，查心電圖、肌鈣蛋白提示急性側(cè)壁心肌梗死，冠狀動脈造影示左前降支中段約50%狹窄，左回旋支未見狹窄，第2鈍緣支近端95%以上狹窄，心肌梗死溶栓試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級3級，右冠狀動脈近端約50%狹窄，給予穩(wěn)定斑塊等治療。出院后隨訪結(jié)果顯示，1例失訪，2例復發(fā)心房顫動。

PVI+個體化消融組院內(nèi)隨訪結(jié)果顯示，1例患者住院期間出現(xiàn)消化道出血，給予輸血、補鐵等治療后好轉(zhuǎn)出院。出院后隨訪結(jié)果顯示，2例失訪，2例復發(fā)心房顫動，其中1例為PVI+上下肺靜脈間消融、1例為PVI+Box消融。

單純PVI組患者心房顫動復發(fā)率為18.8%（3/16），PVI+個體化消融組患者心房顫動復發(fā)率為15.4%（2/13）；兩組患者心房顫動復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=1.00）。單純PVI組和PVI+個體化消融組患者手術(shù)成功率分別為81.3%（13/16）、84.6%（11/13）；兩組患者手術(shù)成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=1.00）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，肺靜脈是心房顫動的主要起源部位，單純PVI是治療心房顫動的基石［7-9］。但是與陣發(fā)性心房顫動相比，持續(xù)性心房顫動PVI的復發(fā)率偏高，提示單純PVI治療存在一定的不足［10-11］。持續(xù)性心房顫動發(fā)病機制復雜，尚不完全明確，而肺靜脈外的觸發(fā)灶和維持機制可能是心房顫動復發(fā)的重要原因，研究發(fā)現(xiàn)，心房內(nèi)的特殊解剖部位如右房室瓣峽部、上腔靜脈、界嵴、心耳等是心房顫動觸發(fā)和維持的常見部位，此外，左心房后壁與肺靜脈在胚胎發(fā)育時期起源部位相同，具備肺靜脈肌袖的一些電生理特性，也易形成折返環(huán)從而參與心房顫動的觸發(fā)和維持［3-4］。因此，對于PVI后行激動和/或基質(zhì)標測，仍有其他部位觸發(fā)灶時，根據(jù)情況可在PVI基礎上行肺靜脈補點消融或線性消融，從而阻斷折返環(huán)的形成，可能有助于提高心房顫動消融成功率。但是心房顫動不同消融策略的相關(guān)研究較少，目前研究結(jié)論尚存在爭議。LIANG等［12］觀察到，單純肺靜脈消融和非肺靜脈觸發(fā)灶消融可提高持續(xù)性心房顫動患者轉(zhuǎn)為竇性心律的成功率。STAR AF2研究在PVI的基礎上增加線性消融（左心房頂部和右房室瓣峽部），并與單純PVI的消融效果進行比較，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)明顯差異［13］。CLARNETTE等［14］觀察了18 657例持續(xù)性心房顫動患者，發(fā)現(xiàn)與單純PVI相比，增加其他消融路徑，心房顫動消融效果反而下降。本研究結(jié)果顯示，在PVI的基礎上給予個體化消融，其手術(shù)成功率達84.6%，與單純PVI手術(shù)成功率相似，而手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率方面也無明顯差異，提示PVI+個體化導管消融治療持續(xù)性心房顫動的臨床療效與單純PVI相當。以上研究結(jié)果不一致，可能與對心房顫動的發(fā)病機制認識還不充分，不同導管室、不同醫(yī)生的消融治療策略選擇不同有關(guān)。此外，術(shù)者經(jīng)驗不同，可能殘留縫隙緩慢傳導也可影響心房顫動射頻消融成功率。

對于持續(xù)性心房顫動患者，消融術(shù)后仍有部分患者未轉(zhuǎn)為竇性心律，需要采用藥物復律或電復律。伊布利特是新型Ⅲ類抗心律失常藥物，研究發(fā)現(xiàn)，消融術(shù)中應用伊布利特可快速、有效地轉(zhuǎn)復持續(xù)性心房顫動，效果優(yōu)于胺碘酮，并且不影響遠期臨床成功率［15］。一項前瞻性對照研究觀察了200例行心房顫動射頻消融的患者，在PVI后，分別給予伊布利特或0.9%氯化鈉溶液安慰劑干預，伊布利特轉(zhuǎn)復竇性心律的成功率為75%［16］。影響伊布利特復律成功率的因素主要包括心房大小、心房顫動持續(xù)時間等［17］。本研究中的藥物復律成功率低于上述結(jié)果［16］，考慮與本研究樣本量較小、部分患者在直接選擇藥物或電復律以及單次藥物復律未能成功后未重復給藥有關(guān)。伊布利特也具有致心律失常的作用，這與伊布利特抑制復極時鉀離子外向電流、激活內(nèi)向鈉離子電流和鈣離子電流、延長動作電位時限和QT間期有關(guān)，而QT間期延長是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速發(fā)生的主要原因［18］。本研究中1例患者使用伊布利特轉(zhuǎn)復為竇性心律后出現(xiàn)QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，術(shù)中采用起搏超速抑制是治療尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的重要手段。電復律也是轉(zhuǎn)復心房顫動的常用手段，國內(nèi)一項研究發(fā)現(xiàn)，消融后使用電復律轉(zhuǎn)復成功率為56.6%，且不影響持續(xù)性心房顫動患者遠期療效［19］。本研究中，6例患者直接采用電復律均成功轉(zhuǎn)為竇性心律。對于藥物復律不能轉(zhuǎn)復的患者，在此基礎上給予電復律，可提高轉(zhuǎn)復成功率，本研究中16例患者藥物復律無效后采用電復律后均成功轉(zhuǎn)為竇性心律，進一步證實電復律可以提高藥物復律的成功率。

綜上所述，PVI是持續(xù)性心房顫動導管射頻消融治療的根基，在單純PVI治療的基礎上根據(jù)情況選擇個體化消融策略，與單純PVI治療相比，兩者手術(shù)成功率相似，長期隨訪證實安全、有效，是單純PVI治療的有效補充，可使患者得到最佳的臨床獲益。但本研究為單中心的回顧性研究，樣本量較小，缺乏與其他治療方法的對比。隨著入組患者的增加和隨訪時間的延長，將為本研究提供更多的資料。

作者貢獻：馬彥卓、齊書英進行文章的構(gòu)思與設計；齊書英進行研究的實施與可行性分析；宋新星、楊茜進行數(shù)據(jù)收集、整理，結(jié)果分析與解釋；馬彥卓撰寫論文；齊書英進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，并對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。