許功軍，解凡，許經綸，黃池清，蔣亦秀

（浙江省金華市第五醫(yī)院，浙江 金華 321000）

汗孔瘤（Poroma）是一種向終末汗腺導管分化的良性皮膚附屬器腫瘤，臨床少見，且皮損表現多樣，極易誤診漏診。本文回顧性分析我院經組織病理確診的汗孔瘤的臨床及組織病理特點，為提高本病的認識及診斷的正確率提供幫助。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年1月—2019年12月在我院行組織病理檢查確診并且臨床資料完整的汗孔瘤27例，其中男10例，女17例，男女比例為0.59∶1；發(fā)病年齡 23～82 歲，平均（51.1±12.7）歲，其中≤40歲11例（40.74%），41～59歲10例（37.04%），≥60歲6例（22.22%）；病程2個月～60年，≤2年者15例（55.56%），＞2年者12例（44.44%）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合赫爾辛基醫(yī)學倫理要求。

1.2 方法 記錄患者皮損的發(fā)病部位及大小等形態(tài)特征、自覺癥狀、臨床初診診斷，手術切除的標本均采用4%甲醛固定，常規(guī)脫水、浸蠟、石蠟包埋及HE染色，由2名高年資皮膚病理診斷醫(yī)師共同閱片，診斷標準參照《皮膚病理學》[1]，對臨床及病理特征進行整理并統(tǒng)計分析。

2 結果

2.1 臨床特征 27例患者中，發(fā)病部位以四肢多見，共計18例（66.67%），其中足部11例（40.74%），上肢 3例（11.11%），下肢 2例（7.41%），手部 2例（7.41%），頭面部 5例（18.52%），軀干 4例（14.81%）。臨床表現多為圓形或類圓形結節(jié)、腫塊，表面呈紅色10例（37.04%），膚色8例（29.63%），褐色 5例（18.52%），黑色 4例（14.81%），以紅色結節(jié)表現為主。皮損最小直徑0.5 cm，最大直徑2.0 cm，其中直徑≤1 cm者16例（59.26%），＞1 cm者11例（40.74%）。均無癢、痛等自覺癥狀。

2.2 初診診斷 包括汗孔瘤2例（7.41%），化膿性肉芽腫 8例（29.63%），尋常疣 5例（18.52%），皮膚纖維瘤 3例（11.11%），表皮囊腫 3例（11.11%），脂溢性角化病2例（7.41%），色素痣2例（7.41%），獲得性指趾纖維角皮瘤1例（3.70%），軟纖維瘤1例（3.70%）；臨床與病理診斷符合率為7.41%，誤診率為92.59%，多誤診為化膿性肉芽腫和尋常疣。見表1。

表1 汗孔瘤患者的臨床診斷與臨床特征的分布 例（%）

2.3 病理特征 所有標本均表現典型的組織病理改變：腫瘤細胞自表皮向下增生，呈互相吻合的寬的小梁，可蔓延至真皮網狀層，瘤團與表皮及真皮分界清楚；瘤細胞為小的立方形的嗜堿性細胞，較棘細胞小，形態(tài)一致，胞核圓而深染，胞漿呈淡紅色，有細胞間橋，瘤團周邊細胞不呈柵欄狀排列，大部分瘤團內可見向導管分化，內襯嗜伊紅小皮；瘤團周圍常包繞血管豐富和（或）纖維化的間質。有4例（14.81%）瘤團中可見色素顆粒。

3 討論

汗孔瘤是起源于表皮內或真皮內汗腺導管的皮膚良性附屬器腫瘤，由Goldman等[2]1956年首次描述，約占汗腺腫瘤的10%。其發(fā)病機制尚不清楚，可能與外傷、輻射或疤痕有關[3]。有報道汗孔瘤可同時合并鮑恩病和多汗性外胚層發(fā)育不良[4]。發(fā)病無性別差異，本研究中女性多見，可能與樣本量較小有關；可發(fā)生于任何年齡，通常在成年期發(fā)病，本研究中最小發(fā)病年齡為23歲，無兒童患者。病程最短2個月，最長達60年，大多數病程<2年。皮損通常表現為無癥狀的單一的界限清楚的堅硬結節(jié)、丘疹或斑塊，呈膚色至紅色，表面可光滑，也可形成疣狀或潰瘍，少數可多發(fā)，可能與化療或者放療有關[5]。皮損可發(fā)生于汗腺分布的所有區(qū)域，因手掌、足底是汗腺分布密度較高的部位，故肢端是汗孔瘤好發(fā)部位，本研究中皮損發(fā)生在四肢的有18例（66.67%），其中在足部有11例（40.74%），是汗孔瘤的好發(fā)部位，與文獻報道一致。因汗孔瘤起源于汗腺導管，故僅在皮膚中發(fā)生，而不發(fā)生于其他器官。

組織病理上瘤團由基底細胞樣小立方形細胞組成，與周圍的角質形成細胞界限清楚，自表皮向真皮內呈寬帶狀增生，周邊細胞不呈柵欄狀排列，部分可發(fā)生透明變性，同時可向由單層細胞覆蓋的有嗜酸性護膜的管腔分化，PAS染色陽性；部分管腔上皮膜抗原（EMA）和癌胚抗原（CEA）表達陽性[6-7]。Abenoza等[8]根據汗孔瘤的組織學結構將其分為4種類型：單純性汗腺棘皮瘤；小汗腺汗孔瘤；真皮導管瘤；汗孔樣汗腺瘤，因各種類型均起源于末端汗管和汗腺導管上端，所以在同一皮損中有時可以發(fā)現兩個甚至更多亞型的組織相共存現象；約17%的汗孔瘤中可出現色素顆粒[9]，稱為色素性汗孔瘤，本研究中有4例（14.81%）瘤團中可見色素顆粒，色素顆粒產生的機制尚不清楚，目前有假設認為在腫瘤相關生長因子（包括內皮素-1、干細胞因子和神經生長因子）的影響下，小汗腺中的黑素細胞被持久激活，從而促進黑素細胞的增殖、存活、黏附和遷移；也可能周圍表皮或毛囊的黑素細胞遷移至腫瘤內，并活化增殖[10]。大多數汗孔瘤表現出外泌汗腺的特征，但也有個別向頂泌汗腺分化的汗孔瘤報道。有頂泌汗腺分化的汗孔瘤病例均發(fā)生在非肢端部分，考慮可能的原因是這些無毛區(qū)（手掌、足底）發(fā)育而來的汗孔瘤沒有頂泌汗腺分化，只是表現出單純的外泌汗腺特征，也可能是發(fā)生在毛發(fā)生長區(qū)域的汗孔瘤有頂泌汗腺分化的潛力[11]。

臨床及組織病理上常與脂溢性角化病、化膿性肉芽腫、尋常疣、色素痣、黑素瘤、基底細胞癌、鱗狀細胞癌、皮膚纖維瘤、透明細胞棘皮瘤等鑒別。鑒于汗孔瘤有多種不同表現，臨床上被誤診并不少見，本研究中臨床與病理診斷符合率僅為7.41%，誤診率高，最易誤診為化膿性肉芽腫（29.63%），其次是尋常疣（18.52%），考慮可能與汗孔瘤好發(fā)于足部、皮損呈膚色或紅色有關，故對于足部的膚色或紅色的斑塊或結節(jié)，要考慮到汗孔瘤的可能；同時本研究中4例色素性汗孔瘤均被誤診為脂溢性角化或色素痣，因脂溢性角化病不發(fā)生在手掌、足底，而色素痣一般發(fā)生在兒童期，故成人肢端的色素性腫物也要考慮到汗孔瘤的可能。雖然組織病理檢查是診斷汗孔瘤的金標準，但臨床上可借助皮膚鏡等非侵入性工具來鑒別汗孔瘤與皮膚惡性腫瘤，如黑色素瘤和基底細胞癌等。Ferrari等[12]總結了一系列非色素性汗孔瘤的皮膚鏡結構，其中主要的皮膚鏡線索是：血管周圍的白色至粉色暈圈，無結構的粉白色區(qū)域，腎小球樣、發(fā)夾狀和線性不規(guī)則血管結構。色素性汗孔瘤在皮膚鏡上也有相對特征的表現，包括：邊界清晰的結節(jié)，藍灰色卵圓形巢，邊緣光滑，分支較少的樹枝狀血管[13]。

極少數情況下，汗孔瘤可發(fā)展成汗孔癌[14]，主要累及老年人，免疫抑制、化學藥品的暴露以及長期的日曬被認為是汗孔癌誘發(fā)因素[15]。汗孔癌侵襲性生長，易于局部復發(fā)，并可遠處轉移，如出現較多的異型核有絲分裂、淋巴血管浸潤和腫瘤較厚，則提示預后不良[16]。如果汗孔瘤發(fā)生自發(fā)性復發(fā)性潰瘍、出血、突然增大或疼痛，要考慮惡變的可能[17]。汗孔瘤的標準治療是手術切除，因汗孔瘤存在惡變可能，對于病程長的患者，即使是良性病變，也應高度重視，建議對所有患者進行適當的隨訪。

綜上所述，汗孔瘤臨床表現多樣，容易誤診；對于足部皮色或紅色的斑塊或結節(jié)，尤其發(fā)生在成人者，要考慮到汗孔瘤的可能；臨床上皮膚鏡可提供有價值的診斷線索，必要時可行組織病理檢查進一步證實，減少誤診。因汗孔瘤存在惡變可能，故臨床醫(yī)師應提高對本病的認知，爭取早發(fā)現、早治療。