張琪 ，李改葉 ，劉保國(guó) ，呂超

（1.河北工程大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 邯鄲 056000；2.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056000）

銀屑?。≒soriasis）是一種常見(jiàn)的慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，是多基因遺傳及環(huán)境背景下由T細(xì)胞介導(dǎo)的疾病。有易復(fù)發(fā)、難治愈的特點(diǎn)。在兒童期發(fā)病高達(dá)2.1%，兒童銀屑病多表現(xiàn)為點(diǎn)滴狀銀屑病，可發(fā)展為累及關(guān)節(jié)等多器官的系統(tǒng)性疾病，同時(shí)影響心理健康。我院采用八寶五膽藥墨聯(lián)合卡泊三醇軟膏及地奈德乳膏治療兒童點(diǎn)滴狀銀屑病取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 選取2019年1月—2019年12月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科門(mén)診經(jīng)臨床或病理確診的銀屑病兒童患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合點(diǎn)滴狀銀屑病診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]及中醫(yī)癥候診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]）；②年齡<12歲；③首次就診，未接受治療者；④簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往對(duì)中草藥過(guò)敏者；②其他類型銀屑病及伴有其他系統(tǒng)疾??；③其他類型的皮膚疾??；④依從性差，無(wú)法隨訪的患者。

最終共納入44例患者，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n＝21）及對(duì)照組（n＝23）。其中試驗(yàn)組男 10例，女 11例；年齡（5～12）歲，平均（8.9±2.1）歲；銀屑病皮損面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（PASI）評(píng)分7.8～20.9分，平均（13.78±3.72）分。對(duì)照組男9例，女14例；年齡4～12歲，平均（8.3±2.2）歲；PASI評(píng)分 3.7～20.7 分，平均（12.25±3.37）分。治療前2組性別、年齡及PASI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.1.2 設(shè)備 廣東創(chuàng)弘醫(yī)療科技有限公司CHDSIS-2000皮膚鏡。采用50倍、200倍偏振光鏡頭。

1.2 方法

1.2.1 藥物 ①卡泊三醇軟膏，商品名：澳夫清，由香港奧美制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 g/支，生產(chǎn)批號(hào)：HC20070015。②地奈德乳膏（0.05%），商品名：力言卓，由中國(guó)重慶華邦制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：15 g/支，生產(chǎn)批號(hào)：H20060725。③八寶五膽藥墨，由安徽墨藥制藥股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格1.5 g/錠，生產(chǎn)批號(hào)：Z34020249。④消銀顆粒，由陜西康惠制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格3.5 g/袋，12袋/盒，生產(chǎn)批號(hào)：Z20000019。

1.2.2 治療方法 2組均外用卡泊三醇及地奈德乳膏，每晚1次；觀察組八寶五膽藥墨，1/4錠，嚼碎后口服，2次/d；對(duì)照組消銀顆粒，1袋/次沖服，2次/d。

1.2.3 檢查方法 ①臨床分別于治療前后1、2及4周照相記錄患者不同部位皮損情況，包括面積、鱗屑、浸潤(rùn)、紅斑，并進(jìn)行PASI積分。②皮膚鏡下分別于治療0、1、2及4周拍照并記錄固定皮損處血管球直徑及改良PASI（mPASI）評(píng)分[4]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①臨床指標(biāo)2組治療0、1、2及4周全身皮損的PASI。②皮膚鏡下指標(biāo)2組治療前后固定皮損mPASI評(píng)分；測(cè)量同一皮損皮膚鏡下中央?yún)^(qū)域的3個(gè)血管，以血管直徑平均值作為皮損處血管直徑[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均運(yùn)用SPPSS 23.0做統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，以%表示；計(jì)量資料以±s表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后PASI評(píng)分比較組內(nèi)比較顯示，治療1、2及4周后，2組PASI評(píng)分均較治療前降低（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間比較顯示，治療1周后，試驗(yàn)組PASI評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療2及4周后，試驗(yàn)組PASI評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.01），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。試驗(yàn)組的PASI評(píng)分下降的速度快于對(duì)照組，見(jiàn)圖1、2。

表1 2組治療前后PASI評(píng)分比較 （分，±s）

表1 2組治療前后PASI評(píng)分比較 （分，±s）

注：與治療前相比，*P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與同一對(duì)照組相比，#P＜0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，△P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別 0周 1周 2周 4周試驗(yàn)組 13.78±3.72 7.57±2.28*△ 4.61±1.56*# 2.69±1.01*#對(duì)照組 12.25±3.37 9.24±2.48* 6.62±1.73* 4.53±1.49*

圖1 2組治療前后PASI評(píng)分柱狀圖

圖2 2組治療前后PASI評(píng)分折線圖

2.2 2組治療前后皮膚鏡下血管直徑比較 銀屑病皮損在4周有效治療時(shí)間內(nèi)，2組鏡下血管直徑較治療前縮小，見(jiàn)表2，而且觀察組血管直徑減少的速度快于對(duì)照組，見(jiàn)圖3。

表2 2組治療前后鏡下血管球直徑比較 （μm，±s）

表2 2組治療前后鏡下血管球直徑比較 （μm，±s）

組別 0周 1周 2周 4周試驗(yàn)組 6 5.9 2±4.8 5 5 5.5 9±3.3 2 4 5.3 5±5.1 0 2 9.2 0±5.4 2對(duì)照組 6 1.1 8±4.7 5 5 8.0 7±3.5 6 5 1.5 6±5.7 0 4 4.5 0±5.4 2

圖3 2組治療前后鏡下血管球直徑變化折線圖

2.3 治療組皮膚鏡下mPASI評(píng)分與血管球直徑變化 兒童點(diǎn)滴狀銀屑病皮損在治療期間皮膚鏡下mPASI評(píng)分逐漸下降，血管球直徑逐步縮小，見(jiàn)表3；隨著治療時(shí)間的變化，皮膚鏡下mPASI評(píng)分與血管直徑的變化一致，見(jiàn)圖4。

表3 觀察組mPASI評(píng)分及血管直徑平均值 （±s）

表3 觀察組mPASI評(píng)分及血管直徑平均值 （±s）

時(shí)間（周） 血管直徑（μm） mPASI評(píng)0 65.92±4.85 5.02±0.43 1 55.59±3.32 3.35±0.33 2 45.35±5.10 2.52±0.64 4 2.92±5.42 1.70±0.42分

圖4 觀察組治療期間相同皮損處的mPASI評(píng)分及血管直徑變化趨勢(shì)

3 討論

銀屑病由環(huán)境因素、細(xì)胞遺傳及免疫異常相互作用。該病是一種全球性疾病，影響著全世界約2%～3%的人口[6]，其中兒童期發(fā)病達(dá)2.1%[7]。22項(xiàng)研究表明，兒童銀屑病發(fā)病平均年齡為2.1個(gè)月～10.6歲[8]，而兒童多為點(diǎn)滴狀銀屑病，可高達(dá)91.9%[9]，多表現(xiàn)為呈點(diǎn)滴狀分布粟粒至綠豆大小的紅丘疹，表面附有鱗屑，偶伴有瘙癢，伴有鏈球菌感染相關(guān)的咽炎或扁桃體腫大。兒童點(diǎn)滴狀銀屑病治療多樣，中醫(yī)運(yùn)用辨證論治治療銀屑病，認(rèn)為血熱是發(fā)病的重要原因，紅斑是血中有熱的表現(xiàn)，白屑是熱盛血燥。中醫(yī)認(rèn)為風(fēng)熱痰學(xué)說(shuō)是細(xì)菌感染所致咽炎等病因的主流[10]。八寶五膽藥墨以水牛角為君藥，羚羊角、珍珠等為臣藥，冰片、藕節(jié)等佐藥，桐油煙-墨為使藥，有涼血活血、消炎止痛的功效；其中，羚羊角、珍珠、牛黃、熊膽等臣藥可清分痰熱痰。西醫(yī)則通過(guò)病因及致病機(jī)制治療銀屑病，目前認(rèn)為白細(xì)胞介素（IL）-17及IL-23/Th17軸可能是致病機(jī)制中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]，而卡泊三醇乳膏及地奈德乳膏均有免疫調(diào)劑的作用，前者可誘導(dǎo)表皮細(xì)胞分化，抑制角質(zhì)形成細(xì)胞增生，后者還可抑制細(xì)胞因子，發(fā)揮抗炎作用，為一線用藥，聯(lián)用可提高療效及減少不良反應(yīng)[12]。中西醫(yī)結(jié)合治療銀屑病的有效率達(dá)70%[13]，本研究采用八寶五膽藥墨口服聯(lián)合卡泊三醇乳膏及地奈德乳膏治療兒童點(diǎn)滴狀銀屑病，通過(guò)觀察皮損的PASI評(píng)分、鏡下mPASI評(píng)分和血管直徑[14]評(píng)估療效。

本試驗(yàn)結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組與對(duì)照組的銀屑病皮損恢復(fù)較治療前有明顯改善，但試驗(yàn)組的效果優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），而且試驗(yàn)組皮損恢復(fù)的起效時(shí)間早于對(duì)照組。在治療期間，皮損血管直徑與mPASI評(píng)分的變化趨勢(shì)一致，同劉曉潔等[15]的研究結(jié)果一致，提示皮膚鏡下皮損的血管改變可用于評(píng)價(jià)皮損恢復(fù)情況和治療藥物療效的客觀指標(biāo)。