陳文慧 ，霍愛鑫 ，劉樂 ，干娜

（1.陜西省皮膚性病防治所，陜西 西安 710003；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 延安 716000）

玫瑰糠疹是臨床常見的皮膚病之一，好發(fā)于10～35歲的青中年人群，<10歲的患者大約占8%～12%，6～11歲是兒童玫瑰糠疹的發(fā)病高峰期[1]。目前，關(guān)于兒童玫瑰糠疹的治療報(bào)道較少。我科于2015年7月—2019年7月采用中藥藥浴聯(lián)合窄譜中波紫外線（NB-UVB）治療兒童玫瑰糠疹28例，觀察其臨床療效及對(duì)血清中干擾素（IFN）-γ、白細(xì)胞介素（IL）-17水平的影響，為兒童玫瑰糠疹的發(fā)病機(jī)制及治療提供一定的理論支持。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所有患者均來自本所皮膚科門診。入選標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》中玫瑰糠疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，臨床表現(xiàn)為軀干和四肢近端為主的散在圓形或橢圓形玫瑰色斑疹，外周邊緣有細(xì)薄鱗屑，皮疹長(zhǎng)軸與皮紋走向一致，均屬普通型；中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)皮膚科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》玫瑰糠疹中風(fēng)盛血熱證者，初起發(fā)病迅速，皮疹色澤鮮紅，泛發(fā)全身，瘙癢劇烈，伴口苦咽干，頭痛，舌紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡6～12歲，性別不限；②病程2～10 d；③就診前1個(gè)月內(nèi)未服用過任何藥物；④梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陰性；⑤真菌鏡檢陰性；⑥患者及家屬知情同意并愿意接受治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心、肝、腎等疾病者；②伴有紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫性疾病者；③對(duì)所用中藥或者紫外線過敏者。

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)共選擇58例患兒，最后有56例完成觀察，將選入的患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組28例，男13例，女15例，年齡6～12歲，平均（8.76±2.15）歲，病程 3～10 d，平均（6.29±2.12）d。對(duì)照組28例，男12例，女16例，年齡7～12歲，平均（8.67±2.41）歲，病程 2～10 d，平均（5.84±2.78）d。2組間性別、年齡和病程比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 治療方法 2組患者均照射NB-UVB（上海希格瑪高技術(shù)有限公司），波長(zhǎng)為311 nm，初始劑量為0.1 J/cm2，治療后如無紅斑、瘙癢等不適出現(xiàn)，每次遞增10%～20%的劑量，隔日1次，所有患者照射時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行防護(hù)措施，同時(shí)外用自制維生素E乳，2次/d，療程均為2周。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上還予中藥藥浴，藥浴方為：當(dāng)歸、白鮮皮、金銀花、苦參、地膚子、紫草、生地、赤芍、生槐花和甘草各30 g，上方各藥紗布包裹后先浸泡30 min，然后用小火煎煮30 min，取中藥藥液5 000 mL，倒入木制浴盆中，加10倍的溫水，水溫38～40℃，要求患者全身浸浴20 min，然后照射NB-UVB。治療2周后對(duì)2組患者進(jìn)行隨訪。

1.3 血清IFN-γ、IL-17測(cè)定 于治療前、治療2周后分別抽取2組患者清晨空腹靜脈血5 mL，室溫放置 2 h，2 000 r/min，離心 10 min，離心半徑為 5 cm。收集上層血清，-20℃保存待測(cè)，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（ELISA）法檢測(cè)血清中IFN-γ、IL-17的濃度，試驗(yàn)步驟嚴(yán)格按試劑說明書執(zhí)行。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 由同1位醫(yī)生對(duì)治療前、治療2周后患者病情進(jìn)行評(píng)估。病情嚴(yán)重程度評(píng)估采用玫瑰糠疹嚴(yán)重度分級(jí)（PRSS）[3]：對(duì)頭部、軀干和四肢的皮損數(shù)量（N）以及紅斑（E）、浸潤(rùn)（I）、鱗屑（S）情況的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分（T表示頭部和軀干，L表示四肢）。PRSS積分為各個(gè)皮損類型的積分和乘以皮損數(shù)量，即 PRSS=NT（ET+IT+ST）+NL（EL+IL+SL），PRSS積分越高說明玫瑰糠疹病情越嚴(yán)重，見表1。

表1 玫瑰糠疹PRSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

觀察每組患者治療前后的平均積分，根據(jù)每例患者PRSS總積分，按照以下公式計(jì)算積分下降指數(shù)，積分下降指數(shù)（SSRI）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。SSRI≥90%為治愈；60%≤SSRI<90%為顯效；20%≤SSRI<60%為好轉(zhuǎn)；SSRI<20%為無效，有效率=治愈率+顯效率。疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（DLQI）量表，由于受試者均為兒童，量表中關(guān)于本病對(duì)性生活的影響，改為對(duì)飲食或者睡眠的影響，分值是0～30分，分值越高，生活質(zhì)量越差。

1.5 安全性評(píng)價(jià) 治療前及治療后，2組患者均進(jìn)行血尿常規(guī)、肝腎功能檢查，治療過程中記錄相關(guān)性不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者PRSS積分比較 治療前，對(duì)照組和治療組PRSS積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.89，P>0.05）；治療2周后對(duì)照組和治療組的PRSS積分均較治療前下降，但治療組下降更顯著，2組治療后積分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.69，P<0.05），見表2。

表2 2組患者治療前后PRSS積分的比較 （分，±s）

表2 2組患者治療前后PRSS積分的比較 （分，±s）

組別 n 治療前 治療2周后對(duì)照組 28 90.56±8.39 27.29±4.18治療組 28 88.43±9.52 16.73±3.96 t 0.89 9.69 P>0.05 <0.05

2.2 2組患者治療前、后DLQI評(píng)分比較 治療前，2組DLQI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.39，P>0.05）；治療2周后，2組患者的DLQI評(píng)分均較前下降，但治療組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.92，P<0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后DLQI評(píng)分比較 （分，±s）

表3 2組患者治療前后DLQI評(píng)分比較 （分，±s）

組別 n 治療前 治療2周后對(duì)照組 28 17.26±1.37 7.59±1.45治療組 28 16.74±1.42 4.21±1.39 t 1.39 8.92 P>0.05 <0.05

2.3 2組患者臨床療效比較 治療2周后，治療組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.91，P<0.05），見表4。

表4 2組患者的療效比較 例（%）

2.4 治療前后2組患者血清IFN-γ、IL-17水平的比較 治療前，2組患者血清中IFN-γ、IL-17濃度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.74，P>0.05；t=1.62，P>0.05）；治療2周后，2組患者血清中IFN-γ、IL-17濃度均顯著下降，治療組與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.87，P<0.05；t=6.68，P<0.05），見表5。

表5 2組患者血清中IFN-γ、IL-17水平比較 （pg/mL，±s）

表5 2組患者血清中IFN-γ、IL-17水平比較 （pg/mL，±s）

組別 n IL-17治療前 治療后images/BZ_26_1498_1745_1854_1859.png對(duì)照組 28 75.47±3.86 31.05±3.37 52.34±2.83 26.53±2.41治療組 28 77.35±4.21 24.36±2.94 51.19±2.48 21.72±2.96 t 1.74 7.87 1.62 6.68 P >0.05 <0.05 >0.05 <0.05

2.5 不良反應(yīng) 治療組和對(duì)照組患者治療期間分別有3例及2例出現(xiàn)紅斑、瘙癢、灼痛感，調(diào)整光療劑量后均緩解，治療后復(fù)查血尿常規(guī)及肝腎功能未見明顯異常。

3 討論

玫瑰糠疹是一種急性、自限性、丘疹鱗屑性皮膚病，其病因和發(fā)病機(jī)制尚不完全明確。兒童玫瑰糠疹的發(fā)病原因與成人相似，有病毒感染、自身免疫、藥物、心理狀態(tài)等學(xué)說。國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究表明玫瑰糠疹的發(fā)病與人類皰疹病毒（HHV）-6、7型的內(nèi)源性再激活有關(guān)[4]，而且在兒童患者中HHV-6和HHV-7病毒血漿平均水平比成人更高[5]。Neoh等[6]通過免疫組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)玫瑰糠疹患者皮損中T淋巴細(xì)胞和朗格漢斯細(xì)胞的浸潤(rùn)明顯增多，提示筆者細(xì)胞免疫在疾病的發(fā)展過程中可能起著重要的作用。國(guó)內(nèi)陳慧君等[7]研究顯示玫瑰糠疹患者急性期血清中IL-4降低，而IFN-γ、IL-12升高；張曉光等[8]也發(fā)現(xiàn)玫瑰糠疹患者體內(nèi)存在Th1/Th2平衡失調(diào)，上調(diào)Th1細(xì)胞亞群的細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)。近期有學(xué)者在玫瑰糠疹患者外周血中檢測(cè)出高水平的IL-17和IL-22，推測(cè)Th17細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫可能與玫瑰糠疹的發(fā)病、病程發(fā)展等有關(guān)系[9]。玫瑰糠疹病程雖有自限性，但兒童及成人中皮疹持久不愈、復(fù)發(fā)的患者屢有報(bào)道[10-11]，而且部分瘙癢明顯，給患者及家人的身心均造成不良的影響，所以臨床上可以積極治療，減輕癥狀，縮短病程，改善患者生活質(zhì)量。兒童玫瑰糠疹的治療與成人類似，但是簡(jiǎn)單方便、療效好、不良反應(yīng)小的治療方法更容易被患兒及家長(zhǎng)接受。

中藥藥浴可以通過軟化角質(zhì)層，促進(jìn)藥物的透皮吸收，還可以升高皮膚溫度，促進(jìn)毛細(xì)血管擴(kuò)張及血液循環(huán)。因藥物不經(jīng)胃腸破壞，直接作用于皮膚，故療效快，舒適性好，不會(huì)增加肝臟負(fù)擔(dān)。中醫(yī)稱玫瑰糠疹為“風(fēng)熱瘡”，風(fēng)盛血熱證者主要是由于血熱內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)熱外襲，風(fēng)邪血熱凝滯，閉塞腠理，致營(yíng)血失和，熱邪化燥傷津，肌膚失養(yǎng)引起[12]。本研究所用中藥方中白鮮皮、苦參、地膚子有清熱燥濕、祛風(fēng)止癢之功效，金銀花和紫草有清熱解毒作用，生地、赤芍、生槐花可以清熱涼血、養(yǎng)陰生津，各藥擅其能，而共成一方，達(dá)到清熱，解毒，疏風(fēng)，涼血，活血，止癢之功效。

NB-UVB能誘導(dǎo)T淋巴細(xì)胞的凋亡，減輕皮膚炎性反應(yīng)，并且可以抑制朗格漢斯細(xì)胞的抗原遞呈功能，也可以抑制Th1細(xì)胞、Th17細(xì)胞的免疫反應(yīng)，使外周血中TNF-α、IL-17、IFN-γ等細(xì)胞因子的水平降低，改善體內(nèi)存在的Th1/Th2平衡失調(diào)[13-14]。NB-UVB治療玫瑰糠疹在臨床上應(yīng)用廣泛，取得了比較肯定的臨床效果。

本研究用中藥藥浴聯(lián)合NB-UVB治療兒童玫瑰糠疹，結(jié)果表明，治療2周后，治療組患者PRSS積分、DLQI評(píng)分均較對(duì)照組下降明顯，有效率較對(duì)照組顯著提高。2種方法聯(lián)合治療玫瑰糠疹，不僅提高了療效、改善了生活質(zhì)量、縮短了病程，而且無明顯不良反應(yīng)。通過檢測(cè)治療組和對(duì)照組患兒血清中IFN-γ、IL-17的水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2組患者治療后IFN-γ、IL-17的水平均較治療前下降，并且治療組下降更明顯，這也進(jìn)一步說明，除了Th1/Th2細(xì)胞亞群失衡外，Th17細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞免疫可能也參與了兒童玫瑰糠疹的發(fā)病過程。