荊攀攀 張 捷 馬 琳

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)收治的患者多病情危急，處于高度代謝的狀態(tài)，加之老年人基礎(chǔ)狀態(tài)差，營養(yǎng)消耗嚴(yán)重[1]。及時有效的營養(yǎng)支持可提供營養(yǎng)及維持氮平衡，維持細(xì)胞的新陳代謝，是ICU老年患者重要的治療措施，對改善患者的預(yù)后十分重要[2]。余帥等[3]研究顯示，與靜脈滴注營養(yǎng)液腸外營養(yǎng)比較，經(jīng)鼻腸管+胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)患者在術(shù)后7d血丙氨酸轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)移酶、間接膽紅素、直接膽紅素、總膽紅素、總蛋白、白蛋白等肝功能指標(biāo)，以及尿素氮、血肌酐等腎功能指標(biāo)明顯降低，且術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間、第一次排氣時間及排便時間等明顯縮短，提示腸內(nèi)營養(yǎng)能促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，對肝、腎功能影響較小，有利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。目前，臨床上采用的腸內(nèi)營養(yǎng)可分為間斷腸內(nèi)營養(yǎng)和持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)兩種方式，兩種腸內(nèi)營養(yǎng)方法各有優(yōu)缺點(diǎn)[4]。本研究對152例ICU重癥老年患者分別采用間斷腸內(nèi)營養(yǎng)和持續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)，并對兩組患者的營養(yǎng)、免疫、炎性指標(biāo)以及并發(fā)癥進(jìn)行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年3月-2020年3月我院ICU住院治療的重癥老年患者152例，年齡>60歲，均進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，既往無胃腸動力不足疾病史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各76例。觀察組男性46例，女性30例；年齡60～89歲，平均(70.36±6.59)歲；體質(zhì)量(55.36±3.18)kg。對照組男性44例，女性32例；年齡60～91歲，平均(71.19±7.26)歲；體質(zhì)量(55.96±3.64)kg。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均給予相應(yīng)對癥支持，在生命體征平穩(wěn)后及時行鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液溫度控制在37℃左右。對照組采用腸內(nèi)營養(yǎng)液間斷輸注，使用一次性硅膠胃管經(jīng)鼻建立腸內(nèi)營養(yǎng)通道，胃管連接 50 ml 注射器，鼻飼劑量150 ～200 ml/次，濃度從稀到稠，緩慢推注，6～8 次/d，鼻飼后溫開水沖洗鼻胃管并妥善放置。觀察組采用腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)輸注，鼻胃管連接營養(yǎng)泵和加溫器，初期給予溫開水 500 ml，以 30 ml/h持續(xù)泵入營養(yǎng)液，耐受良好者逐漸增加至50～100ml/h泵入，日劑量24h內(nèi)泵完。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)營養(yǎng)指標(biāo)：測定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)和血紅蛋白(Hb)；(2)免疫指標(biāo)：CD3+、CD4+和CD4+/CD8+；(3)腸黏膜屏障功能指標(biāo)：檢測血清D-乳酸(D-LAC)、二胺氧化酶(DAO)；(4)炎性指標(biāo)：IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α；(5)并發(fā)癥：包括腹瀉、胃潴留、胃食管返流、誤吸、便秘,統(tǒng)計發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組支持前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較，表1

表1 兩組支持前后營養(yǎng)指標(biāo)的比較

2.2 兩組支持前后免疫指標(biāo)的比較,表2

表2 兩組支持前后免疫指標(biāo)的比較

2.3 兩組支持前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)的比較,表3

表3 兩組支持前后腸黏膜屏障功能指標(biāo)的比較

2.4 兩組支持前后炎性指標(biāo)的比較,表4

表4 兩組支持前后炎性指標(biāo)的比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較,表5

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 n(%)

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)對ICU重癥老年患者的臨床作用

腸內(nèi)營養(yǎng)具有補(bǔ)養(yǎng)方便,可經(jīng)胃腸直接吸收,營養(yǎng)利用率高,同時還可維護(hù)正常的生理結(jié)構(gòu),保護(hù)腸黏膜屏障功能等優(yōu)勢,近年來得到廣泛應(yīng)用,已成為臨床給予營養(yǎng)支持的首選方式[5-6]。ICU重癥老年患者病情較為復(fù)雜,常伴有感染等應(yīng)激狀態(tài),而強(qiáng)烈的應(yīng)激刺激又使代謝紊亂,呈現(xiàn)高分解代謝狀態(tài),引起患者的能量極大消耗,患者營養(yǎng)狀況下降,導(dǎo)致營養(yǎng)不良,從而進(jìn)一步加重病情,因此對營養(yǎng)不良進(jìn)行積極治療是ICU危重癥老年患者治療中的一項(xiàng)重要措施[7]。楊奕等[8]分析ICU 老年患者的預(yù)后與胃腸營養(yǎng)支持的相關(guān)性,發(fā)現(xiàn)觀察組原發(fā)病好轉(zhuǎn)率77.50%,同時Hb、PA攝入量得到明顯改善,提示胃腸營養(yǎng)支持可以有效改善ICU老年重癥患者預(yù)后。

3.2 ICU重癥老年患者腸內(nèi)營養(yǎng)方式的選擇

目前,腸內(nèi)營養(yǎng)在危急重癥患者中治療的優(yōu)勢已得到臨床認(rèn)可,但何種方式更加合理有效尚需進(jìn)一步研究。本研究對腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)輸注與腸內(nèi)營養(yǎng)液間斷輸注方式進(jìn)行比較,結(jié)果顯示，ALB、PA、TRF、Hb營養(yǎng)指標(biāo),CD3+、CD4+和CD4+/CD8+免疫指標(biāo),D-LAC、DAO腸黏膜屏障功能指標(biāo),IL-1β、IL-6、IL-8和TNF-α炎性指標(biāo)均有顯著的改善,且并發(fā)癥發(fā)生率低。與程曉霞[9]，張愛民等[10]研究結(jié)果相一致,均提示ICU 患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持行持續(xù)輸注對改善患者生理功能、提高免疫力具有積極意義。胃腸道消化、吸收營養(yǎng)物質(zhì)是機(jī)體能量的主要來源,對危重疾病的發(fā)展轉(zhuǎn)歸具有重要影響,良好的營養(yǎng)狀況有利于提高機(jī)體免疫力,降低炎性反應(yīng)。腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)輸注并發(fā)癥顯著少于間斷輸注,可能與間斷輸注采用注射器進(jìn)行手工推注有關(guān),手工推注輸注速度較難掌握,控制不好易發(fā)生惡心、嘔吐、返流等并發(fā)癥。而營養(yǎng)泵為自動化操作,可提供勻速、勻量的營養(yǎng)液,從而減少胃腸道應(yīng)激反應(yīng),降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[11]。同時,注射器推注為間斷反復(fù)操作,也加大了患者的感染風(fēng)險[12]。

綜上所述,較腸內(nèi)營養(yǎng)液間斷輸注,腸內(nèi)營養(yǎng)液持續(xù)輸注對ICU老年重癥患者更有利于營養(yǎng)吸收,提高免疫力,保護(hù)腸黏膜,降低炎性反應(yīng),減少并發(fā)癥的發(fā)生。